骨性關(guān)節(jié)炎.ppt

1、骨性關(guān)節(jié)炎,河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 王文格,王文格 Wang Wen-ge,概 念,骨性關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis, OA） 是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病，包括原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A。前者原因未明，后者可繼發(fā)于其它疾病。 本病的總患病率為15%，超過60歲者的患病率達(dá)50%。,骨關(guān)節(jié)病(Osteoarthritis OA),中年以后的慢性、變性性關(guān)節(jié)疾病 多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié) 臨床特點(diǎn)：關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限,關(guān)節(jié)炎的危害,關(guān)節(jié)疼、僵、長時(shí)間不活動(dòng)后尤甚,膝屈曲、內(nèi)翻畸形,I、特發(fā)性 A、局限性 1、手：Heberden結(jié)節(jié)、Bouchard結(jié)節(jié)、

2、侵蝕性指間關(guān)節(jié)炎、 掌多角關(guān) 節(jié)、舟多角關(guān)節(jié) 2、足：外翻、僵硬、錘狀趾/趾上翹、距舟關(guān)節(jié) 3、膝：a. 內(nèi)側(cè)間隙 b. 外側(cè)間隙 c. 髕股關(guān)節(jié) 4、髖：a. 偏心性（上緣） b. 向心性（中軸、內(nèi)側(cè)） c. 彌漫性（髖關(guān)節(jié)老化） 5、脊柱：a. 骨突關(guān)節(jié) b. 椎間盤性 c. 脊椎硬化（骨贅） d. 韌帶鈣化（DISH） B、其他部位：累及上述3個(gè)以上部位 1、小關(guān)節(jié)和脊柱 2、大關(guān)節(jié)和脊柱 3、混合性和脊柱,骨性關(guān)節(jié)炎的分類,II、繼發(fā)性 A、外傷后 B、 先天性或者遺傳性 1、局限性 a. 髖關(guān)節(jié)病：骨軟骨病、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、股骨頭骨骺分離 b. 機(jī)械和局部因素：肥胖、內(nèi)/外翻畸形，

3、脊柱側(cè)彎 2、全身性 a. 骨發(fā)育不良：骨骺發(fā)育不良、脊椎骨骺發(fā)育不良 b. 代謝性疾?。貉　⒑贮S病 C、 鈣沉積病 1、焦磷酸鈣沉積病 2、羥磷灰石關(guān)節(jié)病 3、破壞性關(guān)節(jié)病變（肩、膝） D、其他骨和關(guān)節(jié)疾患 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、骨硬化癥、骨軟骨炎 E、 其他疾病 1、內(nèi)分泌?。杭卓?、甲旁亢 2、神經(jīng)病性關(guān)節(jié)炎（Charcot關(guān)節(jié)炎） 3、其他：大骨節(jié)病,繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎病因,1. 外傷性 2. 先天性或遺傳性 (1) 局限性 髖關(guān)節(jié)病：骨軟骨病，髖關(guān)節(jié)脫位， 股骨頭骨骺脫離。 機(jī)械和局部因素：肥胖，內(nèi)翻或外翻畸形，脊柱側(cè)彎 (2) 全身性 骨發(fā)育不良：骨骺發(fā)育不良，脊柱骨骺發(fā)育不良 代謝

4、性疾病：血色病，褐黃病 鈣沉積病：焦磷酸鈣沉積病，羥磷灰石關(guān)節(jié)病 3. 其他骨和關(guān)節(jié)疾患：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)，骨軟骨炎 4. 其他疾?。?(1) 內(nèi)泌病：肢端肥大癥，甲狀腺功能亢進(jìn)癥 (2) 神經(jīng)病性關(guān)節(jié)?。–harcot關(guān)節(jié)） (3) 其他：大骨節(jié)病,誘因 （物理、生物）,膠原變性,軟骨細(xì)胞破壞,骨質(zhì)增生,關(guān)節(jié)炎,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制,病理變化,軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織 軟骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成,OA的病理生理學(xué),炎癥癥狀,前列腺素合成增加,軟骨細(xì)胞壞死脫落,骨關(guān)節(jié)炎惡化,關(guān)節(jié)軟骨破壞,組織蛋白酶激活 IL-1釋放,蛋白聚糖分解增多、膠原破壞,蛋白聚糖不足,參

5、考 文 獻(xiàn)：NSAIDs A research and clinical perspective,edited by J.-P. Pelletier, 1994; Royal Society of Medicine Press International Congress and Symposium Series No. 208, published by Royal Society of Medicine Press Limited.,職業(yè),礦工: 髖和脊柱 拳擊手: 掌指關(guān)節(jié) 芭蕾舞演員:踝關(guān)節(jié) 籃球運(yùn)動(dòng)員:膝關(guān)節(jié),區(qū)域、生活方式,中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高 舊中國的OA發(fā)病率明顯低，

6、分析原因與低糖飲食有關(guān) 性別 50歲以后女性患者明顯多于男性,肥胖,據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為1243 37歲時(shí)超重20的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍 其他的因素如遺傳等,正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能,軟骨,軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì),細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99）,I型膠原,蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40）,水（占濕重的80）,核心蛋白,硫酸軟骨素,硫酸角質(zhì)素,寡糖側(cè)鏈,纖維層,軟骨細(xì)胞,透明軟骨,纖維軟骨,彈性軟骨,關(guān)節(jié)軟骨的組成,軟骨細(xì)胞(細(xì)胞成分),透明質(zhì)酸,膠原(II型),蛋白多糖 連接蛋白,蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分),細(xì)胞外大分子基質(zhì),水,膠

7、原網(wǎng)絡(luò)包繞蛋白聚糖 蛋白聚糖（聚合素）+水 使軟骨富有壓縮性,軟骨的一定形態(tài)及硬度,II型膠原：形成一定的張力強(qiáng)度,骨關(guān)節(jié)炎的軟骨改變,一、形態(tài)改變： 失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、 裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅,正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)囊,滑膜,軟骨下骨,正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）,關(guān)節(jié)面粗糙， 間隙變窄,關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變,早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）,淺表撕裂,硬化,早期退行性變,軟骨缺失，關(guān)節(jié)間隙變窄,骨贅,反應(yīng)性滑膜炎,纖毛變的軟骨脫落,撕裂到軟骨下骨,酶降解，關(guān)節(jié)軟骨變薄,軟骨下骨硬化明顯,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）

8、,進(jìn)展期退行性變,軟骨下囊性變,關(guān)節(jié)軟骨缺失 （骨面暴露）,關(guān)節(jié)囊纖維化,軟骨下骨暴露,軟骨下軟骨,軟骨下囊性變,軟骨下硬化,關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期）,終末期退行性變,骨贅,關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu),關(guān)節(jié)軟骨,軟骨細(xì)胞,細(xì)胞周圍區(qū),近細(xì)胞區(qū),遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū),膠原纖維,蛋白多糖聚合物,關(guān)節(jié)切面,1.,2.,3.,4.,侵蝕,磨損,纖維化,纖維化,裂開,二、生化改變,水份含量明顯減少 I型膠原蛋白增多 膠原纖維變小，排列松弛紊亂 蛋白聚糖含量減少 透明質(zhì)酸成分減少 硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少,三、代謝改變,軟骨自身的酶合成和釋放增加 溶酶體和能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍 有的

9、能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素,OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1） 基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）,增加,蛋白聚糖降解加速,OA,OA早期： 蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸和 DNA合成 增加 OA晚期： 合成下降 軟骨細(xì)胞“衰竭”,一、實(shí)驗(yàn)室檢查：,一般情況下正常 嚴(yán)重患者：C-反應(yīng)蛋白可輕度升高 ESR 30-35mm/h,二、滑液檢查,量增多 蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多 WBC 8109/L以下（以淋巴細(xì)胞為主） 膠原酶、前列腺素、白介素-1增加,三、特異性標(biāo)記物,來自血液、滑液、尿、關(guān)節(jié)組織 反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài) 反映局部病變進(jìn)展情況，提示

10、病情活動(dòng)和預(yù)后 標(biāo)記物較多，僅列舉幾種：,葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動(dòng) 透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生，OA中，其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后,四、影像學(xué)所見：X線特點(diǎn),關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mm 關(guān)節(jié)面硬化、變形 關(guān)節(jié)邊緣骨贅 關(guān)節(jié)鼠 軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚 骨變形或關(guān)節(jié)半脫位,末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨 下骨硬化 髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨 贅及囊性變 膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯， 脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成,Heberden結(jié)節(jié),關(guān)節(jié)軟

11、骨下骨硬化,膝外翻,疼痛 深在、定位不佳早期關(guān)節(jié)活動(dòng)后疼痛；晚期休息時(shí)關(guān)節(jié)痛 僵硬 局限于受累關(guān)節(jié)很少超過15-30分鐘，與天氣變化有關(guān) 摩擦音 關(guān)節(jié)活動(dòng)受限 負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟,骨性關(guān)節(jié)炎癥狀,1. 關(guān)節(jié)壓痛: 可使關(guān)節(jié)廣泛而相分離的區(qū)域受累 2. 被動(dòng)活動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)疼痛 3. 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)摩擦音 4. 關(guān)節(jié)肥大: 軟骨或者骨性增生性骨刺形成、 滑膜 炎急性發(fā)作和長期病程后滑膜炎 5. 關(guān)節(jié)活動(dòng)程度受限：關(guān)節(jié)表面不光滑、肌肉痙攣和 攣縮、機(jī)械阻滯（骨贅、游離體等） 6. 畸形、脫位：軟骨丟失、軟骨下骨塌陷、骨囊腫、骨 過度生長、肌肉萎縮 7. 關(guān)節(jié)強(qiáng)直：較少見,骨性關(guān)節(jié)炎的體征,膝關(guān)節(jié)OA的診斷,臨

12、床標(biāo)準(zhǔn) 1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 2有骨摩擦音 3晨僵30min 4年齡38歲 5有骨性膨大 滿足1+2+3+4條，或1+2+5條或1+4+5條者可診斷 臨床+ 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1. 近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛 2X線片示骨贅形成 3關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎 4年齡40歲 5晨僵30min 6有骨摩擦音 滿足1+2條或1+3+5+6條，或1+4+5+6條者可診斷,1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手痛，發(fā)酸，發(fā)僵 210個(gè)指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個(gè) 3掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè) 4遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè) 510個(gè)指間關(guān)節(jié)中，畸形關(guān)節(jié)1個(gè) 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條可診斷,手骨性關(guān)節(jié)炎的分類標(biāo)準(zhǔn)(臨床標(biāo)準(zhǔn)

13、),注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第二、三遠(yuǎn)端及近端指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第一腕掌關(guān)節(jié)。,臨床 + 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) 1近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2血沉20mm/h 3X線片有骨贅形成 4X線片髖關(guān)節(jié)間隙狹窄 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條者可診斷,髖骨性關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn),Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn),0級：正常 I級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅 II級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄 III級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變 IV級:有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形,治 療 目 的,減輕或消除疼痛 矯正畸形 恢復(fù)或維持關(guān)節(jié)功能 改善生活質(zhì)量,骨

14、關(guān)節(jié)炎治療的金字塔,手術(shù) 外方 NSAIDs OTC NSAIDs (對乙酰氨基酚） 病人教育鍛煉支具職業(yè)訓(xùn)練,Creamer P, Hochberg MC(1997)Osteoarthritis Lancet 350:503-508,關(guān)節(jié)內(nèi)激素/玻璃酸鈉,鎮(zhèn)痛藥,教導(dǎo)患者關(guān)節(jié)保護(hù)的原則和方法 熱療 膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的等長收縮鍛煉 如果患者肥胖，建議減輕體重 使用手杖或步行器，避免過度負(fù)重 穿有很好鞋墊的鞋 對膝內(nèi)翻或膝外翻作矯形,非藥物治療,OA的藥物治療,目的： 止痛、改善關(guān)節(jié)功能 理想目標(biāo)： 幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù),理想的關(guān)節(jié)炎治療藥物,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防止關(guān)節(jié)畸變 抗炎鎮(zhèn)痛，緩解癥狀

15、價(jià)格合理，適合長期治療,OA藥物治療,OA治療藥物以鎮(zhèn)痛藥和非甾體類消炎藥（NSAID）癥狀性治療為主，鎮(zhèn)痛藥和非甾體類消炎藥不能阻止OA關(guān)節(jié)軟骨破壞的發(fā)生。,一、 NSAID 類藥物,水楊酸類 阿斯匹林,苯胺類 對乙酰氨基酚 (泰諾林/百服寧) 非那西林,有機(jī)酸類,奈基烷酸 奈丁美酮 （瑞力芬）,吲哚類（酪酸） 消炎痛（吲哚美辛） 舒林酸（奇諾力）,昔康類 美洛昔康 （莫比可）,丙酸、苯乙酸 奈普生 布洛芬(芬必得) 雙氯芬酸(扶他林),昔布類 羅非西布(萬絡(luò)) 塞來西布(西樂葆),NSAID,二、局部外用止痛藥物,關(guān)節(jié)軟骨成分的補(bǔ)充治療 、氨基葡萄糖(glucosamine)： 是關(guān)節(jié)軟骨

16、基質(zhì)中糖蛋白和氨基葡聚糖鏈的基本組成單元，起到改善軟骨代謝的作用。 、透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA): 向腔內(nèi)注入HA ，補(bǔ)充粘彈性物質(zhì)，可提高關(guān)節(jié)液黏滯度，增加關(guān)節(jié)潤滑能力，具有鎮(zhèn)痛，保護(hù)軟骨，促進(jìn)軟骨代謝的作用。,三、關(guān)節(jié)軟骨損傷治療,1.截骨術(shù)（osteotomy） 2.打磨刨削/清理術(shù)（shaving/debridement） 3.間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法: （mesenchymal stem cell stimulation） 4.組織移植（Tissue transplation）,1.截骨術(shù)（osteotomy）:,改變力線， 轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)負(fù)重面， 適用于不適宜做關(guān)節(jié)置換

17、的年輕患者。,2.打磨刨削/清理術(shù)shaving/debridement:,不會(huì)促進(jìn)軟骨愈合， 可去除機(jī)械刺激癥狀（交鎖、彈響、別卡感）， 減輕滑膜炎癥，暫時(shí)緩解癥狀。,3.間充質(zhì)干細(xì)胞刺激法: （mesenchymal stem cell stimulation）,穿透軟骨下骨板引出深層骨髓內(nèi)的間充質(zhì)干細(xì)胞、細(xì)胞因子、生長因子、纖維凝塊，誘發(fā)纖維軟骨愈合反應(yīng)。 鉆孔（Pride,1959） 微骨折（Rodrigo,1994） 海綿化（Ficat,1979） 軟骨成形術(shù)（Johnson,1984）,4.組織移植（Tissue transplation）:,(1)異體骨軟骨移植osteochon

18、dral allograft） (2)自體骨軟骨移植（osteochondral autograft） (3)軟骨膜移植（perichondral graft） (4)人工合成基質(zhì)移植 (5)”人工合成軟骨”,(1)異體骨軟骨移植 （osteochondral allograft）,最佳適應(yīng)證：年輕，活動(dòng)量大，小于4cm2，特別是由創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎引起者。 優(yōu)點(diǎn)：移植物來源充分，供體年齡可選擇，移植物可精確匹配。 缺點(diǎn)：傳播疾病，免疫排斥，生物修復(fù)慢。 失敗原因：支撐骨或移植物本身碎裂，長期并發(fā)癥使移植物萎縮，內(nèi)部細(xì)胞減少等。,優(yōu)點(diǎn)：不存在免疫排斥及傳播疾病危險(xiǎn)，軟骨細(xì)胞活性好，骨間愈合可靠； 缺點(diǎn)：組織來源有限，年齡固定，匹配困難； 鑲嵌成形術(shù)/馬賽克成形術(shù)（mosaicplasty）: 關(guān)節(jié)面的非負(fù)重區(qū)取多個(gè)小的骨軟骨栓植入缺損區(qū)，可避免大塊移植匹配不良的問題。,(2)自體骨軟骨移植（osteochondral autograft）,取肋軟骨膜覆蓋缺損區(qū)， 臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)有透明軟骨樣組織充填缺損區(qū)。,(3)軟骨膜移植（perichondral graft）,將體外培養(yǎng)的自體或