BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例學(xué)習(xí)(教學(xué)版)解析.ppt

1、,第三講 忽視安全的慘痛代價(jià) BP德克薩斯煉油廠爆炸事故案例學(xué)習(xí),2008.7.8,樂(lè)東氣田員工安全教育學(xué)習(xí)材料,第一章 概述,1.1 概述,事故所在企業(yè)：BP公司得克薩斯城煉油廠，這家煉油廠是BP公司下屬最大的煉油企業(yè)，也是全美國(guó)第三大煉油企業(yè)。,我們知道，BP公司的安全文化、安全標(biāo)準(zhǔn)、安全管理系統(tǒng)和安全監(jiān)控程序都代表了石油石化業(yè)界的世界先進(jìn)水平。據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，BP公司在2000-2005年的五年間實(shí)現(xiàn)記錄受傷率低了70%，事故死亡率下降了75%。,第一章 概述,1999年之前,得克薩斯城煉油廠屬于阿莫科石油公司。在屬于阿莫科石油公司管理期間的1994年，管理層決定減少得克薩斯煉廠的人數(shù)以

2、不斷削減人力成本。,第一章 概述,根據(jù)當(dāng)時(shí)被各大公司競(jìng)相追捧的一個(gè)用人原則，減少18的員工，就能節(jié)省2200萬(wàn)到3300萬(wàn)美元的人力成本投資。如果減少31的員工，就能節(jié)約4200萬(wàn)到6100萬(wàn)美元的花銷。,1999年，BP收購(gòu)阿莫科石油公司,在得克薩斯城煉油廠的人員管理和設(shè)備投資方面，低成本的戰(zhàn)略得以維持并被BP公司繼續(xù)維持下去。,第一章 概述,低成本的戰(zhàn)略在得克薩斯城煉油廠人員管理方面所產(chǎn)生的影響：,人手不足 相關(guān)機(jī)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去的四年里，得克薩斯煉廠的操作工和維護(hù)人員加班時(shí)間占總工作時(shí)間的27，有些員工甚至高達(dá)68。這么高的加班比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常水平，這是得克薩斯煉廠員工人數(shù)不足的一種

3、表現(xiàn)。,第一章 概述,BP低成本的戰(zhàn)略在設(shè)備投資方面的表現(xiàn)：,1999年，BP收購(gòu)阿莫科后削減了得克薩斯煉廠25的固定資產(chǎn)投資，兩年后固定資產(chǎn)投資又削減了25。,后果：由于削減成本，得克薩斯州煉廠很多設(shè)備年久失修，無(wú)法更新；員工雇傭成本和設(shè)備更新維護(hù)方面的預(yù)算被大量削減。這些削減對(duì)生產(chǎn)安全產(chǎn)生了負(fù)面影響。,第一章 概述,2005 年3 月23 日13 時(shí)20 分左右，英國(guó)石油公司（BP）位于美國(guó)德克薩斯州（Texas）的煉油廠異構(gòu)化裝置發(fā)生了嚴(yán)重的火災(zāi)爆炸事故，該事故為美國(guó)作業(yè)場(chǎng)所近20年間最嚴(yán)重的災(zāi)難。事故造成15 名員工喪生，170 余人受傷，爆炸產(chǎn)生的濃煙對(duì)周圍工作和居住的人們?cè)斐刹煌?/p>

4、度的傷害。,第二章 事故經(jīng)過(guò),2.1 事故所處環(huán)境 煉油廠異構(gòu)化裝置 2.2 事故環(huán)境的工藝設(shè)施 1.異構(gòu)化裝置分餾塔 附屬設(shè)施:來(lái)料流量控制閥,液位計(jì),液位高高位報(bào)警系統(tǒng),應(yīng)急泄壓閥BDV,溢流排放管線，壓力安全閥， 2.加熱爐 3.換熱器 4.放空罐,頂部有煙囪,第二章 事故經(jīng)過(guò),2.3 事故背景 操作工啟動(dòng)異構(gòu)化裝置 2.2 事故過(guò)程描述 2005 年3 月23 日凌晨2 時(shí)左右，異構(gòu)化裝置的操作人員將液態(tài)烴原料導(dǎo)入分餾塔中。 凌晨3 時(shí)30 分，開(kāi)始進(jìn)料，當(dāng)時(shí)液位計(jì)指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0 m 處。 9 時(shí)50 分左右，操作員開(kāi)始將液態(tài)原料進(jìn)行循環(huán)，并將更多的液體打入液位已經(jīng)過(guò)高的

5、塔中，,第二章 事故經(jīng)過(guò),10 分鐘后，操作人員按照正常操作流程點(diǎn)燃了加熱爐的火嘴并開(kāi)始給物料加熱；液位計(jì)仍然將液位指示在3 m 以下并不斷下降。（液位計(jì)失靈！） 12 時(shí)40 分左右，發(fā)出了高壓警報(bào)，加熱爐的兩個(gè)火嘴被關(guān)閉以降低物料溫度。 由于操作流程所規(guī)定的流量控制閥不能正常工作，因此操作人員使用應(yīng)急泄壓閥將氣體排到放空罐中，然后排至大氣。13 時(shí)左右，操作人員打開(kāi)閥門(mén)將液體從塔底送往儲(chǔ)罐。,第二章 事故經(jīng)過(guò),13時(shí)左右，換熱器出現(xiàn)異常，并且導(dǎo)致進(jìn)入塔的原料溫度突然上升至150以上。 13 時(shí)5 分，進(jìn)入塔中的液體開(kāi)始膨脹并沸騰，導(dǎo)致塔內(nèi)的液位進(jìn)一步上升； 13 時(shí)10 分左右，塔開(kāi)始出現(xiàn)

6、溢流，液體被排到塔頂?shù)呐欧殴苤校?13 時(shí)14 分，3 個(gè)應(yīng)急泄壓閥被打開(kāi)，液體從異構(gòu)化裝置流向放空罐，部分液體從放空罐溢出進(jìn)入排污管中。,第二章 事故經(jīng)過(guò),此刻，放空罐處于高液位狀態(tài)，并被完全充滿，而且放空罐頂部的煙囪出現(xiàn)噴濺，噴濺持續(xù)了大約1 分鐘，落到地上的液體迅速形成了極易燃燒的蒸氣云。通過(guò)計(jì)算機(jī)模擬顯示，蒸氣云在地面上擴(kuò)散的速度非?？欤? 分鐘后，13 時(shí)20 分，一場(chǎng)嚴(yán)重的爆炸事故就發(fā)生了。,第二章 事故經(jīng)過(guò),2.3 事故后果 爆炸沖擊波迅速波及了整個(gè)異構(gòu)化裝置，引發(fā)了嚴(yán)重火災(zāi)并對(duì)整個(gè)區(qū)域造成了嚴(yán)重破壞，該區(qū)域內(nèi)的兩個(gè)活動(dòng)板房被炸毀，承包商的15 名員工在此不幸遇難。通過(guò)休斯頓KH

7、OU 電視臺(tái)拍攝的錄像可以看到異構(gòu)化裝置爆炸后，由于放空罐的煙囪一直在排放烴類物質(zhì)，所以還在燃燒，一些車輛也被大火吞噬，50 多個(gè)巨大的化學(xué)品儲(chǔ)罐被毀。,第二章 事故經(jīng)過(guò),爆炸后放空罐繼續(xù)噴出烴類物質(zhì)，裝置持續(xù)燃燒。,第二章 事故經(jīng)過(guò),距離異構(gòu)化裝置數(shù)百米遠(yuǎn)距離上拍攝的圖像-濃煙滾滾,第二章 事故經(jīng)過(guò),事故后的現(xiàn)場(chǎng)：異構(gòu)化裝置成為了廢墟。,第二章 事故經(jīng)過(guò),2.4 學(xué)員觀看事故錄像 放映該事故的錄像，該錄像真實(shí)的還原了事故發(fā)生的整個(gè)過(guò)程以及所造成的慘痛后果。 時(shí)間：35mintues,第二章 事故經(jīng)過(guò),2.5 事故細(xì)節(jié)的補(bǔ)充敘述 2005年3月23日，生產(chǎn)操作工約翰準(zhǔn)時(shí)來(lái)到得克薩斯煉油廠異構(gòu)化

8、裝置上班。這是他連續(xù)工作的第29天。由于每天只能睡5到6個(gè)小時(shí)，他的腦子稍微有點(diǎn)發(fā)木。自從BP公司施行人力資源管理的低成本戰(zhàn)略后，操作工人數(shù)被減少了，因此操作工常常加班，疲倦成為了普遍的現(xiàn)象。在裝置開(kāi)車的過(guò)程中，約翰沒(méi)有注意到液位的異常。3個(gè)小時(shí)后，由于液面超標(biāo)導(dǎo)致分餾塔超壓，大量物料進(jìn)入放空煙囪，與空氣混合后發(fā)生了劇烈爆炸。更糟糕的是，裝滿回料的拖車也違章停在附近，引起了連環(huán)爆炸，約翰和他的14位工友當(dāng)場(chǎng)喪生，180多人不同程度地被燒傷?！暗每怂_斯煉廠爆炸”事件是十年來(lái)，美國(guó)工業(yè)最為嚴(yán)重的一次事故。,第二章 事故經(jīng)過(guò),正常情況下，塔底分餾液位只有1.98 m，塔底設(shè)有1 個(gè)液位計(jì)，可以檢測(cè)塔

9、內(nèi)液位并將數(shù)據(jù)傳送給控制室。同時(shí)，塔內(nèi)設(shè)有高高位報(bào)警系統(tǒng)，超出規(guī)定液位時(shí)，控制室將有聲音報(bào)警。但是，事故發(fā)生時(shí)，液位超過(guò)了3.0 m 以上，操作人員已無(wú)法正確讀取液位數(shù)據(jù)，聲音報(bào)警也失靈了。,第二章 事故經(jīng)過(guò),凌晨3 時(shí)30 分，開(kāi)始進(jìn)料，當(dāng)時(shí)液位計(jì)指示塔內(nèi)液位在距離塔底3.0 m 處。后來(lái)知道這個(gè)液位計(jì)提供的讀數(shù)是錯(cuò)誤的，通過(guò)事后計(jì)算，當(dāng)時(shí)塔內(nèi)的液位超出了液位計(jì)的量程，有3.96 m。,第二章 事故經(jīng)過(guò),9時(shí)50分左右，操作員開(kāi)始將液態(tài)原料進(jìn)行循環(huán)，并將更多的液體打入液位已經(jīng)過(guò)高的塔中，在當(dāng)時(shí)的情況下，即使液體進(jìn)入塔中也不會(huì)像開(kāi)車流程規(guī)定的那樣進(jìn)行循環(huán)，塔的所有流量控制閥已經(jīng)關(guān)閉。10 分鐘

10、后，操作人員按照正常操作流程點(diǎn)燃了加熱爐的火嘴并開(kāi)始給物料加熱，塔內(nèi)液位迅速上升并超出正常值20 倍。通過(guò)事后計(jì)算，塔內(nèi)當(dāng)時(shí)的實(shí)際液位為42 m左右。,第二章 事故經(jīng)過(guò),2.6 小組討論 7min 請(qǐng)從中海油員工的視角，深層次的審視本次事故，探討造成事故的原因有哪些？,第二章 事故經(jīng)過(guò),個(gè)人記錄區(qū) 1.從個(gè)人操作上來(lái)看,第二章 事故經(jīng)過(guò),個(gè)人記錄區(qū) 2.從班組管理上來(lái)看,第二章 事故經(jīng)過(guò),個(gè)人記錄區(qū) 3.從工藝流程設(shè)計(jì)上來(lái)看,第二章 事故經(jīng)過(guò),個(gè)人記錄區(qū) 4.從安全應(yīng)急響應(yīng)上來(lái)看,第二章 事故經(jīng)過(guò),個(gè)人記錄區(qū) 5.從危險(xiǎn)源辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)分析來(lái)看,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,拓展: 樂(lè)東2

11、2-1氣田隱患管理制度,隱患：是指作業(yè)場(chǎng)所生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)施的不安全狀態(tài)，人的不安全行為和管理上的缺陷，是潛藏或不易發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)或禍患，是引發(fā)事故的直接原因。,一般隱患：是指生產(chǎn)裝置通過(guò)努力在現(xiàn)場(chǎng)能自行整改和解決的隱患。,重大隱患：是指生產(chǎn)裝置不能自行解決，需分公司協(xié)調(diào)整改和解決的隱患。,為了貫徹“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，促進(jìn)安全生產(chǎn)，控制和消除由于設(shè)備因素、人為操作和環(huán)境因素引起的事故，加強(qiáng)事故隱患的整改與監(jiān)控，防止事故的發(fā)生，氣田實(shí)行事故隱患管理。 事故隱患包括：設(shè)備隱患、工藝或設(shè)備存在設(shè)計(jì)缺陷、樓梯濕滑、通風(fēng)不好、照明亮度不夠、材料儲(chǔ)存不當(dāng)、工作區(qū)域狹小、惡劣的外界環(huán)境等。,拓展

12、: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,隱患的實(shí)施：,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,重大隱患報(bào)告表,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,1）氣田在餐廳、車間放置樂(lè)東22-1氣田事故隱患報(bào)告空白表，在氣田的服務(wù)器公共盤(pán)上也有電子表格，方便氣田上的所有員工都能方便取到空白表格或直接在服務(wù)器上填寫(xiě)樂(lè)東22-1氣田事故隱患報(bào)告表。,2）氣田上任何員工都有權(quán)力和義務(wù)，在發(fā)現(xiàn)事故隱患或不安全行為及時(shí)報(bào)告，并填寫(xiě)樂(lè)東22-1氣田事故隱患報(bào)告表，員工可以從車間或餐廳取空白樂(lè)東22-1氣田事故隱患報(bào)告表填寫(xiě)后放回原處，也可以用氣田的任一臺(tái)工作電腦直接填寫(xiě)服務(wù)上的空白表格中，,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理

13、制度,3）安全監(jiān)督每周六將樂(lè)東22-1氣田事故隱患報(bào)告收集和統(tǒng)計(jì)。,4）每周日的安全周例會(huì)上，氣田總監(jiān)、安全監(jiān)督及各部門(mén)主操對(duì)報(bào)告進(jìn)行分析和建議，制定出整改措施，整改負(fù)責(zé)人及整改期限，經(jīng)過(guò)討論后的報(bào)告，轉(zhuǎn)移到樂(lè)東22-1氣田事故隱患報(bào)告的跟蹤表中。,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,5）每項(xiàng)事故隱患報(bào)告，由專人負(fù)責(zé)整改，在規(guī)定期限內(nèi)整改完成后，在相應(yīng)的欄目?jī)?nèi)填寫(xiě)好整改結(jié)果。整改完成的報(bào)告方可關(guān)閉。,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,隱患整改跟蹤表,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,隱患整改完工報(bào)告表,拓展: 樂(lè)東22-1氣田隱患管理制度,第三章 事故調(diào)查,事故發(fā)生后，BP 公司迅速

14、做出反應(yīng)，BP 首席執(zhí)行官布朗勛爵、BP 北美公司總裁羅斯- 費(fèi)拉里等立即趕往德克薩斯州，BP 網(wǎng)站也報(bào)道了關(guān)于事故的最新進(jìn)展以及公司所采取的應(yīng)急措施。BP 公司成立了獨(dú)立的事故調(diào)查小組對(duì)事故開(kāi)展調(diào)查，事故調(diào)查小組于2005 年5 月17 日公布了德州煉油廠爆炸事故的初步調(diào)查報(bào)告。12 月又提出了最終報(bào)告，并通過(guò)BP 公司全球網(wǎng)站向全世界發(fā)布。,企業(yè)危機(jī)管理,第三章 事故調(diào)查,事故調(diào)查分為企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查和官方機(jī)構(gòu)的事故調(diào)查，官方機(jī)構(gòu)包括了CSB（美國(guó)化學(xué)安全及危害調(diào)查局）和OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)，前者的全部職能和后者的部分職能與我國(guó)的國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局相同。,企業(yè)內(nèi)部的

15、事故調(diào)查,由BP集團(tuán)高級(jí)副總裁約翰.莫戈夫特為首的10人調(diào)查小組在2005年3月24日成立。這個(gè)小組包括BP公司的技術(shù)專家和安全專家，以及得克薩斯城煉油廠的監(jiān)管人員。 調(diào)查的目的是：尋找事實(shí)真相，確定危險(xiǎn)因素和系統(tǒng)原因，并提出建議。 在企業(yè)內(nèi)部的事故調(diào)查階段，BP公司同時(shí)也在配合美國(guó)國(guó)家化工安全及危害調(diào)查委員會(huì)（CSB）的官方調(diào)查,同時(shí)，BP公司聘請(qǐng)外部專家對(duì)得克薩斯城煉油廠的爆炸進(jìn)行了模擬，測(cè)試關(guān)鍵成因。,第三章 事故調(diào)查,企業(yè)內(nèi)部事故調(diào)查初步調(diào)查結(jié)果：,事故調(diào)查小組認(rèn)為，爆炸的發(fā)生是由于BP 異構(gòu)化裝置的操作人員向分餾塔中過(guò)量進(jìn)料并過(guò)度加熱分餾塔造成的，分餾塔內(nèi)的液位幾乎超過(guò)正常值的20

16、倍。同時(shí)，裝置開(kāi)車時(shí)異構(gòu)化裝置中的水蒸氣或氮?dú)獾拇嬖谝部赡軐?dǎo)致塔內(nèi)的壓力突然升高，使得大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入臨近的放空塔，并很快超過(guò)放空塔上限，最終，形成的烴類蒸氣云被不明火源點(diǎn)燃從而引發(fā)了爆炸。,第三章 事故調(diào)查,第三章 事故調(diào)查,作業(yè)1:石油石化企業(yè)生產(chǎn)裝置區(qū)域可能存在哪些點(diǎn)火源?請(qǐng)將可能存在的點(diǎn)火源列舉出來(lái)并標(biāo)注其危險(xiǎn)程度和可能發(fā)生的概率。,通過(guò)事后分析，可能有4 種點(diǎn)火源： 放空罐和煙囪； 異構(gòu)化裝置南部的柴油卡車； 加熱爐； 配電間。 美國(guó)化學(xué)安全及危害調(diào)查局（CSB）認(rèn)為，蒸氣云極有可能是被停放在距離放空罐7.6 m 遠(yuǎn)的柴油卡車所引燃的。,第三章 事故調(diào)查,如果異構(gòu)化裝置的主管按

17、照要求監(jiān)督裝置的開(kāi)車過(guò)程，如果操作人員按照開(kāi)車流程進(jìn)行操作，在出現(xiàn)異常時(shí)能夠及時(shí)采取糾正措施，爆炸將不會(huì)發(fā)生。 由于放空塔附近的活動(dòng)房?jī)?nèi)有部分工作人員，并且當(dāng)放空塔壓力明顯升高、烴蒸氣被排放到大氣中時(shí)，工作人員沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行疏散，因此導(dǎo)致事故傷亡人數(shù)大大增加。在決定將活動(dòng)房安置在放空塔附近之前，雖然進(jìn)行過(guò)風(fēng)險(xiǎn)審查，但是卻忽略了異構(gòu)化裝置的操作和管理失誤會(huì)導(dǎo)致大量烴類液體和蒸氣進(jìn)入放空塔的可能性。 如果將放空塔連接到火炬系統(tǒng)，事故的嚴(yán)重程度將會(huì)大大降低。,第三章 事故調(diào)查,經(jīng)過(guò)為期7個(gè)月的調(diào)查，2005年12月，BP公司的事故調(diào)查組拿出了最終報(bào)告。這個(gè)報(bào)告經(jīng)過(guò)了CSB（美國(guó)化學(xué)安全及危害調(diào)查局）和

18、OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)的審核。 同時(shí)，BP公司與OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)達(dá)成了協(xié)議，向后者支付了總額達(dá)2130萬(wàn)美元的罰金，以了解300多條有違OSHA監(jiān)管要求的指控。,第三章 事故調(diào)查,在OSHA(美國(guó)職業(yè)安全與健康監(jiān)察局)的要求下，BP公司還成立了由美國(guó)前國(guó)務(wù)卿貝克直接領(lǐng)導(dǎo)的獨(dú)立調(diào)查小組，以對(duì)BP公司的安全管理系統(tǒng)和公司在全美國(guó)范圍內(nèi)的煉油網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行安全評(píng)估。,BP公司內(nèi)部調(diào)查認(rèn)定的事故有以下5條誘因：,第三章 事故調(diào)查,1.首先，歷經(jīng)多年的工作環(huán)境已被侵蝕到排斥變化的地步，而且缺乏信任、動(dòng)力和目標(biāo)。監(jiān)督和管理行為不清晰，對(duì)安全條例的執(zhí)行不徹底。員工個(gè)人感覺(jué)沒(méi)有提建

19、議和進(jìn)行改進(jìn)的權(quán)利。 在我們中海油，公司鼓勵(lì)大家對(duì)平臺(tái)的安全管理提合理化建議。 如崖城作業(yè)公司。,第三章 事故調(diào)查,2.管理者沒(méi)有建立或強(qiáng)制實(shí)行流程安全、操作執(zhí)行程序、系統(tǒng)的降低風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先權(quán)等等。沒(méi)有從BP公司其他事故中吸取教訓(xùn)。,3.復(fù)雜組織內(nèi)的眾多變化-包括組織結(jié)構(gòu)和人員的調(diào)整-導(dǎo)致了責(zé)任不明和溝通不暢，結(jié)果造成員工對(duì)角色職責(zé)和優(yōu)先順序迷惑不清。,第三章 事故調(diào)查,4.要?dú)w咎于對(duì)危險(xiǎn)源辨識(shí)不足，對(duì)站點(diǎn)流程安全的理解知之甚少-這些導(dǎo)致了人們接受了更大的風(fēng)險(xiǎn)。,5.低水平的操作管理和煉油廠內(nèi)由上至下缺乏溝通，意味著對(duì)于問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)的早期警報(bào)系統(tǒng)。而且缺乏獨(dú)立的渠道，無(wú)法通過(guò)組織徹底的調(diào)查來(lái)了解這

20、個(gè)工廠的水準(zhǔn)下滑。,第三章 事故調(diào)查,BP集團(tuán)高級(jí)副總裁約翰.莫戈夫特在調(diào)查結(jié)束后的一次新聞發(fā)布會(huì)上承認(rèn):BP公司在過(guò)去的3年中實(shí)施的安全變革，事后看來(lái)都是不盡完善的。,BP公司內(nèi)部調(diào)查提出的7點(diǎn)建議：,1.要確保工廠的領(lǐng)導(dǎo)層有時(shí)間專注于日常運(yùn)轉(zhuǎn)，而不是被過(guò)多的競(jìng)爭(zhēng)需求分心，管理者要了解它們所管轄的區(qū)間和工廠中發(fā)生了什么情況。,第三章 事故調(diào)查,2.有必要尋求正確的，現(xiàn)實(shí)進(jìn)程安全趨勢(shì)的衡量標(biāo)準(zhǔn)。不要被人身事故衡量標(biāo)準(zhǔn)誤導(dǎo)，這種標(biāo)準(zhǔn)由一定的作用，但在這種大規(guī)模的事故中起不到警示作用。,3.在規(guī)程缺乏更新或是有章不循的情況下，規(guī)程就會(huì)失效。,第三章 事故調(diào)查,4.雙向交流很重要。如果員工認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)者

21、沒(méi)有傾聽(tīng)，或是不認(rèn)真對(duì)待他們的擔(dān)憂，那么很快他們不會(huì)再向領(lǐng)導(dǎo)者提及自己的看法。BP要求基層的所有管理者都要建立并保持與員工接觸、時(shí)刻警醒、保持責(zé)任感并注意傾聽(tīng)員工的意見(jiàn)。,5.調(diào)查生產(chǎn)事故很重要，缺乏事故控制措施同樣會(huì)造成嚴(yán)重的傷害，調(diào)查事故控制措施的缺失也需要同樣重視，要全面地記錄事故，并且交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。,第三章 事故調(diào)查,6.有效的反饋是很有價(jià)值的，它能讓我們從事故中汲取教訓(xùn)，獲得并形成更好的操作規(guī)程；,7.必須禁止非工作人員停留在加工區(qū)域，密切注意可能被爆炸沖擊的區(qū)域，保證那些加工區(qū)域附近必需的臨時(shí)設(shè)施有抗爆能力。保證人員安全的最好辦法是不讓他們進(jìn)入易爆炸區(qū)域。,造成得克薩斯城煉油廠爆炸

22、的因素是常年累月堆積的結(jié)果，未來(lái)需要配套的、持續(xù)的措施加以改進(jìn)，轉(zhuǎn)變煉油廠的安全文化,第三章 事故調(diào)查,官方機(jī)構(gòu)的看法：,美國(guó)化學(xué)安全和危害調(diào)查局公布的報(bào)告認(rèn)為，操作工疲勞的工作狀態(tài)是爆炸發(fā)生的直接原因。得克薩斯煉油廠的操作工一般都是連續(xù)工作29天，每天工作12個(gè)小時(shí)。兩個(gè)操作工交班要花費(fèi)30分鐘到45分鐘，再除去交通、與家人吃飯等瑣事花費(fèi)的時(shí)間，每天真正的睡眠時(shí)間只有5到6個(gè)小時(shí)，比正常工作所需的睡眠時(shí)間少了1.5個(gè)小時(shí)。連續(xù)29個(gè)工作日下來(lái)，每個(gè)操作工累計(jì)缺少43.5個(gè)小時(shí)的睡眠。由于長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)工作，操作工根本沒(méi)辦法恢復(fù)體力。,第三章 事故調(diào)查,3月23日當(dāng)天，安全監(jiān)督員湯姆家里有事，提前

23、離開(kāi)了工廠。當(dāng)時(shí)異構(gòu)化裝置由現(xiàn)場(chǎng)操作工和外部的操作工兩個(gè)人操作。但是他們兩個(gè)人都沒(méi)有意識(shí)到原料被加到了分餾塔里面，當(dāng)塔位指示器的水平線在下降的時(shí)候，操作員認(rèn)為指示器出了問(wèn)題，以前也經(jīng)常出現(xiàn)指示器出錯(cuò)的現(xiàn)象，每次都化險(xiǎn)為夷。但是這次，他們卻付出了生命的代價(jià)。,第三章 事故調(diào)查,分餾塔超壓之后，相當(dāng)于一卡車汽油燃燒能力的可燃液體從放空煙囪中噴出、爆炸。更可怕的是，支持回料運(yùn)轉(zhuǎn)的臨時(shí)拖車也處于危險(xiǎn)區(qū)域內(nèi)(這本來(lái)是明令禁止的)。爆炸發(fā)生時(shí)，工作人員在遠(yuǎn)離爆炸地點(diǎn)479英尺的地方都受到了嚴(yán)重的傷害，1000英尺以外的工作人員也受到了不同程度的傷害。,第三章 事故調(diào)查,為什么在異構(gòu)化裝置開(kāi)車的時(shí)候，沒(méi)有積

24、極的監(jiān)控？為什么操作員印制了啟動(dòng)程序卻沒(méi)有遵照?qǐng)?zhí)行？為什么裝滿可燃物品的拖車與煙囪近在咫尺卻無(wú)人察覺(jué)？,第三章 事故調(diào)查,美國(guó)化學(xué)安全和危害調(diào)查局調(diào)查報(bào)告認(rèn)為，一般情況下，處于疲勞狀態(tài)的人們反應(yīng)比較遲鈍，很難察覺(jué)反常的狀態(tài)，也需要更多的時(shí)間來(lái)糾正錯(cuò)誤，更可能做出錯(cuò)誤的決定。從得克薩斯煉廠操作工的工作表可以看出，很多操作工處于疲勞的工作狀態(tài)，這影響了操作工的分析能力和判斷能力。專家建議，在緊張的工作過(guò)程中，短暫的休息可以緩解疲勞，甚至對(duì)長(zhǎng)時(shí)間累計(jì)的疲勞也有一定的緩解作用。調(diào)查報(bào)告稱，為了解決員工疲勞的問(wèn)題，得克薩斯煉廠應(yīng)該建立一個(gè)合理的工作時(shí)間表,1.人員疲勞,第三章 事故調(diào)查,2.人手不足,相

25、關(guān)機(jī)構(gòu)的研究發(fā)現(xiàn)，在過(guò)去的四年里，得克薩斯煉廠的操作工和維護(hù)人員加班時(shí)間占總工作時(shí)間的27，有些員工甚至高達(dá)68。這么高的加班比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常水平，這是得克薩斯煉廠員工人數(shù)不足的一種表現(xiàn)。,第三章 事故調(diào)查,在得克薩斯煉油廠，操作工都負(fù)責(zé)操作四組設(shè)備。如果所有的設(shè)備都進(jìn)入正常運(yùn)行狀態(tài)，共需要10個(gè)半小時(shí)。事故發(fā)生的上午，約翰照例也在負(fù)責(zé)其他三個(gè)設(shè)備的啟動(dòng)。當(dāng)天，裝置的監(jiān)督人員被派出進(jìn)行合同談判，同時(shí)培訓(xùn)兩個(gè)新的操作工，但是煉廠并沒(méi)有安排相關(guān)人員臨時(shí)負(fù)責(zé)安全監(jiān)督工作。當(dāng)天的特殊情況極大地增加了操作工的工作量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出正常承受的范圍。人數(shù)不足的另一個(gè)危害是，一旦出現(xiàn)事故，很難有足夠的人手阻止事故的

26、發(fā)生，或是把事故的損失降到最低的程度。,第三章 事故調(diào)查,2001年，得克薩斯煉油廠的異構(gòu)化裝置增加了兩個(gè)設(shè)備，當(dāng)時(shí)就需要增加兩個(gè)操作工。事實(shí)上沒(méi)有進(jìn)人，而是讓現(xiàn)有工人負(fù)責(zé)新設(shè)備的操作，這無(wú)形中增加了原有工人的工作量。這并不是煉廠第一次提出增加操作工。早在1996年，在阿莫科經(jīng)營(yíng)該煉廠時(shí)，就出現(xiàn)操作工數(shù)量不足的情況。1999年，BP收購(gòu)阿莫科時(shí)，由于設(shè)備合并，煉廠方面也曾提出增加一個(gè)操作工。2005年1月，安全監(jiān)管部門(mén)又一次向BP提出煉廠操作工的數(shù)量嚴(yán)重不足。甚至在事故發(fā)生前的5個(gè)月，一位經(jīng)驗(yàn)豐富的安全檢查人員還建議BP增加操作工。但是，這些建議并沒(méi)有引起B(yǎng)P領(lǐng)導(dǎo)層的注意，煉廠方面更是根本沒(méi)有

27、想到操作工短缺會(huì)導(dǎo)致如此致命的安全問(wèn)題。調(diào)查報(bào)告建議，要盡快解決操作工不足、監(jiān)管人員不足問(wèn)題。爆炸發(fā)生后，BP才做出保證，得克薩斯煉廠將至少增加9名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的操作工。,第三章 事故調(diào)查,3.無(wú)限節(jié)約,BP的安全文化是導(dǎo)致煉廠爆炸的根本原因。2002年初，得克薩斯煉廠的安全問(wèn)題已經(jīng)很突出，調(diào)查人員認(rèn)為，煉廠缺少必要的預(yù)防性維護(hù)和相關(guān)的人員培訓(xùn)。但是，BP進(jìn)行了幾個(gè)大規(guī)模工程的投資，得克薩斯煉廠的情況卻沒(méi)有任何改善。,第三章 事故調(diào)查,冰凍三尺，非一日之寒。無(wú)論是BP還是之前的阿莫科，管理層都在不斷地削減人力成本。1994年，阿莫科決定減少得克薩斯煉廠的人數(shù)。根據(jù)當(dāng)時(shí)被各大公司競(jìng)相追

28、捧的一個(gè)用人原則，減少18的員工，就能節(jié)省2200萬(wàn)到3300萬(wàn)美元的人力成本投資。如果減少31的員工，就能節(jié)約4200萬(wàn)到6100萬(wàn)美元的花銷。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)裁員之后，剩下的操作工僅能維持設(shè)備在正常狀態(tài)下的操作，其數(shù)量還可能進(jìn)一步削減。這次爆炸的異構(gòu)化裝置就是在操作工數(shù)量嚴(yán)重不足的情況下開(kāi)工的，原來(lái)由兩個(gè)操作工操作的設(shè)備變成只有一個(gè)操作工操作。,第三章 事故調(diào)查,低成本的戰(zhàn)略還體現(xiàn)在設(shè)備的超期服務(wù)上。1999年，BP收購(gòu)阿莫科后削減了得克薩斯煉廠25的固定資產(chǎn)投資，兩年后固定資產(chǎn)投資又削減了25。由于削減成本，得克薩斯州煉廠很多設(shè)備年久失修，無(wú)法更新；員工雇傭成本和設(shè)備更新維護(hù)方面的預(yù)算被大量削減。這些削減對(duì)生產(chǎn)安全產(chǎn)生了負(fù)面影響。,第三章 事故調(diào)查,在人手不足的情況下，一些技術(shù)性錯(cuò)誤也凸顯出來(lái)。在得克薩斯煉廠爆炸事故中，大部分傷亡人員都處于121英尺附近的臨時(shí)房式拖車內(nèi)。這個(gè)位置是相當(dāng)危險(xiǎn)的，本來(lái)不允許拖車停放。爆炸的時(shí)候，在拖車內(nèi)工作的15個(gè)操作工傷亡慘重。此外，得克薩斯煉廠沒(méi)有在分餾塔安裝現(xiàn)代化的裝置，而且缺少控制易燃性氣體的現(xiàn)代控制裝置。,第三章 事故調(diào)查,在為此召開(kāi)的國(guó)會(huì)聽(tīng)證會(huì)上，美國(guó)職業(yè)安全健康局表示，將加強(qiáng)對(duì)美國(guó)煉廠和化工廠的監(jiān)管，并命令各個(gè)公司在合并、重組、縮減生產(chǎn)規(guī)?；蚪档统杀绢A(yù)算等任何商業(yè)活動(dòng)中，都應(yīng)該