腰間盤突出護(hù)理查房ppt課件.ppt

1、,1,本次教學(xué)查房的目標(biāo)： 1、掌握腰突癥的術(shù)前術(shù)后護(hù)理。 2、掌握腰突癥的專項(xiàng)體格檢查及臨床表現(xiàn)。 3、熟悉腰突癥的定義、病因及誘因 4、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥。 5、了解腰椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。,2,患者，女，37歲，辦公室職員，“因左臀部及左下肢疼痛麻木1年余”，今以“腰突癥”收治入院。 1、現(xiàn)病史：一年前無明顯誘因出現(xiàn)左臀部及左下肢疼痛麻木，曾在外院給予牽引、消炎止痛保守治療，效果時(shí)好時(shí)壞，近日疼痛逐漸加重，休息不能緩解，遂來我院。,3,MRI示：腰椎退行性改變；腰椎間盤變性伴腰4/5 腰5/骶1椎間盤突出，入院時(shí)主訴左下肢持續(xù)性酸痛5分（NRS），左小腿后側(cè)有麻木感，活動(dòng)存

2、在?；颊呷朐呵耙呀?jīng)歷過多種保守治療，對(duì)疾病有一定的了解，但對(duì)手術(shù)治療仍有顧憂。,4,5,2、病人既往體健，無高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，無藥物過敏史。 3、術(shù)前T:36.8、P：86次/分、R：18次/分、BP:110/75mmHg、SpO2:99%、檢查MRI-，血常規(guī)、血生化、凝血功能，胸片、心電圖等無異常。,6,4、患者于7月16日在局麻下行“椎間孔鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)”,術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)及鼻塞吸氧，各項(xiàng)生命體征均正常。手術(shù)當(dāng)天主訴腰背部切口疼痛不明顯，左小腿酸痛1分（NRS），敷料有少量滲出,雙下肢末梢血運(yùn)佳，左小腿感覺麻木，活動(dòng)存在。醫(yī)囑予抗炎營養(yǎng)神經(jīng)治療，指導(dǎo)患者

3、絕對(duì)臥床，軸線更換體位，表示明確。,7,5、術(shù)后第一天患者主訴傷口疼痛不明顯，左下肢麻木疼痛較前好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)進(jìn)行足背伸股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第二天醫(yī)囑可下床活動(dòng)，指導(dǎo)患者佩戴腰托下床活動(dòng)、避免彎腰持物、使用腹壓的動(dòng)作，并指導(dǎo)進(jìn)行直腿抬高鍛煉、五點(diǎn)式腰背肌鍛煉。術(shù)后第五天醫(yī)囑予出院。,8,?,9,腰椎間盤突出癥,一、概述 定義：由于腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根馬尾所表現(xiàn)出來的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。,10,約占腰腿痛門診的1520 好發(fā)年齡、性別：2050歲體力勞動(dòng)者； 男女（4-6:1） 好發(fā)部位：L 4、5 L5S1,11,12,13,3、椎間盤突出的病

4、理分型： 凸起型 破裂型 游離型,14,主要病因 1、椎間盤退變（主因） 2、累積性損傷：長期震動(dòng) 腰部過度負(fù)荷 3、急性損傷 4、遺傳因素 .,椎體間纖維環(huán)松弛，椎體間有較大的滑 動(dòng)度，椎骨下沉，相鄰兩小關(guān)節(jié)的重疊 加大。,長期處于坐位及顛簸狀態(tài)時(shí)，腰椎間盤 承受的壓力較大，Nachemson測(cè)定駕駛 汽車時(shí)的椎間盤壓力為0.5kp/cm2。長期 反復(fù)的椎間盤壓力增高，可加速椎間盤 退變及突出。,當(dāng)雙下肢直立彎腰提取20kg重物時(shí)， 椎間盤內(nèi)壓力增加到30kg/cm2以上， 如椎間盤長期處于此壓力時(shí)， 即易在早期使纖維環(huán)破裂。,腰扭傷或挫傷并不能引起腰椎間盤 突出，但在失去腰背部肌肉的保護(hù)的

5、 情況下有可能造成椎間盤突出。 外傷可使髓核進(jìn)一步突出到外面有 神經(jīng)支配的5層纖維引起疼痛。,遺傳因素也可能是病因?qū)W 中加以考慮的方面。,15,腰穿,年齡、身高與性別,不良體位、增加腹壓,職業(yè)因素、受寒受潮,誘發(fā)因素,腰穿后病人在數(shù)天之內(nèi)嚴(yán)重腰痛， 脊背部肌肉強(qiáng)直，一系列的X線攝片 顯示椎間隙比較狹窄。原因是在腰穿 時(shí)，穿刺針穿破纖維環(huán)，髓核從針眼 處漏出。,16,臨床表現(xiàn) 1、腰背痛（最廣泛的癥狀） 2、坐骨神經(jīng)痛 3、下腹部或大腿前側(cè)痛 4、間歇性跛行 5、肌肉癱瘓,椎間盤突出時(shí)，刺激了外 層纖維環(huán)及后縱韌帶中的椎 竇神經(jīng)纖維,逐漸發(fā)生，多為鈍痛由臀部、大 腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至根部或足背,

6、突出的椎間盤可壓迫 腰1、2、3神經(jīng)根出現(xiàn) 相應(yīng)神經(jīng)根支配的腹股 溝區(qū)痛或大腿內(nèi)側(cè) 疼痛,隨行走距離增多， 疼痛麻木加重，取 蹲位或臥床后，癥 狀逐漸消失,壓迫神經(jīng)根嚴(yán)重時(shí)， 出現(xiàn)神經(jīng)麻痹， 肌肉癱瘓,17,6、 麻木 7、 馬尾綜合征 8、 患肢發(fā)涼 9、 尾部痛 10、小腿水腫,下肢麻木感,這是中央型腰間盤突出癥的 最重要的臨床表現(xiàn)。小便 障礙，鞍區(qū)感覺異常。,患肢溫度變低，尤以 足趾的遠(yuǎn)端為甚,患側(cè)小腿水腫，下肢相應(yīng)的 血管神經(jīng)功能障礙,18,治療,腰椎間盤突出癥的治療包括非手術(shù)治療及手術(shù)治療，治療方法取決于病情輕重及病程。,19,治療原則,非 手 術(shù),手 術(shù),20,非手術(shù)治療主要適用于

7、： 年輕、初次發(fā)作或病程短者 病程雖長但癥狀和體征較輕、休息后癥狀能自行緩解者； CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)椎間盤突出無鈣化且無合并椎管狹窄癥者； 臨床癥狀和體征與特殊檢查結(jié)果不符且難以用某個(gè)節(jié)段的腰椎間盤突出解釋者； 不同意手術(shù)者。,21,護(hù)理措施:,（1）絕對(duì)臥床休息； （2）牽引療法：有骨盆牽引法、門框牽引法、手法抖動(dòng)下牽引法。 （3）藥物治療；應(yīng)用抗炎止痛藥物可減輕疼痛，協(xié)助病人休息療法。 （4）推拿按摩療法；針灸療法,22,盡量達(dá)到只允許床上翻身，而不允許坐起及站立，即使吃飯和大小便時(shí)也要達(dá)到上述要求，臥床休息應(yīng)達(dá)到3周，直至癥狀緩解甚至消失。臨床上病人往往抱怨臥床休息療效不夠滿意，其原因

8、是沒有達(dá)到絕對(duì)臥床休息，只是活動(dòng)比平時(shí)稍有減少，那是沒有用的。絕對(duì)臥床休息23周后，逐漸下地活動(dòng)，腰圍固定應(yīng)達(dá)到23個(gè)月?？梢杂醚韧窗Y狀的改善程度以及直腿抬高試驗(yàn)度數(shù)的增加量來了解或衡量臥床休息療效。,23,24,腰椎間盤突出癥的常用術(shù)式,1.腰椎前、后路椎間盤髓核摘除術(shù): 2.腰椎間盤摘除的顯微外科手術(shù) 3. cofflex 腰椎間盤非融合手術(shù) 4.低溫等離子髓核射頻消融術(shù) 5.人工髓核的應(yīng)用,25,椎間孔鏡手術(shù),椎間孔鏡是一個(gè)配備有燈光的管子，從病人身體側(cè)方或者側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，在椎間盤纖維環(huán)之外做手術(shù)。 在內(nèi)窺鏡直視下可以清楚的看到突出的髓核、神經(jīng)根、硬膜囊和增生的骨組織。然后使用各類

9、抓鉗摘除突出組織、鏡下去除骨質(zhì)、射頻電極修復(fù)破損纖維環(huán)。,26,椎間孔鏡治療原理,椎間孔鏡通過在椎間孔安全三角區(qū)、椎間盤纖維環(huán)之外，徹底切除突出或脫垂髓核的同時(shí)，清除骨質(zhì)增生 、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補(bǔ)破損的纖維環(huán)等。,27,椎間孔鏡手術(shù)適應(yīng)癥：,1、適于各種類型的腰椎間盤突出癥（極外側(cè)形突出及脫出型、游離型、巨大型、骨化形成等）。 2、椎間盤突出開放手術(shù)后復(fù)發(fā)者。 3、椎間孔狹窄（小關(guān)節(jié)突增生、內(nèi)聚、外側(cè)黃韌帶肥厚下陷） 4、椎體后緣骨刺。,28,椎間孔鏡手術(shù)禁忌癥,1、重要臟器功能不全及有出血傾向 2、神經(jīng)元性疾病 3、孕婦 4、精神異常者 5、中央性骨性椎管狹窄癥 6、腰椎滑脫

10、癥,29,30,31,手術(shù)第一步:標(biāo)記并穿刺定位，首先定位椎間隙， 根據(jù)CT、MRI測(cè)算出穿刺點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)一般要旁開中線12-14cm用龍膽紫做標(biāo)記。,32,手術(shù)第二步:局麻 1%的利多卡因局麻進(jìn)針點(diǎn)。 然后用手術(shù)刀片切一6-7mm 的小切口，用12號(hào)專用穿 刺針經(jīng)安全三角區(qū)到達(dá)突 出髓核的后外側(cè)（可以穿 刺同時(shí)注入麻藥）.,33,手術(shù)第三步:椎間盤造影 注射亞甲藍(lán)：到達(dá)突出的 髓核向椎間盤內(nèi)注入2-4毫 升與亞甲藍(lán)混合對(duì)比的顯 影液。通?？梢钥吹綋p傷 的髓核。美蘭通常把髓核 組織染成藍(lán)色或藍(lán)綠色。,34,手術(shù)第四步:直入導(dǎo)絲以及導(dǎo)引桿,35,手術(shù)第五步:逐級(jí)置入導(dǎo)桿、導(dǎo)管、擴(kuò)孔鉆,36,手術(shù)第

11、六步:逐級(jí)使用擴(kuò)孔鉆行椎間孔成型,37,手術(shù)第七步:置入工作套管、放置內(nèi)窺鏡,38,手術(shù)第八步:使用各類抓鉗摘除突出組織，鏡下擴(kuò)孔鉆去除骨質(zhì)，射頻電極封堵破損纖維環(huán),39,手術(shù)第九步:椎管或者神經(jīng)暴露是手術(shù)結(jié)束的重要解剖標(biāo)志,40,41,椎間孔鏡手術(shù) 優(yōu)勢(shì),優(yōu)勢(shì)一: 手術(shù)采用的是局部麻醉治療，術(shù)前也不需要禁食禁水，手術(shù)中病人意識(shí)清楚，可以把手術(shù)中的感受與手術(shù)醫(yī)生交流。 優(yōu)勢(shì)二:椎間孔鏡手術(shù)是在鏡下完成操作，皮膚上只有一個(gè)7mm微小切口，出血極少，可以完全達(dá)到開刀手術(shù)效果，還避免了傳統(tǒng)開刀手術(shù)的大損傷、大出血及昂貴的內(nèi)固定材料。,42,優(yōu)勢(shì)三：通過側(cè)方入路到達(dá)目標(biāo)區(qū)域，避免傳統(tǒng)后路手術(shù)對(duì)椎管和神

12、經(jīng)的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對(duì)脊柱穩(wěn)定性無影響。 優(yōu)勢(shì)四: 手術(shù)中能消除神經(jīng)根的水腫和無菌性炎癥，術(shù)后不會(huì)在脊柱重要結(jié)構(gòu)處留下瘢痕，造成椎管和神經(jīng)的黏連。,43,優(yōu)勢(shì)五: 術(shù)中能與病人互動(dòng)，不傷及神經(jīng)和血管，基本不出血，手術(shù)視野清晰，大大降低操作的風(fēng)險(xiǎn)。 優(yōu)勢(shì)六: 能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄、椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。,44,優(yōu)勢(shì)七：術(shù)后次日可下地活動(dòng)，平均3-6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。手術(shù)有效率極高，在97.5左右。,45,有哪些護(hù)理診斷呢？,46,護(hù)理診斷: 1:疼痛與椎間盤突出壓迫神經(jīng)根有關(guān)。 2:焦慮 與擔(dān)心手術(shù)及手術(shù)效果有關(guān)。 3:知識(shí)缺乏（與手術(shù)

13、相關(guān)知識(shí)有關(guān)、術(shù)后疾病預(yù)防知識(shí)有關(guān)）缺乏手術(shù)治療的知識(shí),47,術(shù)前護(hù)理,48,A、心理護(hù)理 B、疼痛護(hù)理 C、體位 D、飲食 E、觀察生命體征變化 F、訓(xùn)練床上大小便，保持大小便通暢,該類患者病程一般較長， 疼痛癥狀嚴(yán)重影響患者 的生活質(zhì)量，擔(dān)心手術(shù) 的效果及預(yù)后。根據(jù) 患者的心理特點(diǎn)，做 好針對(duì)性的心理護(hù)理。,一般護(hù)理：指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床、 局部按摩、理療、熱敷等。 藥物治療：遵醫(yī)囑予止痛劑 的使用。,指導(dǎo)患者鍛煉 手術(shù)體位俯臥位， 每天練習(xí)2次， 每次30-60分鐘，循序漸進(jìn)， 直到堅(jiān)持1小時(shí)以上。 指導(dǎo)患者掌握軸線翻身的方法,49,術(shù)后護(hù)理,50,1、休息與飲食 2、病情觀察 3、疼痛的護(hù)

14、理 4、功能鍛煉 5、出院指導(dǎo),術(shù)后當(dāng)天絕對(duì)臥床休息， 指導(dǎo)軸線翻身。 指導(dǎo)患者高蛋白、高維生素、 清淡易消化飲食。,觀察患者生命體征變化， 雙下肢感覺、 運(yùn)動(dòng)情況、肌力有無異常， 傷口敷料有無滲血， 疼痛等癥狀有無改善或加劇。 如患者下肢疼痛， 麻木不消失或較術(shù)前加重， 下肢或肛門周期感覺喪失加重， 應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。,術(shù)后觀察患者疼痛的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。 遵醫(yī)囑給予止痛劑， 并觀察用后的效果以及 有無不良反應(yīng) 。 協(xié)助患者翻身時(shí)避免拖、拉、推。,術(shù)后第一天指導(dǎo)患者行 雙下肢足背伸跖屈鍛煉， 術(shù)后第二天，指導(dǎo)患者進(jìn)行 腰背肌5點(diǎn)式鍛煉，循序漸進(jìn)。,51,指導(dǎo)患者進(jìn)行腰背肌鍛煉，鍛煉原則是循序漸進(jìn)，量以病人耐受為宜，具體方法如下： 五式點(diǎn)：取仰臥位，頭枕部、雙肘、雙足為支點(diǎn)，向上挺胸、挺腹，盡量使腰背離開床面。,52,三點(diǎn)式：取仰臥位，頭枕部、雙足為支點(diǎn)，向上挺胸、挺腹，盡量使腰背離開床面。 飛燕式：