肱骨髁間骨折的診斷與治療.ppt

1、成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的診斷和治療，成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的估計發(fā)病率為5.7/100，000/年。這種損傷呈雙峰分布，第一個高峰出現(xiàn)在12-19歲的年輕男性患者，是由高能損傷引起的；處于第二高峰的老年骨質(zhì)疏松癥婦女大多是由跌打損傷引起的。最近，在健康登記系統(tǒng)的一份研究報告中，從1970年到1998年，60歲及以上女性肱骨遠(yuǎn)端骨折的年發(fā)病率從12/100，000顯著增加到34/100，000。本病例中，肱骨遠(yuǎn)端急性低能量骨折明顯增多，超過同期，從42例增加到224例。這一顯著增加趨勢不包括1998年至2007年的數(shù)據(jù)，在此期間，肱骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生率和患者人數(shù)相對穩(wěn)定。這些數(shù)據(jù)表明，盡管肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中

2、很少見，但患者的發(fā)病率和數(shù)量正在增加，尤其是患有潛在骨質(zhì)疏松癥的老年婦女。這表明，除了骨質(zhì)疏松癥本身的治療外，骨質(zhì)疏松性骨折的固定策略和關(guān)節(jié)置換技術(shù)在今后此類損傷的治療中也發(fā)揮著重要作用。骨折分類，肱骨遠(yuǎn)端骨折包括肱骨髁上骨折和肱骨髁間骨折。最常用的分類方法是在線旅行社/在線旅行社分類系統(tǒng)(圖1)。在該分類系統(tǒng)中，A型為關(guān)節(jié)外骨折，B型為關(guān)節(jié)內(nèi)部分骨折，C型為伴有干骺端分離的關(guān)節(jié)內(nèi)完全骨折。這三種類型可進(jìn)一步分為三個亞型，其中1、2和3代表斷裂破碎的程度，可根據(jù)斷裂的具體位置進(jìn)一步細(xì)分。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料，三種類型的分布為甲、乙、丙，分別占38.7%、24.1%和37.2%。臨床和放射學(xué)評估

3、，肱骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床評估應(yīng)包括同側(cè)肩關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的詳細(xì)體檢、開放性傷口的皮膚檢查和特定的神經(jīng)血管檢查。在肱骨遠(yuǎn)端開放性骨折的患者中，由于肱骨干的骨折端穿過肱三頭肌和后側(cè)的皮膚，傷口通常出現(xiàn)在后側(cè)靠近肘關(guān)節(jié)處。據(jù)報道，肱骨遠(yuǎn)端C型骨折患者術(shù)前尺神經(jīng)癥狀的發(fā)生率為24.8%。臨床評估后，應(yīng)進(jìn)行肱骨遠(yuǎn)端的x光檢查。對于關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，CT三維重建有助于骨折分類和術(shù)前計劃。Doornberg等人比較了3D計算機斷層掃描重建和2D計算機斷層掃描加x光片在肱骨遠(yuǎn)端骨折分類和治療測量中的作用(循證醫(yī)學(xué)水平，三級)。作者報道，將計算機斷層三維重建技術(shù)應(yīng)用于骨折分類可以提高觀察者之間和觀察者內(nèi)部的可靠性，

4、也可以提高觀察者在治療決策中的可靠性。此外，多項研究報道了CT應(yīng)用在肱骨遠(yuǎn)端冠狀面剪切骨折(B3)原始評估中的意義，循證醫(yī)學(xué)水平為IV級病例系列。臨床表現(xiàn)和分類，第一，局部腫脹和疼痛的癥狀和體征。肱骨髁因髁間移位和分離而變寬，尺骨移位至近端縮短了前臂?？赡苡泄穷^摩擦聲，肘部后面的三角形關(guān)系也改變了。當(dāng)肘部明顯移位時，它在各個方向都不穩(wěn)定。骨折分型骨折分型能有效指導(dǎo)臨床治療和判斷預(yù)后，必須牢牢把握。非手術(shù)治療，目前肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)固定結(jié)果表明，大多數(shù)病例適合手術(shù)治療。非手術(shù)保守治療僅適用于無移位骨折、不耐受麻醉和進(jìn)行性阿爾茨海默病的患者。循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明，普遍認(rèn)為手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端骨折在許多臨床

5、效果上優(yōu)于非手術(shù)治療。兩項基于75歲及以上年齡組的循證醫(yī)學(xué)三級研究比較了手術(shù)和非手術(shù)治療的功能效果(n=70) 10，11。這兩項研究的收斂性分析表明，患者對非手術(shù)治療的不滿意率(RR相關(guān)風(fēng)險=2.8，95%置信區(qū)間=1。在另一項回顧性研究中，Robinson等人1比較了273例手術(shù)患者和47例非手術(shù)患者的臨床效果(循證醫(yī)學(xué)水平，三級)。結(jié)果顯示，非手術(shù)患者的骨不連發(fā)生率約為手術(shù)患者的6倍(相對危險度為5.8，95%可信區(qū)間為2.3 -14.7)，延遲愈合率約為手術(shù)患者的4倍(相對危險度為4.4，95%可信區(qū)間為1.6-12.0)。最近，一些四級研究表明，現(xiàn)代肱骨骨折固定技術(shù)的滿意率很高(47

6、%- 93%)，并發(fā)癥的發(fā)生率(19%- 53%)也是可以接受的。一般來說，手術(shù)治療肱骨遠(yuǎn)端移位骨折能耐受麻醉的推薦為乙級.麻醉風(fēng)險高的患者適合早期活動的保守治療。一般措施包括屈肘和制動60度，持續(xù)3周，然后逐漸增加活動訓(xùn)練的范圍。肱骨遠(yuǎn)端骨折可以通過多種方法進(jìn)行手術(shù)治療。除了冠狀剪切骨折的不同固定方法(將在本文的后半部分討論)之外，所有其他手術(shù)方法都是在后側(cè)切開皮膚，并在肱三頭肌周圍實施不同的手術(shù)策略。具體的手術(shù)入路包括肱二頭肌外側(cè)入路(Alonso-Llames入路)、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路(Bryan-Morrey入路)、肱三頭肌翻轉(zhuǎn)肘皮瓣入路(TRAP入路)、肱三頭肌劈開入路和尺骨鷹嘴截骨入

7、路。目前，肱骨遠(yuǎn)端骨折的最佳治療方法仍有爭議。無論何種手術(shù)，術(shù)中尺神經(jīng)都應(yīng)分離、移動和保護(hù)。尺神經(jīng)位于肘關(guān)節(jié)近端內(nèi)側(cè)肌間隔，可用彭羅斯引流管保護(hù)。尺神經(jīng)應(yīng)該通過釋放肘管、尺側(cè)腕屈肌的近端筋膜和神經(jīng)關(guān)節(jié)分支而釋放到尺側(cè)腕屈肌的第一運動分支的水平。關(guān)于尺神經(jīng)的自由運動，各方觀點趨于一致，爭論的焦點主要是尺神經(jīng)的最終治療，這將在后面進(jìn)一步討論。臨床上，一般根據(jù)骨折的移位程度，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位程度來預(yù)測預(yù)后。影響功能恢復(fù)的最重要因素是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的移位和擠壓程度。如果關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是畸形愈合或骨不連，臨床效果很差。髁上骨折也是一個問題。一旦骨折愈合，一定程度的位移或角度變形是可以接受的。不同年齡的患者

8、對功能恢復(fù)有不同的要求。根據(jù)情況選擇最合適的治療方法。你掌握了各種治療方法的適應(yīng)癥嗎？肱二頭肌入路可以通過打開肱三頭肌兩側(cè)的窗口來避免肘部伸肌裝置的損傷，這更有利于暴露關(guān)節(jié)外骨折(圖5)。雖然這種方法可以充分暴露關(guān)節(jié)外骨折和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折類型C1和C2一般來說，其主要缺陷是其有限的暴露關(guān)節(jié)面。此外，為了獲得更好的關(guān)節(jié)顯露，這種方法可以轉(zhuǎn)化為尺骨鷹嘴截骨術(shù)，也可以很容易地轉(zhuǎn)化為全肘關(guān)節(jié)置換。對于A型、C1型、C2型骨折，應(yīng)用的功能效果是令人滿意的(醫(yī)學(xué)查詢等級，四級)。雖然作者沒有看到這種方法和其他方法治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的對比研究。類似地，一些病例研究報告了肱三頭肌翻轉(zhuǎn)入路和TRAP入路(醫(yī)學(xué)等級，四

9、級)，但是在文獻(xiàn)中沒有關(guān)于肱骨遠(yuǎn)端入路選擇的比較研究的證據(jù)。肱三頭肌劈開入路可通過切斷肱三頭肌筋膜中間并翻轉(zhuǎn)肱三頭肌尺骨鷹嘴附著點來保持肱三頭肌腱屈肌/伸肌筋膜的連續(xù)性(圖6)。肱三頭肌腱在尺骨鷹嘴附近通過1cm的處理進(jìn)行切割，以獲得更好的關(guān)節(jié)面暴露。手術(shù)結(jié)束時，用不可吸收縫線將肱三頭肌腱重新固定到尺骨鷹嘴。尺骨鷹嘴截骨入路是尺骨鷹嘴從鷹嘴頂端到頂點遠(yuǎn)端2.5-3厘米處的一種V形截骨術(shù)，它穿過滑車溝的裸露區(qū)域(圖7)。開始時，使用擺式鋸，然后用骨鑿?fù)瓿山毓切g(shù)。最后，截骨部位是然而，許多回顧性對照研究表明，肱三頭肌切口入路和尺骨鷹嘴截骨入路之間的功能效果沒有顯著差異(循證醫(yī)學(xué)水平，第三級)31，

10、35，36。在兩種方法的回顧性比較研究中，McKee等人指出，主觀肌肉力量測試和DASH和SF-36評分具有相同的結(jié)果(n=25例)31。然而，作者還指出，鷹嘴截骨術(shù)組11名患者中有3名患者已經(jīng)移除了鷹嘴固定裝置(循證醫(yī)學(xué)等級，三級)。其他循證醫(yī)學(xué)四級病例研究顯示鷹嘴截骨術(shù)內(nèi)固定移除率為6%-30%，鷹嘴截骨術(shù)不愈合率為0%-9% 32，33，37，38?；仡櫺匝芯窟€比較了肱三頭肌劈開入路和尺骨鷹嘴截骨入路治療肱骨遠(yuǎn)端開放性骨折3。本研究顯示肱三頭肌切口組(26例)在DASH (p=0.05)、梅奧肘關(guān)節(jié)功能評分(MEPS)和關(guān)節(jié)活動度改善方面具有較好的功能效果(循證醫(yī)學(xué)水平，級)。作者推測，

11、造成這一結(jié)果的原因是開放性骨折中肱三頭肌經(jīng)常廣泛撕裂，而肌肉撕裂更有利于實施肱三頭肌劈開入路，這似乎比尺骨鷹嘴截骨附近伸肌裝置切口更有優(yōu)勢。本研究僅1例患者出現(xiàn)深部感染，表明急診鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端開放性骨折在充分清創(chuàng)和沖洗后是安全可靠的，其循證醫(yī)學(xué)水平為級。根據(jù)醫(yī)學(xué)證據(jù)，肱二頭肌兩側(cè)入路被推薦用于治療關(guān)節(jié)外骨折或單純關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其推薦水平為c。肱三頭肌切口入路的功能效果與尺骨鷹嘴截骨入路相同，但與尺骨鷹嘴截骨入路相關(guān)的并發(fā)癥可以避免。這些觀點有充分的證據(jù)支持。此外，有充分證據(jù)表明肱三頭肌劈開入路在改善肱骨遠(yuǎn)端開放性骨折的功能效果方面優(yōu)于尺骨鷹嘴截骨入路，其推薦水平為B級.自20世紀(jì)80年代

12、AO雙鋼板技術(shù)引入肱骨遠(yuǎn)端骨折固定以來，手術(shù)治療效果明顯提高。治療原則包括解剖復(fù)位和雙鋼板固定。手術(shù)用鋼板一般為高硬度鋼板，厚度至少為3.5毫米，不推薦使用三分之一的管狀鋼板。一般來說，骨折的手術(shù)順序是解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)軸的鋼板固定牢固。對于干骺端嚴(yán)重擠壓或骨折部位有較大骨缺損的情況，在保持關(guān)節(jié)面線的同時適當(dāng)縮短骨折部位是可以接受的，并且可以增加骨折固定的穩(wěn)定性，尤其是在骨質(zhì)疏松的情況下。在實施短縮手術(shù)時，應(yīng)適當(dāng)重建鷹嘴窩或切除部分鷹嘴尖，以達(dá)到完全伸直的功能。當(dāng)關(guān)節(jié)面被嚴(yán)重擠壓時，需要植骨重建關(guān)節(jié)面的幾何形狀，通常需要植骨重建滑車骨缺損的寬度。相反，對于與開放性骨折相關(guān)的骨缺損，最好推遲

13、植骨。兩項證據(jù)水平為的回顧性研究比較了雙鋼板內(nèi)固定與克氏針內(nèi)固定或螺釘內(nèi)固定(97例患者)，結(jié)果顯示鋼板內(nèi)固定后患者的功能效果明顯改善。根據(jù)帕帕約安努等人的研究，克氏針或螺釘固定導(dǎo)致效果不佳的風(fēng)險約為鋼板的三倍(相對風(fēng)險=2.8，95%置信區(qū)間=1.5-5.1)。醫(yī)學(xué)證據(jù)支持雙鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端骨折，但鋼板放置的最佳方向和位置仍有爭議。重點主要在于鋼板是相互垂直放置還是平行于內(nèi)側(cè)和外側(cè)髁上脊放置(圖8)。在一項涉及35名患者的前瞻性隨機對照研究中，對鋼板的垂直和平行放置進(jìn)行了比較(循證醫(yī)學(xué)水平，二級)。雖然兩個治療組之間沒有顯著性差異，但是垂直鋼板固定組發(fā)生了2例骨不連，而平行鋼板固定組沒有發(fā)生

14、骨不連。這項研究可以目前，大量案例研究表明，垂直平板技術(shù)19，20，23，43，44和平行平板技術(shù)12-15，17，45均顯示出令人滿意的臨床效果(循證醫(yī)學(xué)水平，四級)。許多生物力學(xué)研究已經(jīng)將間隙模型應(yīng)用于干骺端粉碎性骨折。結(jié)果表明，180平行鋼板在生物力學(xué)上優(yōu)于垂直鋼板。一些作者主張在干骺端壓碎部位使用第三塊鋼板。另一個爭議是關(guān)于鎖定鋼板在鋼板固定中的應(yīng)用。鎖定鋼板在其他關(guān)節(jié)周圍骨折中的應(yīng)用可以提高骨質(zhì)疏松癥患者的固定效果和療效。然而，鎖定鋼板是否應(yīng)用于肱骨遠(yuǎn)端骨折仍有爭議，其適應(yīng)癥尚不明確。這種高成本的植入物在應(yīng)用前需要有足夠的臨床證據(jù)支持。兩個臨床病例研究報告了鎖定鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端骨

15、折的療效。匯總分析顯示，79%的患者效果良好，僅有1例患者植入失敗(循證醫(yī)學(xué)水平，四級)。生物力學(xué)研究表明，在骨質(zhì)疏松或肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折模型中，鎖定鋼板可以在一定程度上提高固定效果。盡管缺乏證據(jù)，許多專家認(rèn)為鎖定鋼板在治療粉碎性骨折或骨質(zhì)疏松性骨折方面具有優(yōu)勢。根據(jù)目前獲得的證據(jù)，可以對鋼板的應(yīng)用提出一些建議。首先，對于涉及雙柱的肱骨遠(yuǎn)端骨折的治療，不管雙鋼板是垂直放置還是平行放置，推薦的等級都是B級。另外，對于骨質(zhì)疏松癥或肱骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的治療，考慮在雙柱上采用180度平行鋼板結(jié)構(gòu)，其推薦等級為丙級.最后，沒有足夠的證據(jù)支持或反對應(yīng)用鎖定鋼板治療此類骨折，推薦等級為一級。冠狀剪切骨折簡單

16、冠狀剪切骨折(太田/AO B3型)相對少見，僅占肱骨遠(yuǎn)端骨折的一小部分。剪切型損傷可能涉及肱骨頭、滑車或兩者。重要的是要知道，這種類型的損傷可以單獨發(fā)生，也可以與其他類型的骨周圍骨折、尺骨鷹嘴骨折和肱骨遠(yuǎn)端骨折一起發(fā)生。此外，這種損傷還可伴有肘關(guān)節(jié)脫位和韌帶損傷。它的稀有性使得對這種損傷進(jìn)行前瞻性隨機研究非常困難。因此，許多關(guān)于這種損傷的文獻(xiàn)報道都是基于對病例的回顧性研究(循證醫(yī)學(xué)水平，四級)。對于冠狀切變骨折，最常用的分類系統(tǒng)首先由布賴恩和莫里報道，然后由麥基等人改進(jìn)。型為冠狀切變骨折(哈恩-斯坦塔爾骨折)，型為骨軟骨損傷(科赫-洛倫茨骨折)，型為肱骨小頭粉碎性骨折，型為肱骨小頭骨折伴部分壓

17、迫或完全壓迫延伸至滑車內(nèi)。過去，冠狀剪切骨折主要采用長期制動或去除骨塊的方法治療，其治療效果不太好。結(jié)合生物力學(xué)研究的證據(jù)，表明肱骨小頭切除術(shù)后冠狀面剪切骨折伴韌帶損傷會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)定，需要手術(shù)固定。大量證據(jù)級別為級的病例研究證實，肱骨遠(yuǎn)端冠狀剪切骨折手術(shù)固定后，MEPS獲得優(yōu)良結(jié)果的比例較高，屈曲和伸展的平均范圍為96-132度。最近，Guitton等人報告說，其出色的效果可持續(xù)17年(中位時間)。解剖復(fù)位、穩(wěn)定固定和早期功能鍛煉是手術(shù)固定取得良好效果的主要原因。雖然手術(shù)固定可以提高治療效果，但一些作者指出，骨折類型越復(fù)雜，功能效果越差。我們還沒有發(fā)現(xiàn)關(guān)于冠狀剪切骨折的手術(shù)固定和切除或非手術(shù)治療的比較研究的文獻(xiàn)。總之，對于移位的肱骨遠(yuǎn)端冠狀切變骨折，所有適合手術(shù)治療的患者的冠狀動脈內(nèi)固定術(shù)推薦水平為c級。大多數(shù)冠狀切變