顱 腦 外 傷.ppt

1、神經(jīng)外科學(xué)教學(xué)課件,南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,王 淳 良,顱 腦 外 傷,Craniocerebral trauma,頭顱各層的解剖,一. 頭皮損傷,1. 頭皮血腫 皮下血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 2. 頭皮裂傷 3. 頭皮撕脫傷,頭皮血腫,1.頭皮血腫 帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 2. 頭皮裂傷 3. 頭皮撕脫傷,皮下血腫,1.頭皮血腫 皮下血腫 骨膜下血腫 2. 頭皮裂傷 3. 頭皮撕脫傷,帽狀腱膜下血腫,帽狀腱膜下血腫,頭皮血腫處理,較小的血腫在12周左右可自行吸收，巨大的血腫需46周才吸收 局部加壓包扎，防止血腫擴(kuò)大 一般不采用穿刺抽吸，以避免感染,頭皮裂傷的處理,多由銳器引

2、起，可引起失血性休克 壓迫止血、清創(chuàng)縫合 須檢查傷口深處有無骨折或碎骨片，如發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外漏，按開放性腦損傷處理 頭皮血供豐富，清創(chuàng)縫合的時(shí)間放寬至24小時(shí),頭皮撕脫傷的處理,多由發(fā)辮受機(jī)械力牽扯所致 壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染、行中厚皮片植皮術(shù) 條件允許應(yīng)采用顯微外科技術(shù)行小血管吻合、頭皮原位縫合,二. 顱骨損傷,顱蓋骨折,顱底骨折,線形骨折,凹陷性骨折,開放性骨折,閉合性骨折,按骨折形態(tài)分,按骨折部位分,按與外界相通否分,粉碎性骨折,1.顱骨頂蓋骨骨折 線狀骨折 凹陷性骨折 粉碎性骨折,線狀骨折,粉碎性骨折,凹陷性骨折,凹陷性骨折,易造成局部腦膜及腦組織損傷,粉碎性骨折,常合并

3、顱骨凹陷,凹陷性骨折手術(shù)指征,合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔內(nèi) 顱內(nèi)壓增高、CT示中線移位、有腦疝可能 骨折片壓迫腦的重要部位引起功能障礙者 骨折凹陷1可擇期手術(shù) 硬腦膜如有破裂應(yīng)予修補(bǔ) 開放性骨折的碎片易致感染須全部取出,骨折凹陷1有手術(shù)指征,2. 顱底骨折,前顱窩底,中顱窩底,后顱窩底,2. 顱底骨折,部位 瘀血 漏 顱損傷 顱前凹 眶周廣泛瘀血 鼻漏 嗅、視N 呈熊貓眼 球結(jié)膜下出血 顱中凹 耳后及咽喉壁 耳漏 面、聽N 顱后凹 枕下及乳突部 少見 后組顱N,顱前凹顱底骨折 眶周廣泛瘀血,顱中凹顱底骨折 耳后瘀血,診斷依據(jù)以臨床癥狀為主,診 斷,1.禁止外耳道、鼻腔沖洗或填塞 2.平

4、臥休息 3.抗菌素及止血?jiǎng)?顱底骨折處理,三. 腦損傷,分 類,按腦損傷后與外界相通否,開放性腦損傷,閉合性腦損傷,按出現(xiàn)腦損傷的時(shí)間,原發(fā)性腦損傷,繼發(fā)性腦損傷,開放性顱腦損傷,非火器傷 和平時(shí)期： 銳器傷、落物擊傷 火器傷 戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期：1020。占全身第二位 盲管傷 貫通傷 切線傷,1.病因分類,2.臨床表現(xiàn),1、局部損傷情況： 腦組織膨出傷口外、CSF 外漏 2、顱內(nèi)壓增高、腦挫裂傷的癥狀 3、顱內(nèi)異物,開放性顱腦損傷,3. 處 理,1. 根據(jù)傷口情況，壓迫止血、 擴(kuò)創(chuàng)取異物 72小時(shí) 2. 將開放性為閉合性 3. 有腦疝時(shí)立即開顱手術(shù),開放性顱腦損傷,閉合性腦損傷,受傷機(jī)制 1、直接損傷

5、 2、間接損傷,加速性損傷 減速性損傷(對(duì)沖性損傷) 擠壓傷,傳遞性損傷 揮鞭樣損傷 胸部擠壓傷,1、直接損傷 加速性損傷 減速性損傷 (對(duì)沖性損傷) 擠壓傷,加速性損傷,1、直接損傷 加速性損傷 減速性損傷 (對(duì)沖性損傷) 擠壓傷,減速性損傷,1、直接損傷 加速性損傷 減速性損傷 (對(duì)沖性損傷) 擠壓傷,擠壓傷,腦對(duì)沖傷,多為減速傷 發(fā)生在沖擊傷的對(duì)側(cè) 多發(fā)生在額、顳葉 致腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫,沖擊傷,對(duì)沖傷,機(jī)理：慣性力,傳遞性損傷 揮鞭樣損傷 胸部擠壓傷,間接損傷,揮鞭樣損傷機(jī)理,2、間接損傷 傳遞性損傷 揮鞭樣損傷 胸部擠壓傷,原發(fā)性腦損傷,類型： 腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、 彌

6、漫性軸索損傷 特點(diǎn)： 1.癥狀和體征在受傷當(dāng)時(shí)出現(xiàn)，并且不再繼續(xù) 加重 2.無需開顱手術(shù)，預(yù)后主要取決于傷勢(shì)輕重,一、 腦震蕩,1、短暫昏迷史30分鐘(影響醒 覺中樞，上行激動(dòng)系統(tǒng)) 2、近事遺忘 (逆行性遺忘) 3、頭部外傷后引起一般頭痛、頭昏、惡心、嘔吐 4、神經(jīng)系統(tǒng)及生命體征無異常 5、CT檢查顱內(nèi)無異常,1、平臥休息 2、對(duì)癥處理,處 理,二、腦挫裂傷,1、意識(shí)障礙較嚴(yán)重，昏迷的時(shí)間較長(zhǎng) 30分鐘 2、意識(shí)恢復(fù)后頭痛、嘔吐等較嚴(yán)重 3、并發(fā)腦水腫、血腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高與腦疝 4、主要生命體征改變及神經(jīng)系統(tǒng)損傷的癥狀 5、CT 可表現(xiàn)點(diǎn)、片狀出血灶及腦水腫影,處 理,1、止 血,2、降 顱

7、 壓,3、對(duì)癥處理,注意顱內(nèi)繼發(fā)性血腫,三、原發(fā)性腦干損傷,不同于腦疝所致的繼發(fā)性腦干損傷 癥狀與體征在受傷當(dāng)時(shí)即出現(xiàn)，不伴有顱高壓表現(xiàn) 常與彌漫性腦損傷同時(shí)存在 瞳孔不等，極度縮小或大小多變，對(duì)光反應(yīng)無常、病理反射陽性，中樞性癱瘓等錐體束征以及去大腦強(qiáng)直 累及延髓時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能紊亂 MRI檢查對(duì)診斷有優(yōu)越性,繼發(fā)性腦損傷,受傷一定時(shí)間后出現(xiàn)的腦受損病變 主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫 與原發(fā)性損傷可相伴發(fā)生，也可單獨(dú)發(fā)生 主要危害在顱高壓和腦疝形成 多需及時(shí)開顱手術(shù),顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,硬膜下血腫,腦內(nèi)血腫,顱內(nèi)血腫,急性 外傷后 3天 亞急性 外傷后3天3周 慢性 3周以后,硬 膜

8、外 血 腫,硬膜下血腫,腦 內(nèi) 血 腫,顱內(nèi)血腫,硬膜外血腫,與骨折有關(guān) 血腫將顱骨與硬膜分離使血腫進(jìn)一步增大 病人可表現(xiàn)：昏迷清醒（意識(shí)好轉(zhuǎn)）再昏迷 （中間清醒期） 隨著血腫增大腦疝形成 CT表現(xiàn)為雙凸鏡形或弓形高密度影,硬膜外血腫,出血來源: 腦膜中動(dòng)脈 靜脈竇 板障靜脈,腦膜中動(dòng)脈,板障靜脈,硬膜下血腫,顱內(nèi)最常見的血腫 常伴發(fā)腦挫裂傷 多為對(duì)沖傷所致 以額、顳葉多見,臨床表現(xiàn) 1、病情一般多較重 2、易導(dǎo)致腦疝 3、可無中間清醒期 4、CT表現(xiàn)為新月形或半月形的 高、等或混雜密度影,急性硬膜下血腫,急性硬膜下血腫,老年人多見 無或有輕微的頭部外傷史 病程長(zhǎng)，三周以后出現(xiàn)癥狀 表現(xiàn)為慢性

9、顱內(nèi)壓增高及局灶性癥狀 血腫有完整的包膜 手術(shù)療效很好 CT表現(xiàn)為新月形或半月形的低密度、等密度或混雜密度影,慢性硬膜下血腫,特 點(diǎn),慢性硬膜下血腫機(jī)理,1、“滲出說”,2、“漏出說”,慢性硬膜下血腫,治 療,鉆孔引流,不用脫水藥,腦內(nèi)血腫,淺部血腫均來自腦挫裂傷灶 深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷 臨床表現(xiàn)與急性硬膜下血腫相似 CT在腦挫裂傷附近或深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影,腦內(nèi)血腫,腦內(nèi)血腫 （對(duì)沖傷）,硬膜外血腫 （著力部位）,腦損傷診斷,1、詢問病史 2、臨床表現(xiàn) 意識(shí) 情況： 觀察意識(shí)進(jìn)行性變化 瞳孔變化 ： 前后比較瞳孔的改變 生命體征改變

10、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 有無復(fù)合性外傷 3、輔助檢查 頭顱X攝片 頭顱CT,腦損傷的分級(jí),主要指輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，昏迷在6小時(shí)以內(nèi)，輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，輕度生命體征改變,按傷情分級(jí),輕型：,中型：,重型：,主要指單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷在20分鐘以內(nèi),指廣泛顱骨骨折、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫，昏迷在6小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或再昏迷，明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，明顯生命體征改變,腦損傷的分級(jí),按Glasgow昏迷評(píng)分分級(jí),輕度,中度,重度,1315分,812分,37分,Glasgow昏迷評(píng)分法,睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分 自動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑動(dòng)作 6 呼喚睜眼

11、3 回答有錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5 刺痛睜眼 2 語無倫次 3 刺痛逃避 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 不能言語 1 刺痛過伸 2 肢體不動(dòng) 1,處 理,1. 觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征 2. 慎用鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡類藥物 3. 控制補(bǔ)液：10002000ml/day 4 . 脫水劑：甘露醇，速尿，甘油果糖 5. 激素：地塞米松 6. 抗癲癇藥物 7. 手術(shù)治療有腦受壓者,手術(shù)指征,1.意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化、有腦疝形成 2. CT、MRI顯示中線結(jié)構(gòu)移位0.5cm 3. 顱內(nèi)血腫形成:幕上20ml；幕下10ml,常用的手術(shù)方式,開顱血腫清除 去骨瓣減壓術(shù) 鉆孔探查術(shù) 腦室引流術(shù) 鉆孔引流術(shù),對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,1.高熱： 可為中樞性高熱或呼吸道、泌尿系、顱內(nèi)感染引起的高熱 中樞性高熱采取以物理降溫為主，體溫過 高物理降溫?zé)o效時(shí)可使用冬眠療法 2.躁動(dòng)：尋找原因作相應(yīng)處理 3.蛛網(wǎng)膜下腔出血：為腦裂傷所致，可予解熱鎮(zhèn)痛對(duì)癥治療，穩(wěn)定后放腦脊液,對(duì)癥治療與并發(fā)癥處理,4.外傷性癲癇：按癲癇處理 5.消化道出血：為下丘或腦干損傷引起的應(yīng)激性潰瘍，