GOLD解讀及霧化吸入激素在AECOPD中的應(yīng)用ppt課件

1、,GOLD變化解讀及霧化吸入糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的應(yīng)用,1,學(xué)習(xí)交流PPT,肺部疾病功能性損傷：,2,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD的患病率,全球范圍 4-10%1 亞太地區(qū) 6.3%2 中國(guó)(40歲及以上人群) 8.2%3,1.Halbert RJ et al. Chest 2003,123:1684-1692 2.Chan-Yeung et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004. 3. Nanshan Zhong et al. AJRCCM 2007 in press,中國(guó)約有3000萬(wàn) COPD患者,3,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD是中國(guó)主要致死性疾病,中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年

2、鑒2006.,4,學(xué)習(xí)交流PPT,中國(guó)COPD患者住院次數(shù),過(guò)去12個(gè)月內(nèi)因COPD住院治療的次數(shù),Confronting COPD in China, Data on file,43患者 至少有1次 住院治療,5,學(xué)習(xí)交流PPT,中國(guó)COPD患者生活質(zhì)量遠(yuǎn)差于健康人,注：患者得分越高，其生活質(zhì)量越差,Confronting COPD in China, Data on file,SGRQ得分,6,學(xué)習(xí)交流PPT,從現(xiàn)狀到未來(lái)如何縮小中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀與GOLD管理目標(biāo)的差距？,中國(guó)COPD控制現(xiàn)狀 相當(dāng)多的患者存在呼吸癥狀 疾病進(jìn)展至重度及極重度的比例較高 近半數(shù)患者因急性加重住院治療 C

3、OPD成為導(dǎo)致患者生活質(zhì)量喪失的主要疾病 COPD是中國(guó)主要致死性疾病,如何改善此現(xiàn)狀？ 提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí) 早期診斷和及早治療 合理評(píng)估治療的反應(yīng) 以癥狀改善和減少急性加重為主要臨床指標(biāo) 改善COPD管理現(xiàn)狀 積極推廣GOLD策略 重視穩(wěn)定期的長(zhǎng)期規(guī)范治療,7,學(xué)習(xí)交流PPT,定義與概述 診斷與評(píng)估 治療的選擇 穩(wěn)定期 COPD的處理 COPD急性加重的處理 并發(fā)癥的防治,GOLD 2011,8,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD2011： COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并疾

4、病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。,Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 2011.P2,GOLD2006： COPD是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。COPD肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種氣流受限不完全可逆。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。,COPD定義,9,學(xué)習(xí)交流PPT,2013和2014GOLD主要改變,G

5、OLD2013： 診斷COPD需要肺功能：誤診，分組評(píng)估 評(píng)估患者要包括四點(diǎn)：癥狀，氣流受限，AE，合并疾病 合并疾病治療要同時(shí)進(jìn)行；有合并疾病不用改變COPD的治療；合并疾病治療與無(wú)COPD者相同 AE診斷和治療 增加姑息治療章節(jié) 2014GOLD： 評(píng)估中危險(xiǎn)因素更為具體明確 增加章節(jié)：COPD和哮喘重疊綜合征 治療：LABALAMALAMA？AE全身激素使用減量,Am J Respir Crit Care Med Vol 187, Iss. 4, pp 347365, Feb 15, 2013,10,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD的診斷-肺功能（ FEV1/FVC),柳濤, 蔡柏薔. 慢性阻塞

6、性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略( 2011 年修訂版) 介紹,中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2012 ,11 (1): 1-12.,11,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,危險(xiǎn)因素 (GOLD氣流受限分級(jí)),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險(xiǎn)因素 (每年急性加重次數(shù)),mMRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,癥狀評(píng)估 (mMRC或CAT評(píng)分),GOLD 2011,12,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定期COPD的評(píng)估與分組,危險(xiǎn)因素 (GOLD氣流受限分級(jí)),(A),(B),(D),(C),1,2,3,4,0,1,2,危險(xiǎn)因素 (每年急性加重次數(shù)),m

7、MRC 0-1 mMRC 2 CAT10 CAT 10,癥狀評(píng)估 (mMRC或CAT評(píng)分),GOLD 2013,CCQ 01,CCQ1,13,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD2013: 當(dāng)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，按照GOLD分級(jí)或急性加重選擇最高風(fēng)險(xiǎn)。（一次或多次因COPD急性加重住院應(yīng)考慮為高風(fēng)險(xiǎn)） 解釋?zhuān)?一次因急性加重住院足以表明存在以后急性加重的高風(fēng)險(xiǎn)。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,AECOPD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的思考 AECOPD入院標(biāo)準(zhǔn),GOLD 2011,2,4,8,15,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD2014,1 住院急性加重,1 （未住院急性加重）,癥狀,氣促,16,學(xué)習(xí)交流PPT,穩(wěn)定期COPD的分組和治療推薦,G

8、OLD 2011,17,學(xué)習(xí)交流PPT,ICS LABA 和/或 LAMA,ICS LABA +LAMA 或 ICSLABAPDE4抑制劑 或 LAMA+LABA 或 LAMA+PDE4抑制劑,ICS LABA 或 LAMA,2013年GOLD的患者分組和治療選擇,首選治療,替代治療,18,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD2013: 在FEV160%的COPD患者，規(guī)律使用吸入激素治療改善癥狀、肺功能和生活質(zhì)量，減少AE頻率（證據(jù)A）。撤掉吸入激素治療可在一些患者引起急性加重。規(guī)律吸入激素治療不能改變COPD患者的長(zhǎng)期肺功能下降和死亡率（證據(jù)A)。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD 2013首次提出了晚

9、期COPD患者姑息治療和臨終關(guān)懷,姑息治療: 對(duì)于慢性生命垂危的COPD患者，應(yīng)該告知其和家屬如果發(fā)生危急情況,則需面臨以下情況并作出決定：RICU治療可能會(huì)實(shí)現(xiàn)治療目的；患者和家屬是否愿意承受這種治療負(fù)擔(dān)。 安寧養(yǎng)護(hù)治療: 可能會(huì)對(duì)最晚期患者提供一些益處，主要集中在病人之家、專(zhuān)門(mén)的安養(yǎng)醫(yī)院或者如醫(yī)院、護(hù)士之家等其他機(jī)構(gòu)的安養(yǎng)床位。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,肺部疾病功能性損傷：,21,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD急性加重期定義,22,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD急性加重的嚴(yán)重危害,Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):786-96.

10、,細(xì)菌,病毒,污染,作用,COPD氣道發(fā)炎,氣流受限,支氣管收縮,氣道發(fā)炎加劇,動(dòng)態(tài)性過(guò)度充氣,癥狀加重,心血管并發(fā)癥,全身炎癥,23,學(xué)習(xí)交流PPT,COPD急性加重的后果,24,學(xué)習(xí)交流PPT,一項(xiàng)隨訪超過(guò)5年的前瞻性、隊(duì)列研究，共納入304例男性COPD患者，評(píng)估患者住院治療的急性加重次數(shù),COPD反復(fù)急性加重降低生存可能性,Soler-Catalua JJ et al. Thorax, 2005;64:925-31,25,學(xué)習(xí)交流PPT,FEV1 (L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,非頻繁急性發(fā)作 頻繁急性發(fā)作,年,109例COPD患者為期4年

11、研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L 非頻發(fā)加重，每年下將4.22% 頻發(fā)加重，每年下降 3.59%,AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害患者肺功能,Donaldson GC et al. Thorax .2002;57:847-852,26,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法,藥物治療： 支氣管擴(kuò)張劑： 短效支氣管擴(kuò)張劑 （證據(jù)C） 甲基黃嘌呤 （證據(jù)B） 糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A） 抗生素（證據(jù)B） 呼吸支持： 控制性氧療(證據(jù)A) 機(jī)械系通氣（證據(jù)A） （非創(chuàng)傷性） （創(chuàng)傷性）,27,學(xué)習(xí)交流PPT,肺部疾病功能性損傷：,28,學(xué)習(xí)交流PPT,糖皮質(zhì)激素,改善肺功能 (FEV1) 和動(dòng)脈血氧

12、不足(PaO2) (證據(jù)A) 可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善肺功能并縮短住院時(shí)間 不能顯著減低死亡率 建議口服潑尼松治療 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)（證據(jù)D）,Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137,29,學(xué)習(xí)交流PPT,全身激素治療的主要不良反應(yīng),代謝：肥胖、糖代謝紊亂 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 眼：白內(nèi)障和青光眼 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫(kù)欣綜合征、抑制HPA軸,骨：骨質(zhì)疏松和骨折 性功能異常 易發(fā)感染 失眠 精神癥狀 電解質(zhì)紊亂,30,學(xué)習(xí)交

13、流PPT,高血糖可顯著影響需住院AECOPD患者預(yù)后,E H Baker， Thorax 2006;61:284289,Histogram showing the highest blood glucose concentration recorded during inpatient stay for each of the 284 participants with AECOPD,31,學(xué)習(xí)交流PPT,高血糖可顯著影響需住院AECOPD患者預(yù)后,在調(diào)整年齡、性別和既往有糖尿病史，血糖每增加1mmol/L, 預(yù)后差的風(fēng)險(xiǎn)增加15（ 95 Cl 427）,死亡率：血糖9.0，31； 使用全身激

14、素發(fā)生高血糖機(jī)率：血糖9， 14.1,如何減少副作用？ 減少全身使用激素的劑量； 使用霧化吸入,32,學(xué)習(xí)交流PPT,GOLD2014:關(guān)于急性加重時(shí)激素的使用,使用理由,劑量和療程,霧化激素的地位,33,學(xué)習(xí)交流PPT,解讀GOLD證據(jù)1：全身使用激素問(wèn)題：劑量，療程，安全性,34,學(xué)習(xí)交流PPT,JAMA, June 5, 2013Vol 309, No. 21 2223,REDUCE (Reduction in the Use of Corticosteroids in Exacerbated COPD),35,學(xué)習(xí)交流PPT,兩組基線數(shù)據(jù)相同,瑞士，5個(gè)醫(yī)院，20062011，314例

15、. 研究分組： 基礎(chǔ)治療傳統(tǒng)治療組（全身激素714天）： 基礎(chǔ)治療短期治療組（全身激素5天） 基礎(chǔ)治療：吸入激素（2次/天）和支氣管擴(kuò)張劑（SABA, SAMA）,36,學(xué)習(xí)交流PPT,兩組全身激素平均使用量顯著減少了65：傳統(tǒng)治療組 793mg；短期治療組 379mg,5天治療住院時(shí)間8天；傳統(tǒng)治療組住院時(shí)間9天,37,學(xué)習(xí)交流PPT,無(wú)急性加重患者的比例,患者生存率,綜合預(yù)后情況,短期療程組,傳統(tǒng)療程組,兩組患者預(yù)后（死亡和再發(fā)急性加重）沒(méi)有顯著差異,38,學(xué)習(xí)交流PPT,兩組間FEV1的恢復(fù)沒(méi)有顯著差異,出院后30至180天的隨訪,住院評(píng)估,討論：本文中是重癥和危重患者，GOLD和期患者

16、更不可能從長(zhǎng)期使用全身使用激素獲益,39,學(xué)習(xí)交流PPT,Eur Respir J 2014; 43: 717724,原因：沒(méi)有足夠證據(jù)確定最佳劑量、方法及療程；全身激素不改善死亡率，且5倍增加高血糖發(fā)生率；過(guò)去meta研究常除外嚴(yán)重AECOPD。 設(shè)計(jì)：機(jī)械通氣患者217例：常規(guī)治療組 106例，強(qiáng)的松治療組（10天）111組,40,學(xué)習(xí)交流PPT,強(qiáng)的松沒(méi)有改善ICU患者的死亡率，但是顯著增加發(fā)生高血糖的風(fēng)險(xiǎn),仍需回答問(wèn)題：適于全身使用激素的AECOPD的患者亞群，比如痰和外周血嗜酸細(xì)胞數(shù)量？重疊綜合征患者？,41,學(xué)習(xí)交流PPT,解讀GOLD證據(jù)2：霧化使用激素替代口服激素問(wèn)題,42,學(xué)

17、習(xí)交流PPT,全身激素治療霧化吸入激素治療,采用糖皮質(zhì)激素治療AECOPD，可以縮短康復(fù)時(shí)間，提高肺功能（FEV1）和改善低氧血癥(PaO2) 。 但全身用藥的不良反應(yīng)較常見(jiàn)。,霧化吸入激素是治療AECOPD有效、安全的方法。 其療效與全身用藥相近，可替代全身激素治療或減少全身激素的劑量； 并顯著減輕全身用糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。,療效相當(dāng)，安全性更佳,43,學(xué)習(xí)交流PPT,霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì),霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療AECOPD的理想選擇,直接進(jìn)入 支氣管和肺部,減少了全身藥物的用量,使用安全可靠,迅速發(fā)揮作用,副作用小,無(wú)需特殊吸入技巧,霧化吸入糖皮質(zhì)激素,

18、44,學(xué)習(xí)交流PPT,布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素,2013、2014GOLD 推薦 霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1 循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降2,1.GOLD 2011 2.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.,45,學(xué)習(xí)交流PPT,霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？,如何權(quán)衡激素治療AECOPD的利弊？,46,學(xué)習(xí)交流PPT,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 66

19、0-667.,研究分組（n159）:,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,47,學(xué)習(xí)交流PPT,霧化吸入激素治療AECOPD與靜脈用潑尼松龍比較,Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,組2與組3比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組2、組3與組1比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,48,學(xué)習(xí)交流PPT,霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重（改善肺功能）,Eur Respir J 2007; 29: 660667,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。,*

20、,*與支氣管擴(kuò)張劑組相比P=0.004,49,學(xué)習(xí)交流PPT,FIGURE 2. Time course of arterial oxygen tension (Pa,O2) for the three different groups after hospitalisation,支擴(kuò)劑布地奈德組,支擴(kuò)劑強(qiáng)的松龍組,支氣管擴(kuò)張劑組,霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重（改善呼吸衰竭）,50,學(xué)習(xí)交流PPT,霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重安全性更好,Eur Respir J 2007; 29: 660667,一項(xiàng)為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機(jī)、對(duì)照研究，比較了標(biāo)準(zhǔn)

21、支氣管擴(kuò)張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。,*,*,*與其余兩組相比，P0.05,51,學(xué)習(xí)交流PPT,全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究隨機(jī)分組和給藥方案* 研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.,*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效,霧化吸入布地奈德8mg/d靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d,52,學(xué)習(xí)交流PPT,霧化吸入激素治療AECOPD的研究,BUD 4mg/d（2mg bid 霧

22、化吸入）vs 口服潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology 23:55-62. BUD 6mg/d（1500ug qid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.,53,學(xué)習(xí)交流PPT,多項(xiàng)臨床研究表明 霧化吸入布地奈德 8mg 全身潑尼松龍40mg,布地奈德8mg霧化吸入 可以替代全身激素治療,?,54,學(xué)習(xí)交流PPT,Higenbottam TW,et al. Eur J Clin Res 1994;5: 110.,霧化吸入糖皮質(zhì)激素可減少口服激素用量,（口服激素依賴哮喘病人用霧化布地奈德治療）,55,學(xué)習(xí)交流PPT,布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn),Cox 相對(duì)危險(xiǎn)回歸模型分析糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或者高血糖相關(guān)不良事件(AE)和嚴(yán)重不良事件(SAE),Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011,56,學(xué)習(xí)交流PPT,布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險(xiǎn),主要研究數(shù)據(jù),糖尿病或高血糖相關(guān)AEs比較,糖尿病或高血糖相關(guān)SAEs比較,補(bǔ)充研究數(shù)據(jù)： 整體患者群中糖尿病或高血糖相關(guān)AE