指引導(dǎo)管的選擇ppt課件.ppt

1、,TRI指引導(dǎo)管的選擇,1,指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) 常用指引導(dǎo)管的特點(diǎn) 指引導(dǎo)管的選擇原則 特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇 病例介紹,2,指引導(dǎo)管的功能,為器材輸送提供支撐 器材和鋼絲輸送的通道 造影劑注射的途徑 壓力監(jiān)測,3,抗折段或支撐段,同軸段,可視頭端或安全段,扭控段（推送區(qū)）,多數(shù)指引導(dǎo)管分為四段、三層,4,各段的主要特性,同軸段最優(yōu)化了頭部的柔軟性，保證了指引導(dǎo)管操作的柔和性和血管的同軸性,抗折段或支撐段吸收了在稍硬段和柔軟段之間的扭力，以避免打折,扭控段（推送區(qū)）硬且柔順來保證精確的扭力傳遞， 并且，提供穩(wěn)定的支撐,可視頭端保證精確的和無創(chuàng)傷性的嵌入，并為測量血管大小提供可靠的參照,5,指引導(dǎo)

2、管分層設(shè)計(jì),導(dǎo)管結(jié)構(gòu)分為三層： 尼龍外層、中層鋼絲、PTFE內(nèi)涂層 最外層聚乙烯塑料材質(zhì)，決定導(dǎo)管的形狀、硬度和與血管外膜的摩擦力 中層12-16根導(dǎo)絲編織 內(nèi)層 PTEF涂層，減少器械和導(dǎo)管內(nèi)腔的摩擦力,6,指引導(dǎo)管的重要特征,無創(chuàng)傷性頭端 預(yù)塑形的彎曲和結(jié)構(gòu) 扭力控制 抗折性 不透輻射性 支撐力 和其他器材的兼容性,7,最佳的性能,大腔 潤滑材料 和其他器材的兼容性,內(nèi)層/ 涂層,不銹鋼,1:1 扭力 抗折性,外層,力量 支撐力 抗折性 柔順性,8,指引導(dǎo)管的類型,形態(tài)分類：Judkins、 XB 、 Amplatz、Multipurpose、Voda、Q wave 大小分類：5F8F 結(jié)

3、構(gòu)分類：短頭、帶側(cè)孔、大腔（ZUMA）,9,指引導(dǎo)管管徑大小的影響,以往必須使用8F導(dǎo)管 目前6-7F導(dǎo)管的內(nèi)徑和以往 8F 導(dǎo)管的內(nèi)徑相同 當(dāng)使用管徑較小的指引導(dǎo)管時(shí)會(huì)更多選擇“后座力”較好的導(dǎo)管以獲得更強(qiáng)的支撐力 管徑較大的指引導(dǎo)管往往需要通過側(cè)孔來增加冠狀動(dòng)脈的灌注,10,1 FR = .013” = .33 mm,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)大 易引起壓力衰減 造影劑用量大,內(nèi)腔較小 可視性較差,缺點(diǎn),更強(qiáng)的被動(dòng)支撐 更好的可視性 更好的扭力傳遞,動(dòng)脈穿刺點(diǎn)小 肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑 可以主動(dòng)支撐 造影劑用量少,優(yōu)點(diǎn),7-8F指引導(dǎo)管,6F指引導(dǎo)管,指引導(dǎo)管管徑大?。‵號(hào)）的影響,11,指引導(dǎo)管進(jìn)展和趨勢,

4、造型更適合冠狀動(dòng)脈形狀，有更大的支持力（被動(dòng)支撐）和深插導(dǎo)管操作（主動(dòng)支撐） 新型指引導(dǎo)管XB、XBLAD 、XBRCA、XBR、3DRC(codis)、 EBU（Medtronic） 、Q Curve（Boston Scientific） 趨向于更小的外徑和更大的內(nèi)腔,12,指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) 常用指引導(dǎo)管的特點(diǎn) 指引導(dǎo)管的選擇原則 特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇 病例介紹,13,常用指引導(dǎo)管,14,常用指引導(dǎo)管的外形,15,常用指引導(dǎo)管的內(nèi)腔比較,16,常用指引導(dǎo)管應(yīng)用簡況1,17,常用指引導(dǎo)管應(yīng)用簡況2,18,Judkings left （JL）,JL冠脈導(dǎo)管在頭端后有兩個(gè)特殊的已塑形的彎度 兩個(gè)

5、彎度之間的距離決定了其導(dǎo)管的形狀型號(hào) (3.5, 4.0, 5.0, 6.0) JL形狀型號(hào)的選擇取決于升主動(dòng)脈弓的長度和寬度 (比較瘦或升主動(dòng)脈供窄的人： JL3.5；比較胖或是升主動(dòng)脈弓擴(kuò)張的人： JL5.0 or 6.0) JL4可使用于多數(shù)患者 導(dǎo)管技術(shù)比較簡單：導(dǎo)管頭端沿著升主動(dòng)脈弓邊緣推進(jìn)，直至其滑入左主干開口處（不跨過主動(dòng)脈弓后不要急劇推進(jìn)即可）,19,JR: 第二彎度的長度決定其導(dǎo)管的形狀型號(hào)JR 3.5, 4.0, 5,0. JR導(dǎo)管由于其頭端后直形的導(dǎo)管易于進(jìn)入升主動(dòng)脈弓（通常用左前斜位LAO觀察）右冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管技術(shù): 將導(dǎo)管推送至右冠脈尖端，順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)45至 90 ，

6、則頭端將被向后拉伸2-3 cm. JR頭端向前推進(jìn)2 to 4 cm，在開口上方順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn) 45到 90, 頭端將旋轉(zhuǎn)向下滑入 JR4的頭端定位沒有血管壁的支撐，因此更需要熟練的操作技巧 尼龍和聚亞安酯的操作感覺不同的,Judkings Right（JR）,20,彎度塑形為半圓形，頭端與彎度成垂直延伸方向 AL導(dǎo)管的形狀型號(hào)取決于彎度的直徑大小 (AL1,2, 3） 多數(shù)成人AL2 可達(dá)到滿意的使用效果 在LAO位, 其頭端指向左冠脈開口處 AL導(dǎo)管比普通JL導(dǎo)管容易引起血管撕裂的現(xiàn)象發(fā)生,Amplatz Left(AL),21,AR1，2頭端有相似的小的鉤形彎度 其型號(hào)取決于其頭端彎度的

7、直徑 此類導(dǎo)管指向右冠尖端，須順時(shí)針旋轉(zhuǎn)45-90.,Amplatz Right (AR),22,直形的導(dǎo)管，近頭端有2個(gè)側(cè)孔 預(yù)塑形為一個(gè)緩和的鈍角 MP導(dǎo)管可用于左冠，右冠和左室造影,Multipurpose(MP),23,IM（內(nèi)乳動(dòng)脈）: 有一個(gè)特有的鉤形頭端結(jié)構(gòu) 易于進(jìn)入內(nèi)乳動(dòng)脈,Internal mammary (IMA),24,Sones,Sones 2導(dǎo)管,Sones導(dǎo)管可用于左冠和右冠，適合于不同大小的主動(dòng)脈。操作相對復(fù)雜，現(xiàn)不常用,25,Extra Backup指引導(dǎo)管應(yīng)用基礎(chǔ),病變解剖更復(fù)雜，靶病變更具挑戰(zhàn)性 導(dǎo)管外腔縮小，更需要有足夠的被動(dòng)支撐力 越來越多的病變使用直接

8、支架，要求有更強(qiáng)的支撐力,XB XBLAD XBRCA XBR EBU,26,27,Extra Backup(XB)Cordis,比常用的JL 小半號(hào)，即 JL 4=XB 3.5 支持力比JL 大67% 有5F, 6F, 7F, & 8F不同的型號(hào) 2個(gè)彎曲，尤其適用于支架術(shù)能用于LAD和LCX 支架術(shù),28,XB LAD,比常用的JL 小半號(hào)，即 JL 4=XB LAD 3.5 JL 4=XBLAD 3.5 比JL 的支撐力強(qiáng)50% 易于使器械進(jìn)入LAD,29,XBC,描述: XBC 3.5 與 Medtronic的EBU 4的形狀相似。 提供了額外的支撐力。它的定位是介于XB和XBLAD之

9、間. 插管技巧: 將導(dǎo)管沿鋼絲向前推進(jìn)到主動(dòng)脈根部。輕輕向后提拉導(dǎo)管即可使其進(jìn)入LCA內(nèi)。XBC比相應(yīng)的JL的尺寸小0.5,XBC,30,31,XBR,XBRCA,右冠強(qiáng)支持力導(dǎo)管XBR和 XBRCA,RCA 更強(qiáng)的支持力 從對側(cè)血管壁獲得支持力 XBR 更易于深插操作，適合于低位RCA,32,右冠強(qiáng)支撐力導(dǎo)管和JR比較,33,XBRCA,描述: XBRCA 通過對側(cè)壁提供了額外的后座力。 非常適用于開口向上的RCA。它與BSC的ART或MDT的MAC相似。 插管技術(shù): 導(dǎo)管沿鋼絲向前推進(jìn)到主動(dòng)脈根部。導(dǎo)管的頭端指向LCA，但位于LCA開口處的下方。緩慢順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管180度，導(dǎo)管則指向了RC

10、A。輕輕向后提拉導(dǎo)管即可使其進(jìn)入RCA內(nèi)。,34,XBR,描述: XBR 通過對側(cè)壁提供了額外的后座力，非常適用于開口向下的RCA。XBR與BSC的Voda Right或MDT的ECR相似。 插管技術(shù): 導(dǎo)管沿鋼絲向前推進(jìn)到主動(dòng)脈根部。撤出鋼絲使導(dǎo)管恢復(fù)本來形狀，導(dǎo)管的頭端即直接指向RCA。輕輕向后提拉導(dǎo)管即可使其嵌入RCA內(nèi)。 注意在進(jìn)入RCA時(shí)不要扭轉(zhuǎn)。由于可造成主動(dòng)深插的傾向，不推薦用于主動(dòng)脈根部狹小的病例。,35,36,EBU 導(dǎo)管,弧度較大的第二彎曲緊靠對側(cè)主動(dòng)脈壁，提供出色的后座力,37,指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) 常用指引導(dǎo)管介紹 指引導(dǎo)管的選擇原則 特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇 病例介紹,38

11、,指引導(dǎo)管要求：同軸性好；支撐力好；冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力好 選擇原則：根據(jù)冠脈開口解剖特點(diǎn)、升主動(dòng)脈根部大小、冠狀動(dòng)脈血管大小和部位、病變特點(diǎn)和使用器械,39,選擇指引導(dǎo)管應(yīng)注意的問題,靶血管開口和走行：開口偏前或偏后，高位或低位，走行向下或向上 是否主動(dòng)脈增寬或縮窄，決定指引導(dǎo)管第一彎和第二彎的長度 病變嚴(yán)重程度，決定選擇導(dǎo)管支撐力 開口是否有病變 是否有需要保護(hù)的邊支 分叉病變支架術(shù)采用的策略 是否使用其它器械，如旋磨或旋切 是否需要深插導(dǎo)管操作,40,不同冠狀動(dòng)脈指引導(dǎo)管選擇,左冠： ：多數(shù)情況下選擇JL 4，左主干開口高或主動(dòng)脈根部小，則選擇JL3.5。短左主干選擇短頭指引導(dǎo)管。對前降支或回

12、旋支扭曲、鈣化或完全閉塞病變，需選擇強(qiáng)支撐力導(dǎo)管，如Amplatz、Voda、XB或XB LAD、EBU。 右冠：開口水平的RCA，選擇JR 4即可，開口向上或牧羊鉤樣，則通常考慮Amplatz、Hockey-Stick,41,指引導(dǎo)管的選擇,同軸性調(diào)整,解剖復(fù)雜、復(fù)雜病變、血管扭曲，需要 超強(qiáng)支撐導(dǎo)管,是,否,超強(qiáng)支撐導(dǎo)管,任何同軸性好的導(dǎo)管,從對側(cè)主動(dòng)脈壁獲取支撐力,從主動(dòng)脈竇獲取支撐力,支撐導(dǎo)管,42,冠脈開口解剖,冠脈開口和主動(dòng)脈根部連接的位置,右冠開口,左冠開口,乏氏竇,升主動(dòng)脈,左瓣,右瓣,后瓣,主動(dòng)脈瓣,43,主動(dòng)脈寬度,44,正常主動(dòng)脈,指引導(dǎo)管合適 (JL),指引導(dǎo)管合適是指

13、導(dǎo)管的第一彎曲成 45o 角，并支撐于對側(cè)主動(dòng)脈壁上,45,正常主動(dòng)脈,指引導(dǎo)管不合適 (JL),太長,46,正常主動(dòng)脈,指引導(dǎo)管不匹配 (JL),太短,47,冠脈變異,1. 右冠 - 正常 2. 右冠 高位、向前 3. 右冠 左冠竇、向后 4. 左冠 正常 5. 左冠 高位、向前,前,后,2,1,3,4,5,LAO 40,RSV,LSV,48,冠脈起始走向,向上,向下,水平,49,左冠狀動(dòng)脈常見的起始走行,水平,向下,向上,50,右冠狀動(dòng)脈的常見起始走行,水平,向下,向上,51,牧羊鉤狀 (僅見于右冠),52,正常主動(dòng)脈指引導(dǎo)管的選擇,53,主動(dòng)脈縮窄或增寬的指引導(dǎo)管選擇,54,冠狀動(dòng)脈開口

14、異常的指引導(dǎo)管選擇,55,異常冠狀動(dòng)脈開口和橋血管的指引導(dǎo)管,56,內(nèi)乳動(dòng)脈和經(jīng)橈動(dòng)脈途徑的指引導(dǎo)管選擇,57,指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) 常用指引導(dǎo)管介紹 指引導(dǎo)管的選擇原則 特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇 病例介紹,58,橋血管,除了左內(nèi)乳動(dòng)脈（LIMA）外，其他橋血管均吻合于主動(dòng)脈前壁,59,橋血管,內(nèi)乳動(dòng)脈,左冠靜脈橋,右冠靜脈橋,60,靜脈橋血管,靜脈橋血管導(dǎo)管選擇通常是憑經(jīng)驗(yàn)，很難預(yù)料哪種導(dǎo)管適合。升主動(dòng)脈造影有幫助。 一般而言右冠橋血管選擇MP、Amplatz 導(dǎo)管或 RCB ，前降支和回旋支選擇JR或LCB、Amplatz、MP,61,橋血管指引導(dǎo)管,右冠狀動(dòng)脈橋血管 (RCB),左冠狀動(dòng)脈橋血

15、管 (LCB),62,內(nèi)乳動(dòng)脈,內(nèi)乳動(dòng)脈開口如果無明顯成角，JR4即可到達(dá)，如果開口明顯成角，則要選擇專用的內(nèi)乳動(dòng)脈橋血管。,63,經(jīng)橈動(dòng)脈PCI的指引導(dǎo)管,常用指引導(dǎo)管 XB (XB、XBLAD、XBRCA、XBR) Amplatz JR和JL 新型橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管 Barbeau 型 Fajadet 型 RB (Kimny型),64,65,Barbeau 經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管,Barbeau,66,Fajadet 經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管,JFL,JFR,67,Kimny 經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管,RBRadial Brachial,68,經(jīng)橈動(dòng)脈指引導(dǎo)管選擇的注意事項(xiàng),基本原則一致 右側(cè)橈動(dòng)脈導(dǎo)管型號(hào)比股動(dòng)脈小半號(hào)，左側(cè)和股動(dòng)脈相同 指引導(dǎo)管選擇支撐力好的指引導(dǎo)管：XB、XB LAD、EBU、Amplatz等 指引導(dǎo)管操作輕柔,69,指引導(dǎo)管的結(jié)構(gòu) 常用指引導(dǎo)管介紹 指引導(dǎo)管的選擇原則 特殊情況下的指引導(dǎo)管選擇 病例介紹,70,指引導(dǎo)管扭曲,71,頭臂動(dòng)脈迂曲的指引導(dǎo)管選擇,選擇XBLAD 或Amplatz 等強(qiáng)支撐力指引導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下操作