IBD鑒別診斷ppt課件

1、炎癥性腸病的鑒別診斷,對策與困惑,1,學(xué)習(xí)交流PPT,如果在圣彼得堡住上兩天，你會覺得自己知道了很多東西 如果住上兩個星期，你會覺得自己知道的并不多 若是住上兩年，你會發(fā)現(xiàn)，原來你什么也不知道,2,學(xué)習(xí)交流PPT,腸管炎癥性疾病的分類：依據(jù)病因,感染性（腸結(jié)核、痢疾、腸傷寒、耶爾森菌腸炎、彎曲菌結(jié)腸炎等） 物理刺激（放射性腸炎、外傷、黏膜脫垂綜合征等） 寄生蟲（各種寄生蟲感染、阿米巴性結(jié)腸炎） 藥物性、食物性（抗菌性腸炎、KCI潰瘍等） 伴隨膠原病、白血病等全身性疾病的炎癥 血管性（缺血性腸炎等）,3,學(xué)習(xí)交流PPT,UC的鑒別診斷,4,學(xué)習(xí)交流PPT,UC診斷的起碼要求：內(nèi)鏡表現(xiàn)符合,部位：

2、病變從直腸開始向上發(fā)展，環(huán)周性、彌漫、連續(xù) 表現(xiàn)：黏膜紅腫粗糙、脆性增加、散布或彌漫的糜爛和淺潰瘍,UC鑒別的常識：內(nèi)鏡表現(xiàn)符合不一定是UC,5,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡表現(xiàn)不符合UC,單看腸鏡，你可以不知道它什么病但應(yīng)該知道它不是UC,6,學(xué)習(xí)交流PPT,內(nèi)鏡表現(xiàn)符合UC -不一定是UC,潰 結(jié),彎曲菌腸炎,抗菌藥引起的急性出血性大腸炎,沙門氏菌腸炎,致病性大腸菌O157腸炎,缺血性結(jié)腸炎,診斷通過病史、病理、病原學(xué)檢查等方法,7,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅恩病的鑒別診斷,腸結(jié)核 淋巴瘤 其它,8,學(xué)習(xí)交流PPT,ITB與CD鑒別的困惑,一塊啃不動的骨頭, 胃腸道臨床表現(xiàn)相似甚至雷同 內(nèi)鏡表現(xiàn)大多不典

3、型 活檢病理很難找到特異性改變 TB相關(guān)實驗室檢查敏感性和特異性均不理想,9,學(xué)習(xí)交流PPT, 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別-解惑,不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,診斷性治療的注意事項,10,學(xué)習(xí)交流PPT, 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別-解惑,不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，

4、甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,診斷性治療的注意事項,對最終經(jīng)病例、手術(shù)或追蹤觀察確診的TB或CD患者的一系列腸鏡表現(xiàn)回顧性讀片，認(rèn)識真正的TB或CD的腸鏡圖片，不要將診斷未最終明了的“可能診斷”的病例作為真正的診斷病例去累及腸鏡下表現(xiàn)的經(jīng)驗,11,學(xué)習(xí)交流PPT, 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別-解惑,不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,正確認(rèn)識目前我國的病理診

5、斷價值,正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,診斷性治療的注意事項,12,學(xué)習(xí)交流PPT,CD與ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn),CD:節(jié)段性、縱行潰瘍、鋪路石改變、管狀狹窄 ITB :單個病灶、環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變、環(huán)形狹窄,CD:單個病灶、圓形或不規(guī)則形潰瘍 ITB:節(jié)段性病灶、潰瘍多形性、管狀狹窄,13,學(xué)習(xí)交流PPT,腸結(jié)核,非常典型的環(huán)狀潰瘍具有診斷意義,14,學(xué)習(xí)交流PPT,CD與ITB的內(nèi)鏡表現(xiàn),克羅恩病,腸結(jié)核,15,學(xué)習(xí)交流PPT,CD or ITB,16,學(xué)習(xí)交流PPT,典型腸鏡表現(xiàn)并不具有排他性診斷價值 -環(huán)狀潰瘍并非TB所特有,NSAIDs引起的腸道潰瘍,17,學(xué)習(xí)交流PPT,卓別林本人參

6、加了卓別林模仿大賽 但只獲得了第二名,比CD更像CD的TB 與 比TB更像TB的CD,典型腸鏡表現(xiàn)甚至可以有交叉的診斷結(jié)果,18,學(xué)習(xí)交流PPT,Lee.YJ al Endoscopy 2006,38:592-597,CD與TB的鑒別，不要過于相信腸鏡下的表現(xiàn),腸TB,CD,19,學(xué)習(xí)交流PPT,2012-9-6,2012-7-3,2013-1-15,2013-4-23,2014-5-26,湯加強，女，內(nèi)鏡下像TB,抗TB無效,20,學(xué)習(xí)交流PPT, 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別-解惑,不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)

7、也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,診斷性治療的注意事項,不要指望低質(zhì)量的活檢取材和低質(zhì)量的病理報告對鑒別診斷有多大幫助，它只是一個必要的程序 高質(zhì)量取材+高質(zhì)量的病理讀片對鑒別的價值 病理結(jié)果與臨床相符-價值很大 病理結(jié)果明顯與臨床不符-病理比臨床可靠 病理為非特異性炎癥-盡量完善臨床資料，臨床綜合診斷，可多次活檢取材,21,學(xué)習(xí)交流PPT, 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別-解惑,不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)

8、也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,正確認(rèn)識目前我國的病理診斷價值,正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,診斷性治療的注意事項,文獻(xiàn)資料的實驗室結(jié)果對診斷的價值只能作參考 要認(rèn)識各實驗室條件差異對結(jié)果的影響,22,學(xué)習(xí)交流PPT,常規(guī)結(jié)核實驗室檢查對鑒別診斷的意義,項目,名稱,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院,23,學(xué)習(xí)交流PPT, 認(rèn)識真正的TB與真正的CD的腸鏡下表現(xiàn)，怎樣累及自己的經(jīng)驗？,ITB與CD鑒別-解惑,不管是TB還是CD,典型腸鏡下表現(xiàn)都只占少數(shù)，而且典型表現(xiàn)也不具有排他性的診斷意義，甚至可以有交叉的結(jié)果。怎樣確定典型病變的診斷價值？,正確認(rèn)識目前我國的

9、病理診斷價值,正確認(rèn)識實驗室檢查的鑒別診斷價值,診斷性治療的注意事項,24,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性抗結(jié)核治療的幾個問題,避免濫用診斷性抗結(jié)核治療,25,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性抗癆？,回腸末端,升結(jié)腸,直腸,診斷性抗癆？,26,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性抗癆治療的幾個問題, 避免不必要的診斷性抗癆, CD患者抗癆治療常?！坝行А?癥狀緩解,27,學(xué)習(xí)交流PPT,鄢某，女，18歲，學(xué)生,腹痛10個月加重5月；午后潮熱、出汗、腹瀉1月。T 38, P 90次/分。營養(yǎng)不良，腹部輕度壓痛，雙下肢多處紅斑,抗TB治療后：,治療5天后發(fā)熱腹瀉明顯減輕，以后癥狀雖有反復(fù)但較前減輕，體重增加3Kg。,抗結(jié)核10個

10、月后,抗TB治療前：,28,學(xué)習(xí)交流PPT,治療前腸鏡,2011-7-21,2012-5-17,抗TB治療10個月后腸鏡,29,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性抗結(jié)核治療的幾個問題, 避免不必要的診斷性抗TB治療, CD患者抗TB治療常常“有效” 癥狀緩解, 腸TB患者抗TB治療無效,30,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性抗癆治療的幾個問題, 避免不必要的診斷性抗癆, CD患者抗癆治療常?！坝行А?癥狀緩解, 腸TB患者抗癆治療無效, 抗TB治療治愈了的病變不一定是TB（自愈性疾?。?31,學(xué)習(xí)交流PPT,CD與淋巴瘤鑒別要點,CD的本質(zhì)是腸壁的全層炎癥，除炎性細(xì)胞浸潤外，有纖維組織增生，易致腸腔狹窄 淋巴瘤的本

11、質(zhì)是非炎性的惡性淋巴細(xì)胞增殖，無纖維化，因而腸壁增厚明顯（表現(xiàn)為腫塊）而狹窄不明顯,鑒別方法,腸鏡 臨床表現(xiàn)及炎癥生化指標(biāo) 及病理組織學(xué) CTE、PET-CT,32,學(xué)習(xí)交流PPT,腸鏡像典型：高度提示診斷 腸鏡像不典型： 不要糾結(jié)于腸鏡像的鑒別，重點借助于其它方法,CD與淋巴瘤鑒別腸鏡,不同疾病有相似的腸鏡表現(xiàn) 同一疾病有不同的腸鏡表現(xiàn),33,學(xué)習(xí)交流PPT,胃腸淋巴瘤,CD,34,學(xué)習(xí)交流PPT,排除感染因素的反復(fù)高熱要高度懷疑淋巴瘤 腸狹窄梗阻更見于CD,腹部包塊更常見于淋巴瘤 二者都有有血液炎癥指標(biāo)異常，但程度不同 某些免疫學(xué)指標(biāo)提示CD,CD與淋巴瘤鑒別 臨床癥狀及血液學(xué)檢查,35,

12、學(xué)習(xí)交流PPT,病理是CD綜合診斷中非常重要的一環(huán)，但中國的現(xiàn)狀令人悲觀。提高病理診斷質(zhì)量大有潛力可挖。 (與其說是水平問題，不如說是醫(yī)院體制問題和主觀意愿問題) 對于淋巴瘤，病理是終極確診手段（淋巴瘤的診斷就是病理診斷） （除了活檢取材問題，最主要還是病理醫(yī)師的認(rèn)識水平問題）,CD與淋巴瘤鑒別病理,36,學(xué)習(xí)交流PPT,CD與淋巴瘤的鑒別問題,二者本質(zhì)不同 二者都有各種各樣的腸鏡表現(xiàn)，因此二者有重疊的腸鏡像 淋巴瘤不是一個綜合診斷（綜合各種線索只提示淋巴瘤可能程度），病理是確診的唯一依據(jù) 病理往往讓人失望： 不能完全相信一個病理醫(yī)生的閱片 不能完全相信活檢蠟塊的一次切片 不能完全相信腸鏡的一

13、次活檢,37,學(xué)習(xí)交流PPT,克羅恩病的鑒別診斷,腸結(jié)核 淋巴瘤 其它,有因可查的少見?。?白塞病 NSAIDs性腸病 缺血性結(jié)腸炎 ,原因不明的腸道潰瘍,38,學(xué)習(xí)交流PPT,IBD的診斷與鑒別診斷問題（一）,一種腸病可有多種腸鏡表現(xiàn)，而多種腸病可有非常相似的腸鏡表現(xiàn)，因而有時單憑腸鏡不能鑒別診斷，應(yīng)結(jié)合病史和臨床表現(xiàn),39,學(xué)習(xí)交流PPT,關(guān)于病理的思考,正確認(rèn)識目前我國醫(yī)院體制下病理的局限性 提高病理診斷率大有潛力可挖 對有金標(biāo)準(zhǔn)或特征性組織學(xué)表現(xiàn)的疾病（癌、淋巴瘤、TB、血管炎、寄生蟲等）其診斷價值不可替代,IBD的診斷與鑒別診斷問題（二）,40,學(xué)習(xí)交流PPT,回盲部,乙狀結(jié)腸,直腸

14、,血吸蟲,41,學(xué)習(xí)交流PPT,橫結(jié)腸及降結(jié)腸粘膜光滑，距肛門30cm乙狀結(jié)腸、直腸粘膜充血腫脹明顯，廣泛散在糜爛及淺潰瘍,黏膜慢性炎，見較多陳舊性血吸蟲卵,42,學(xué)習(xí)交流PPT,腸管的炎癥是一個變化的過程， 觀察炎癥的演變也是鑒別診斷的要點,IBD的診斷與鑒別診斷問題（三）,43,學(xué)習(xí)交流PPT,觀察炎癥的演變,“治愈”或自愈 診斷明確或不清,少數(shù)病變無明顯變化,病變逐漸典型 診斷明確,44,學(xué)習(xí)交流PPT,病變隨訪：,不典型病變,典型病變,Gastrointestinal Endoscopy.2010,72(6):1226-1232,45,學(xué)習(xí)交流PPT,06-9-21日腸鏡：乙狀結(jié)腸距肛

15、門30-40C處可見腸腔狹窄，粘膜壞死潰爛。診斷：CD? TB?,思連康、固本益腸片治療15天，06-10-30日復(fù)查腸鏡恢復(fù)正常。,最后診斷：缺血性結(jié)腸炎？CD,46,學(xué)習(xí)交流PPT,有時需借助診斷性治療， 但診斷性治療前要排除自愈性病變,IBD的診斷與鑒別診斷問題（四）,47,學(xué)習(xí)交流PPT,診斷性治療:,“治愈”？ or “自愈”?,“Believe”中含了一個“l(fā)ie” 診斷性治療有效告訴我們的不一定是真相,48,學(xué)習(xí)交流PPT,女，26歲。大便次數(shù)增多不成形1年于2014.3月首診,2014.3.20日腸鏡：回末多發(fā)0.6-1.0cm大小潰瘍， 疑診CD,美莎啦秦治療1月余癥狀無改善自行停藥,2014.8.6日復(fù)查腸鏡：回末及大腸未見異