麻醉期間的合理用藥.ppt

1、表一芬太尼的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和麻醉效果與劑量的關(guān)系。大劑量應(yīng)用芬太尼具有麻醉和良好的鎮(zhèn)痛效果，明顯增加心血管穩(wěn)定性，尤其適用于心血管手術(shù)。心血管調(diào)節(jié)中心、自主神經(jīng)系統(tǒng)、迷走神經(jīng)核和腎上腺核都位于阿片受體密集分布的大腦中。芬太尼的應(yīng)用可以降低心血管系統(tǒng)對(duì)有害刺激的反應(yīng)，調(diào)節(jié)激素對(duì)手術(shù)的內(nèi)分泌反應(yīng)。高劑量(50g/kg)明顯抑制應(yīng)激反應(yīng)中的激素水平，降低交感神經(jīng)張力，增加迷走神經(jīng)或副交感神經(jīng)張力，使心率、心臟負(fù)荷、血管張力和冠狀動(dòng)脈張力受手術(shù)影響較小，尤其是對(duì)左心室功能不良的患者。(1)安定性芬太尼麻醉首次用于安定性手術(shù)。當(dāng)與氟哌利多結(jié)合時(shí)，它被稱為Innova。主要目的是使病人的自主運(yùn)動(dòng)消失，抑制自主

2、神經(jīng)反射，提高心血管穩(wěn)定性，并使大多數(shù)病人失去記憶。常用劑量為芬太尼12g/kg；氟哌利多的劑量因不同目的而異，如術(shù)前肌肉注射0.0250.075毫克/千克，靜脈注射0.010.02毫克/千克用于抗嘔吐，靜脈注射0.0250.1毫克/千克用于清醒插管，靜脈注射或肌肉注射0.050.2毫克/千克用于鎮(zhèn)靜。因?yàn)榉呃嗪头姨岬淖饔贸掷m(xù)時(shí)間不同，所以兩種藥物應(yīng)分開(kāi)給藥。這種方法主要用于眼科、內(nèi)窺鏡或支氣管鏡檢查、小門診手術(shù)等。它也可用于術(shù)后或輔助麻醉。吸入麻醉藥引起的記憶喪失被稱為神經(jīng)安定麻醉，可用于神經(jīng)外科和心臟外科。氟哌利多用量為520毫克，芬太尼用量為0.10.8毫克，適當(dāng)添加肌肉松弛劑和N

3、2O，具有很強(qiáng)的心血管穩(wěn)定性，可減少腦脊液的形成。(2)靜脈麻醉芬太尼在靜脈麻醉中的主要作用是減輕疼痛、改善心血管穩(wěn)定性和減少應(yīng)激反應(yīng)，并能大劑量加深麻醉。在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中，芬太尼的總劑量小于1050克/千克。1.誘導(dǎo)用藥：麻醉誘導(dǎo)前5分鐘給予芬太尼，可防止麻醉誘導(dǎo)插管引起的交感神經(jīng)反應(yīng)，尤其對(duì)高血壓患者。2。靜脈復(fù)合維持：普魯卡因靜脈麻醉復(fù)合液的主要成分之一，誘導(dǎo)后以0.55克/千克/小時(shí)的速度靜脈注射。(3)即使芬太尼用量達(dá)到100克/千克，對(duì)心血管系統(tǒng)也無(wú)明顯抑制作用。1977年，許仁杰在心臟手術(shù)麻醉中成功使用大劑量芬太尼替代嗎啡，芬太尼幾乎成為心血管麻醉的代名詞，因此許仁杰本人被稱為“

4、芬太尼老師”。所謂“大劑量”是指芬太尼的劑量超過(guò)50g/kg。在我國(guó)，芬太尼因其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用弱、對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的抑制作用明顯且無(wú)組胺釋放而成為心血管外科手術(shù)的首選麻醉藥之一。(1)術(shù)后鎮(zhèn)痛與嗎啡相比，芬太尼起效快、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間短、副作用小，是目前較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物。1.術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛：與嗎啡硬膜外給藥相比，芬太尼起效快，副作用少，如尿潴留、瘙癢和呼吸抑制。(1)常用藥物配方：(1)0.001%芬太尼：510毫升硬膜外注射一次，后用412毫升/小時(shí)泵。2)0.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：510毫升硬膜外注射一次，然后用35毫升/小時(shí)泵。病人自控鎮(zhèn)

5、痛(PCA)，(1 PCA)，(1)PECA:0.00050.001%芬太尼0.06250.125%布比卡因：負(fù)荷劑量510毫升；背景劑量為05毫升/小時(shí)；單劑量24毫升次；鎖定時(shí)間為20分鐘。(2) PCIA: 0.001%芬太尼：負(fù)荷劑量5ml；背景劑量為05毫升/小時(shí)；單劑量0.51毫升；鎖定時(shí)間為510分鐘。(2)分娩鎮(zhèn)痛：連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛：(1)先注射50g芬太尼0.12510ml作為負(fù)荷劑量，然后以12 ml/h的速率連續(xù)輸注0.0625%布比卡因1g/ml芬太尼；(2)也可改為0.04%布比卡因2.5g/ml芬太尼，輸注速率仍為12ml/h，效果相當(dāng)。(3) PCEA: 0.062

6、5%布比卡因芬太尼2g/ml；背景劑量6毫升/小時(shí)；鎖定時(shí)間(3)癌痛的治療芬太尼自控鎮(zhèn)痛不僅能滿足不同個(gè)體和同一個(gè)體在不同時(shí)間所需鎮(zhèn)痛藥的差異，而且與嗎啡相比，惡心、嘔吐、便秘等副作用大大降低，少量氟哌利多也能有效治療焦慮和失眠。這些符合世衛(wèi)組織治療癌癥疼痛的幾項(xiàng)重要原則。特別是芬太尼皮下自控鎮(zhèn)痛不僅能達(dá)到與靜脈自控鎮(zhèn)痛相同的療效，而且易于管理和長(zhǎng)期保存。常用方法：(1)皮下輸注芬太尼150200克代替嗎啡每10毫克，日劑量1001000克。(2)OTFC(口腔黏膜下吸收):芬太尼的口服劑型，劑量為200，400克/天，最大劑量為1600克。有效時(shí)間一般為1530分鐘。(3)自控鎮(zhèn)痛類似于術(shù)

7、后鎮(zhèn)痛。由于芬太尼的高效性和強(qiáng)脂溶性，達(dá)到相同的鎮(zhèn)痛效果所需的劑量比嗎啡少100倍左右，因此劑量相關(guān)的副作用比嗎啡弱得多。所有副作用都可以通過(guò)特異性拮抗劑納洛酮逆轉(zhuǎn)。呼吸抑制：大劑量芬太尼可抑制腦干呼吸中樞，降低機(jī)體對(duì)CO2的敏感性，減弱呼吸幅度，減慢呼吸頻率，甚至完全消失自主呼吸，但這種感覺(jué)仍然存在。影響呼吸抑制的因素有：劑量增加、多次間歇靜脈注射、腦通透性增加、消除率降低、睡眠、60歲以上年齡、代謝性堿中毒、應(yīng)用中樞抑制劑等。2。當(dāng)使用芬太尼時(shí)出現(xiàn)的肌肉僵硬通常在清醒患者中不可見(jiàn)，但在剛剛失去意識(shí)的患者中更常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為影響正常呼吸和輔助通氣的喉部肌肉僵硬。注射速度過(guò)快和劑量過(guò)大會(huì)加重肌

8、肉僵硬，N2O會(huì)增加其老年發(fā)病率。延遲性肌肉僵硬和術(shù)后肌肉僵硬與血藥濃度的第二個(gè)峰值有關(guān)。用于治療的非化學(xué)性肌肉松弛劑。3.惡心、嘔吐和便秘：這與芬太尼作用于化學(xué)感受器嘔吐中樞和自主神經(jīng)有關(guān)，其發(fā)生率低于嗎啡。4.過(guò)敏反應(yīng)與組胺釋放和血管活動(dòng)有關(guān)，主要產(chǎn)生皮膚癥狀。5、耐受性好，能對(duì)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快速耐藥性。然而，芬太尼耐藥性出現(xiàn)的時(shí)間比嗎啡晚得多。6.心率變慢。芬太尼抑制交感神經(jīng)活動(dòng)，尤其是大血管的壓力反射。如果注射速度過(guò)快或單次劑量過(guò)大，心率會(huì)變慢。阿托品可以減少手術(shù)前的這種反應(yīng)。7、血壓下降，大多是由心率下降引起的。由于心肌代償不佳，心功能不全患者應(yīng)適當(dāng)減少劑量。1997年，桑德勒證明27

9、g芬太尼鼻腔噴霧劑能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且惡心嘔吐少，無(wú)呼吸抑制。有些人采用超聲霧化吸入進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，不僅見(jiàn)效快，而且無(wú)副作用。該方法吸入100克或300克的鎮(zhèn)痛時(shí)間分別為191分鐘和374分鐘。此外，Alexandre-Williams (1998)認(rèn)為芬太尼吸入技術(shù)需要較低的血液濃度用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。Sandler(1997)報(bào)道芬太尼用于兒童術(shù)前給藥和成人術(shù)后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡PCA相同。芬太尼離子導(dǎo)入和芬太尼貼劑均用于臨床?？傊?，芬太尼有多種給藥方式。(1)阿芬太尼于1976年合成。鎮(zhèn)痛效力和作用時(shí)間分別約為芬太尼的1/4和1/3，作用時(shí)間為1-2分鐘。(1)舒芬太尼合成于1974年，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是芬太尼的1015倍，作用時(shí)間是芬太尼