AMI的心電圖應(yīng)用ppt課件

1、急性心肌梗死中心電圖的應(yīng)用,1,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈的解剖,2,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈充分灌注時(shí)，占心輸出量的510%，舒張期灌注占 2/3，收縮期灌注占 1/3 心肌單位組織供血量為68ml/100g，是骨骼肌供血的3040倍。,冠脈血供的臨床特點(diǎn),3,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈供血分布1,左室血供 冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支 左室前壁 冠狀動(dòng)脈回旋支 左室側(cè)壁 冠狀動(dòng)脈后降支 左室后壁 右室血供 冠狀動(dòng)脈右室支 右室前壁 冠狀動(dòng)脈銳緣支 右室側(cè)壁 冠狀動(dòng)脈后降支 右室后壁,4,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈供血分布2,室間隔血供 冠狀動(dòng)脈前降支的間隔支 室間隔 乳頭肌血供 冠狀動(dòng)脈前降支的對(duì)角支

2、 前乳頭肌 冠狀動(dòng)脈回旋支 右冠狀動(dòng)脈 后前乳頭肌,5,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈供血分布3,竇房結(jié)血供 60%來自右冠狀動(dòng)脈的冠狀支 40%來自左冠脈回旋支的左房前支 房室結(jié)血供 90%來自右冠狀動(dòng)脈 10%來自左冠狀動(dòng)脈,6,學(xué)習(xí)交流PPT,冠狀動(dòng)脈供血比例,左室供血 供血支 對(duì)應(yīng)心電圖 部位 50% 前降支 V1V5 前壁 30% 回旋支 I、aVL、V6 側(cè)壁 20% 右冠狀動(dòng)脈 II、III、aVF 下/后 心絞痛發(fā)作時(shí)，60%伴有心電圖改變，而可為之定位,7,學(xué)習(xí)交流PPT,心肌梗死心電圖改變的病理基礎(chǔ),8,學(xué)習(xí)交流PPT,病理性Q波（QS波）,R波或r波消失變?yōu)镼波與S波融合時(shí)形成

3、QS波 Q波的深度與心肌梗死的程度無關(guān)，V3、V4呈QS型時(shí)在Q波與正常的S波之間容易出現(xiàn)小切跡 左室肥厚、肺氣腫、左束支阻滯和B型預(yù)激綜合征時(shí)，在右胸導(dǎo)聯(lián)可以出現(xiàn)QS波,9,學(xué)習(xí)交流PPT,病理性Q波（Q波的鏡像改變）,右胸導(dǎo)聯(lián)（V1V3）R波振幅的異常升高可能是正后壁壞死性Q的鏡像改變 在正后壁壞死性Q的形成過程中， V1V3的r波可以逐漸演變?yōu)樵龈叩腞波,10,學(xué)習(xí)交流PPT,病理性Q波（q波消失）,正常I、aVL、V5和V6有小q波，為室間隔向量的投影，如果V5和V6導(dǎo)聯(lián)原有的q波消失，則代表室間隔心肌壞死 在WPW綜合征和LBBB時(shí)，V5和V6導(dǎo)聯(lián)可能沒有q波,11,學(xué)習(xí)交流PPT,

4、R波的改變,從V1到V5，r波到R波其幅度逐漸升高，如果出現(xiàn)遞增不良/逆向遞增則考慮有心梗發(fā)生 V1導(dǎo)聯(lián)的r波在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行性升高，應(yīng)考慮正后壁壞死性Q的形成 非Q波心肌梗死伴隨STT的動(dòng)態(tài)改變，可以沒有Q的出現(xiàn)，但R波可進(jìn)行性下降,12,學(xué)習(xí)交流PPT,ST段抬高,ST段抬高的三大原因：急性心肌梗死、心包積液和變異性心絞痛 AMI的ST段和T波一致向上形成單向曲線 ST段抬高一般在心梗后3小時(shí)出現(xiàn)，超過6個(gè)月考慮室壁瘤形成,13,學(xué)習(xí)交流PPT,ST段抬高的三種形態(tài) A、上凹型； B、直線型； C、上凸型,14,學(xué)習(xí)交流PPT,其他改變,當(dāng)室性早搏呈qR或QR型，即使沒有其他心電圖改變，也提

5、示心肌梗死的存在 異常u波：負(fù)性的u波提示多支血管病變合并左前降支的嚴(yán)重病變,15,學(xué)習(xí)交流PPT,病變血管的識(shí)別,16,學(xué)習(xí)交流PPT,正常冠脈造影圖像,17,學(xué)習(xí)交流PPT,下壁心梗,主要的病變血管為右冠狀動(dòng)脈（80）和左回旋支 右冠病變： STST，和ST，STaVL，1mm. 加STV1提示近端右冠狀動(dòng)脈閉塞伴右室梗塞,18,學(xué)習(xí)交流PPT,近端右冠病變右室梗死,STST，和ST，STaVL，1mm加STV1,19,學(xué)習(xí)交流PPT,20,學(xué)習(xí)交流PPT,左回旋支,左回旋支病變： ST不大于ST，和STaVL為等電位線或 STV1,V2和ST，aVF提示左回旋支，亦可能遠(yuǎn)端右冠狀動(dòng)脈,2

6、1,學(xué)習(xí)交流PPT,ST不大于ST，和STaVL為等電位線或,左回旋支閉塞，右冠通暢,22,學(xué)習(xí)交流PPT,23,學(xué)習(xí)交流PPT,STV1,V2和ST，aVF,右冠遠(yuǎn)端病變,24,學(xué)習(xí)交流PPT,25,學(xué)習(xí)交流PPT,右室梗死,常為近端右冠狀動(dòng)脈閉塞 最敏感指征： STV4R1mm, T波直立，但梗塞后12小時(shí)大多消失； 另一指征： ST，aVF（STST）STV1,26,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖提示下壁心梗病變血管流程圖,ST段，STST 和，a VL ST段（1mm）,右冠狀動(dòng)脈,另加，ST段，V1或/和V4R,近端右冠狀動(dòng)脈伴右室梗塞,ST段，a VL，V5, V6 和ST段，V1, V2

7、 ,V3,左回旋支,是,否,27,學(xué)習(xí)交流PPT,前壁心梗1,左前降支閉塞：STV1，V2，V3 左前降近端支閉塞： STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm; 第1對(duì)角支分出后的左前降支閉塞： STV1，V2，V3，無明顯下壁ST,28,學(xué)習(xí)交流PPT,STV1，V2，V3STaVLSTaVF，1mm,左前降支近端閉塞,29,學(xué)習(xí)交流PPT,30,學(xué)習(xí)交流PPT,前壁心梗2,遠(yuǎn)于第1對(duì)角支分出后的左前降支閉塞： STV1,V2，V3，有下壁ST；分布于左室心尖下部； 近端左前降支閉塞伴室間隔前部梗塞： RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波,31,學(xué)習(xí)交流PPT,STV1,V2，V3，有下壁ST

8、,第1對(duì)角支分出后左前降支閉塞,32,學(xué)習(xí)交流PPT,33,學(xué)習(xí)交流PPT,RBBBV1導(dǎo)R波前有Q波,左前降支近端閉塞伴室間隔前部梗塞,34,學(xué)習(xí)交流PPT,35,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖提示前壁心梗病變血管流程圖,ST段，V1，V2，V3,ST段，V1（2.5mm）和右束支阻滯伴Q波或兩者,ST段（1mm） ，aVF,ST段（1mm）或 ST段，aVF,近端左前降支動(dòng)脈,近端左前降支動(dòng)脈,遠(yuǎn)端左前降支動(dòng)脈,36,學(xué)習(xí)交流PPT,病例-1,37,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖1（5月18日6:10am）,38,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖2（5月18日7:56am）,39,學(xué)習(xí)交流PPT,5月18日8:30

9、am,40,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖3（5月18日9:40am）,41,學(xué)習(xí)交流PPT,前降支近端閉塞100,42,學(xué)習(xí)交流PPT,病例-2,主訴: 男性 71y ，抽搐1hr，伴意識(shí)喪失2hr 現(xiàn)病史:15hr前無明顯誘因出現(xiàn)抽搐伴意識(shí)喪失、尿失禁、無嘔吐、無口吐白沫、無發(fā)熱、無呼吸困難，約1小時(shí)后抽搐停止，但仍神志不清,43,學(xué)習(xí)交流PPT,既往史,高血壓病35年，間斷服用“降壓0號(hào)”，半年前，就診我院改服“拜新同”“穗悅”等藥物，血壓控制在150/90mmHg以下 1年半前患有“急性腦出血” 1年前先后2次患“腦梗塞”,44,學(xué)習(xí)交流PPT,急診搶救室,頭顱CT 示:橋腦、右顳枕交界區(qū)、雙

10、側(cè)基底節(jié)區(qū)及雙側(cè)半卵圓中心多發(fā)腔隙灶軟化灶，腦白質(zhì)病，腦萎縮,45,學(xué)習(xí)交流PPT,心梗三項(xiàng),46,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-5 22:01,47,學(xué)習(xí)交流PPT,急診八項(xiàng)(6月5日),BUN 5.6mmol/L Glu 14.28mmol/L CRE 131umol/L Ca 2.21mmol/L K 3.68mmol/L Na 136.6mmol/L Cl 102.5mmol/L CO2 CP 17.0mmol/L,48,學(xué)習(xí)交流PPT,診 斷,疑診為 心肌梗死,49,學(xué)習(xí)交流PPT,搶救室治療,甘露醇脫水降顱壓 血栓通改善腦循環(huán) 醒腦靜醒腦 低分子肝素抗凝,50,學(xué)習(xí)交流PPT,入

11、院,以“抽搐原因待查：急性腦梗塞？癲癇?急性冠脈綜合癥？”收入急診監(jiān)護(hù)病房 T：37.0,P：78次/分 ,R：17次/分 BP：143/95 mmHg ,余(陰性),51,學(xué)習(xí)交流PPT,輔 助 檢 查,血常規(guī) WBC 11.95109/L N E% 88.21% Hgb 143g/L PLT 150109/L,52,學(xué)習(xí)交流PPT,心梗三項(xiàng),53,學(xué)習(xí)交流PPT,急診八項(xiàng)(6月9日),BUN 3.0mmol/L Glu 5.28mmol/L CRE 80umol/L Ca 2.05mmol/L K 3.50mmol/L Na 139.4mmol/L Cl 107.1mmol/L CO2 C

12、P 29.6mmol/L,54,學(xué)習(xí)交流PPT,急診八項(xiàng),55,學(xué)習(xí)交流PPT,凝血分析,PT 11.3 s PT131% PT-INR 0.86 FIB 353mg/dl APTT 26.6s FDP5ug/ml D-Dimer 200ug/ml,56,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-5 22:01,57,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-7 09:30,58,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-7 09:30,59,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-7 09:20 上肋間,60,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-7 09:20 下肋間,61,學(xué)習(xí)交流PPT,2007-6-8 12:30,62,學(xué)習(xí)交流PPT,

13、2007-6-8 12:30,63,學(xué)習(xí)交流PPT,病例3 2009-1-22 11:12pm,64,學(xué)習(xí)交流PPT,病例3 2009-1-23 4:10am,65,學(xué)習(xí)交流PPT,病例3 2009-1-23 7:01am,66,學(xué)習(xí)交流PPT,病例3 2009-1-23 9:00am,67,學(xué)習(xí)交流PPT,病例4 2009-3-2 3:53am,張 XX，女，71y，乏力7小時(shí)伴雙側(cè)胸痛于3-2 0am就診。該圖與就診時(shí)無著變,68,學(xué)習(xí)交流PPT,病例4 2009-3-2 4:33am,69,學(xué)習(xí)交流PPT,病例4 2009-3-2 18:32am,70,學(xué)習(xí)交流PPT,患者左側(cè)胸痛2小時(shí)

14、。既往體健 救護(hù)車心電圖,病例5 2009-3-8 5:30pm,71,學(xué)習(xí)交流PPT,病例5 2009-3-14 6:14pm,胸骨左緣2-4肋間局限壓痛，雙肺（），雙下肢無水腫。 鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，動(dòng)脈血?dú)鈖H7.47,PaO2 75.2mmHg,PaCO2 38.2mmHg。胸片（）。增強(qiáng)胸部CT未發(fā)現(xiàn)PE。DDIM（）,72,學(xué)習(xí)交流PPT,病例5 2009-3-8 8:44pm,73,學(xué)習(xí)交流PPT,因家屬原因，10PM進(jìn)入導(dǎo)管室。 3-8 6:40PM 心梗三項(xiàng) （） 3.8 9 PM 心梗三項(xiàng) MYO 220 3.9 4AM 心梗三項(xiàng) MYO 326 CKMB80 TNI

15、30 造影結(jié)果：左主干（-），LAD近段完全閉塞，可見側(cè)枝循環(huán)1支。LCX中段30-40%X25 mm，遠(yuǎn)段70%X15mm。 RCA不光滑，40%X15mm,病例5,74,學(xué)習(xí)交流PPT,病例6 2008-10-13 5:44am 女 79y,75,學(xué)習(xí)交流PPT,病例6 2008-10-13 6:49am,76,學(xué)習(xí)交流PPT,病例7 2009-3-2 1:33 am,男，32y，外地。主訴飲酒后頭暈。既往體健。查體未見異常。多次心梗三項(xiàng)均陰性。,77,學(xué)習(xí)交流PPT,病例7 2009-3-2 2:30am,78,學(xué)習(xí)交流PPT,病例7 2009-3-2 5:30am,此后多次心梗三項(xiàng)均陰

16、性,多次心電圖與本圖相似。3天后離院。,79,學(xué)習(xí)交流PPT,病例8 2009-3-9 0:30am,男，52y，左胸痛1小時(shí)。三高病史。入院BP 140/90mmHg,80,學(xué)習(xí)交流PPT,病例8 2009-3-9 2:00am,81,學(xué)習(xí)交流PPT,病例8 2009-3-9 4:08am,82,學(xué)習(xí)交流PPT,病例8 2009-3-9 6:40am,83,學(xué)習(xí)交流PPT,病例8心梗三項(xiàng)結(jié)果,84,學(xué)習(xí)交流PPT,病例9 2009-3-9 8:10am,胸痛2小時(shí)。既往冠心病史。救護(hù)車圖。,85,學(xué)習(xí)交流PPT,病例9 2009-3-9 8:44am,入院后即刻,86,學(xué)習(xí)交流PPT,87,

17、學(xué)習(xí)交流PPT,2020/8/2,88,入院后心梗三項(xiàng)均正常。 造影結(jié)果： 左主干狹窄80-90%,前降支近段100%堵塞。 回旋支狹窄80-90%. 右冠100%堵塞（陳舊）。造影時(shí)發(fā)生室顫，搶救無效,病例9 造影結(jié)果,88,學(xué)習(xí)交流PPT,左束支阻滯和心肌梗死,89,學(xué)習(xí)交流PPT,LBBB心電圖改變機(jī)制1,左束支阻滯，間隔的激動(dòng)自右向左，在V1導(dǎo)聯(lián)形成小的Q波，而在V6導(dǎo)聯(lián)形成R波,90,學(xué)習(xí)交流PPT,LBBB心電圖改變機(jī)制2,雖然右室的心室肌很少，但右室的激動(dòng)較左室提前，因此在V1導(dǎo)聯(lián)仍可以形成一個(gè)較小R波成分，在V6導(dǎo)聯(lián)形成向下的S波成分（常表現(xiàn)為挫折）,91,學(xué)習(xí)交流PPT,LB

18、BB心電圖改變機(jī)制3,左室進(jìn)一步除極引起V1導(dǎo)聯(lián)的S波和V6導(dǎo)聯(lián)的另一個(gè)R波 左束支阻滯常伴有側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、avL，V5、V6）T波倒置,92,學(xué)習(xí)交流PPT,不完全左束支傳導(dǎo)阻滯,93,學(xué)習(xí)交流PPT,竇性心律伴左束支傳導(dǎo)阻滯,94,學(xué)習(xí)交流PPT,在左束支阻滯或右室起搏時(shí)，右室激動(dòng)早于左室激動(dòng)，梗塞的左室激動(dòng)發(fā)生較晚，并掩埋與QRS波中，因此Q波不能用于診斷梗塞。,95,學(xué)習(xí)交流PPT,左束支阻滯的心梗診斷指征,左束支阻滯時(shí)心梗的表現(xiàn)是ST段隨QRS矢量的同向變化： STV1,V2，V3或ST，aVF大于1mm,或STV5至少1mm 極不一致的ST偏移亦提示有左束支阻滯的心肌梗塞,96,學(xué)

19、習(xí)交流PPT,再灌注的心電圖表現(xiàn),97,學(xué)習(xí)交流PPT,最佳指標(biāo)： 溶栓后抬高的ST段下降；最高ST段下降70%，預(yù)后最好。 第二指標(biāo)： 溶栓4小時(shí)內(nèi)，T波逆轉(zhuǎn)；4小時(shí)后T波逆轉(zhuǎn)屬心梗后自然演變，非再灌注好轉(zhuǎn)；,98,學(xué)習(xí)交流PPT,再灌注心律失常 加速性室性自主心律（心率60-120次/分，）具有再灌注的很高特異性。這種心律屬良性心律，不應(yīng)用藥物治療 孤立的室性早搏亦可看成再灌注心律失常 非再灌注心律失常： 多形性室速和室顫，多應(yīng)高度懷疑動(dòng)脈持續(xù)閉塞，很少為再灌注心律失常,99,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心肌梗死伴發(fā)傳導(dǎo)障礙,100,學(xué)習(xí)交流PPT,下壁心肌梗死引起的傳導(dǎo)障礙,101,學(xué)習(xí)交流PP

20、T,發(fā)生時(shí)間,早期：在梗塞的即時(shí)、數(shù)小時(shí)或數(shù)天以后 在急性下壁心肌梗塞頭2小時(shí)發(fā)生，機(jī)制為迷走神經(jīng)張力增高所致。24小時(shí)內(nèi)可緩解，對(duì)阿托品反應(yīng)很好。 后期：病程中進(jìn)行性傳導(dǎo)延遲或阻滯 可自行緩解，如度房室傳導(dǎo)阻滯可變?yōu)槎?，再變?yōu)檎?。與水腫和局部腺苷堆積有關(guān)，對(duì)阿托品反應(yīng)很差，而氨茶鹼可能有效。,102,學(xué)習(xí)交流PPT,發(fā)生部位,房室結(jié)是主要病變部位： 室性逸搏為窄QRS波群，40-60次/分。無癥狀，由于房室同步喪失，可有血液動(dòng)力學(xué)異常。一般為一過性的、可在5-7天緩解，但亦可高達(dá)2周。 房室結(jié)以下部位阻滯： 室性逸搏呈寬QRS逸搏由于左前降支閉塞，損傷側(cè)支循環(huán),103,學(xué)習(xí)交流PPT,處理

21、原則,急性下壁心梗后頭數(shù)小時(shí)所發(fā)生的緩慢性心律失常對(duì)阿托品有效 持續(xù)24小時(shí)或24小時(shí)后發(fā)生的緩慢心律失常，則對(duì)阿托品無效 臨時(shí)起搏器指征：有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、缺血惡化、室性心律失常；多在2周內(nèi)緩解，不需永久起搏器,104,學(xué)習(xí)交流PPT,前壁心肌梗死,前壁心肌梗塞所伴隨的傳導(dǎo)疾患，不同于下壁心肌梗塞，不是迷走神經(jīng)張力增高所致，而是心肌內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)壞死。 此類病變幾乎均為左前降支閉塞和室間隔壞死,105,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖表現(xiàn)1,PR間期輕度延長(zhǎng)常伴有寬QRS波（0.12秒），呈右束支阻滯型。 PR間期延長(zhǎng)不是由于房室結(jié)缺血，因?yàn)槎鄶?shù)人房室結(jié)的血流由右冠狀動(dòng)脈供給。 通常，病變累及房室結(jié)以下

22、傳導(dǎo)系統(tǒng)，室間隔壞死,106,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖表現(xiàn)2,度房室傳導(dǎo)常為莫氏型，是發(fā)生與希氏束浦肯野氏束部位的阻滯 完全性房室阻滯是室間隔廣泛壞死所致，常突然發(fā)生于心梗后24小時(shí)內(nèi)，幾乎均先有右束支傳導(dǎo)阻滯伴有右（左）電軸偏移。 前壁心梗伴右束支阻滯，V1導(dǎo)的R波前有Q波（V1導(dǎo)呈QR型）,107,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖表現(xiàn)3,雙束支阻滯 左前束和右束支的血流是由左前降支的室間隔支供給。 前部房室間隔梗塞可發(fā)生新的右束支阻滯及左前半（極少有左后半）阻滯。 前部房室間隔梗塞約有30%以上發(fā)生完全心臟阻滯,108,學(xué)習(xí)交流PPT,心電圖表現(xiàn)4,雙束支阻滯加PR間期延長(zhǎng)增加完全性房室阻滯的發(fā)生率。

23、 不管事先有（無）右束支阻滯伴左前半阻滯，前壁心梗伴完全性房室阻滯的死亡率均在80%以上，其死亡率之高與廣泛心肌壞死，以至進(jìn)行性泵衰竭有關(guān)。,109,學(xué)習(xí)交流PPT,對(duì)于前壁心梗病人，伴有PR間期延長(zhǎng)、新發(fā)右束支阻滯伴左前半或左后半阻滯，應(yīng)安置臨時(shí)起搏器。 另一個(gè)安置起搏器的指征是左（右）束支交替阻滯。,110,學(xué)習(xí)交流PPT,急性心肌梗塞安置臨時(shí)起搏器指南美國(guó)心臟學(xué)協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟學(xué)會(huì),111,學(xué)習(xí)交流PPT,I級(jí),心室停搏 癥狀性心動(dòng)過緩（竇性心動(dòng)過緩、莫氏型阻滯伴低血壓） 雙束支阻滯是新的或任何期限（右束支阻滯伴左前（后）半阻滯或左束支阻滯）伴PR間期延長(zhǎng) 莫氏型傳導(dǎo)阻滯,112,學(xué)習(xí)交流PPT,IIa級(jí),新的或任何時(shí)間的RBBB和LAFB或LPFB RBBB和PR間期延長(zhǎng) 新的或任何時(shí)間的LBBB 反復(fù)竇性停搏，對(duì)阿托品無效,113,學(xué)習(xí)交流PPT,IIb級(jí),任何時(shí)間的雙束支阻滯 新的或任何時(shí)間的RBBB,114,學(xué)習(xí)交流PPT,III級(jí),PR間期延長(zhǎng) 度型房室傳導(dǎo)阻滯伴血液動(dòng)力學(xué)正常 加速自主性室性心律 梗塞