共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)醫(yī)學(xué)課件

1、共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)治療,1,學(xué)習(xí)交流PPT,一、定義,共濟(jì)失調(diào)是由于神經(jīng)系統(tǒng)損傷而引起的運(yùn)動不協(xié)調(diào)和平衡障礙。 協(xié)調(diào)是指平穩(wěn)、準(zhǔn)確和控制良好地完成動作的能力。平衡是指由于各種原因使身體重心偏離穩(wěn)定位置時，通過自發(fā)的、無意識的或反射性的活動以恢復(fù)重心穩(wěn)定的能力。,2,學(xué)習(xí)交流PPT,二、類型,3,學(xué)習(xí)交流PPT,三、常見表現(xiàn),（一）協(xié)同不良,（二）辨距不良,（三）眼震,（四）意向震顫,（五）失平衡,4,學(xué)習(xí)交流PPT,四、共濟(jì)失調(diào)的治療,以康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床中較常見的小腦型共濟(jì)失調(diào)為主敘述共濟(jì)失調(diào)的康復(fù)治療。,5,學(xué)習(xí)交流PPT,（一）治療目的,對小腦型共濟(jì)失調(diào)的治療目的包括以下諸方面。 （1）改善患者運(yùn)

2、動的姿勢基礎(chǔ)：增強(qiáng)近端穩(wěn)性改善平衡調(diào)節(jié)，使患者學(xué)會小范圍的運(yùn)動。 （2）改善主動肌、協(xié)同肌、對抗肌的協(xié)同，使患者的運(yùn)動變得平穩(wěn)和流暢。 （3）在抗重力的位置上，讓患者體驗(yàn)有目的的抗重力運(yùn)動。 （4）改善視固定和眼、手協(xié)調(diào)，使患者能利用視覺幫助穩(wěn)定。 （5）在患者的運(yùn)動中，引入旋轉(zhuǎn)的成分，減輕患者因害怕失調(diào)而不自主地或自主地對其運(yùn)動的限制。 （6）訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的中線感和垂直感，以使他們在運(yùn)動中有返回中線的參考點(diǎn)。,6,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）治療的原則,（1）起初訓(xùn)練患者做小范圍的平穩(wěn)而又流暢的運(yùn)動。范圍隨著患者的控制改善而逐漸加大。 （2）治療應(yīng)集中在訓(xùn)練患者在正常支持基底上（即站立時兩足距

3、離正常而不是患者由于害怕不穩(wěn)定而使兩足的距離加大）和在抗重力的位置上訓(xùn)練平衡。 （3）發(fā)展在抗重力位置上的平衡，第一步是使位置盡量穩(wěn)定，其法是增加為提高穩(wěn)定而設(shè)的固定點(diǎn)（如為了站穩(wěn)可用手扶桌面等）和進(jìn)行壓縮，如在支撐于桌或床上的上肢的肩部向下或在站位上通過骨盆向下進(jìn)行的壓縮。先一部分一部分地進(jìn)行，直到患者能能控制其身體的單個部分、并對近端的姿勢調(diào)節(jié)和平衡有一些控制為止。 （4）隨著治療的進(jìn)展，治療師減少其控制，并慢慢地用下述方法引導(dǎo)。減少壓縮的壓力；減少穩(wěn)定性固定點(diǎn)的數(shù)目；增大運(yùn)動的范圍，增加患者對平衡的需要；從遠(yuǎn)端處理患者，迫使他去控制其較近端的部位；讓患者由慢到快地增加運(yùn)動的速度，然后再降

4、低之；讓患者反復(fù)嘗試發(fā)起和停止運(yùn)動，變換運(yùn)動的方向，在不失去控制的情況下再發(fā)起運(yùn)動。,7,學(xué)習(xí)交流PPT,（5）在近端加重量200g2kg以增加軀干和近端的穩(wěn)定性以降低遠(yuǎn)端運(yùn)動的錯誤。但需注意，近來有些學(xué)者認(rèn)為對于像深感覺型共濟(jì)失調(diào)那樣的患者，加重量是有效的；但對于本體感完好的小腦型共濟(jì)失調(diào)患者，效果不甚顯著。 （6）以后治療集中在促進(jìn)患者的穩(wěn)定和在特殊位置上的運(yùn)動控制。 （7）要注意的幾點(diǎn)：在改善姿勢穩(wěn)定和平衡中，負(fù)重、壓縮、交替輕拍、肢體的空間定位和控住等促進(jìn)技術(shù)是有用的，可以結(jié)合情況應(yīng)用。對這類患者應(yīng)用震顫是不適宜的。PNF中的節(jié)律性穩(wěn)定不適于用來建立這類患者的姿勢和近端穩(wěn)定，因患者的問

5、題是要通過微細(xì)的肌控制以調(diào)節(jié)運(yùn)動，而不是激發(fā)運(yùn)動單位或保持固定的位置。在患者仍缺乏姿勢穩(wěn)定和平衡時，不宜在水中運(yùn)動池中作直立運(yùn)動，因浮力會加重失平衡。,8,學(xué)習(xí)交流PPT,治療方法,（一）改善坐位的姿勢穩(wěn)定,（1）患者坐在低的治療床上，背部不支持，足平放地板上，手扶前方桌上，讓他伸展脊柱、前傾骨盆，同時嘗試用視固定使頭在空間定向。一旦能正確地完成，治療師通過對他的肩、骨盆、膝和踝的分別壓縮幫助他了解其身體部位和位置。 （2）在（1）的位置上，練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重，練習(xí)骨盆的運(yùn)動，進(jìn)而讓他抬起一手，并探取物品。但仍要保持軀干穩(wěn)定、骨盆前傾和脊柱伸直。 （3）一旦患者能不用支持地穩(wěn)坐片刻，就輕輕

6、地推或拉他，使他的重心輕微地移位，以激發(fā)他的自動平衡反應(yīng)。 適應(yīng)后，治療師逐步增大其重心的位移程度，但要防止過大，致使其反應(yīng)過劇而失去控制。,(4)一旦患者能使雙上肢游離地進(jìn)行其他功能活動，治療師就要利用讓患者將上肢在空間的不同地方定位、控住和交替輕拍，促進(jìn)他對肩胛帶的控制，患者以后必須練習(xí)向各個方向探取物體，抓放物體，持物作關(guān)節(jié)全范圍的運(yùn)動。,9,學(xué)習(xí)交流PPT,(5)一旦患者雙上肢能游離地活動而無需支持，就要準(zhǔn)備作站起的練習(xí)：前傾骨盆，伸直脊柱，身體在骨盆上前傾，先作小范圍的活動，獲得控制后再增大活動范圍。 (6)治療師在患者前方一定距離處豎立一根體操棒，上端持在治療師手中，下端立于地板上

7、?；颊咦诘椭委煷采?，背部不支持，雙足平放地板上，雙上肢伸直向前，雙手握住體操棒，治療師通過將棒向患者方向輕輕地推而對他的上肢和肩胛帶進(jìn)行壓縮，促進(jìn)這些部位的穩(wěn)定。然后再讓他前傾骨盆，伸直脊柱，使軀干在骨盆上作向前、向后和向側(cè)方的小范圍活動，獲得控制后再逐步增大活動范圍。進(jìn)而讓將雙手放自己膝上，繼續(xù)上述的練習(xí)，如感不夠穩(wěn)定，可讓他用雙手向下對雙膝加壓。 (7)讓患者坐在一個高度與椅子相近、并由治療師穩(wěn)定住的體操球上，雙上肢支持在前方小桌上，在保持骨盆前傾和脊柱伸直的情況下，利用球的靈活性練習(xí)向各個方向轉(zhuǎn)移體重。起初活動范圍要小，治療師控住球以進(jìn)行幫助。以后減少對球的控制，并讓患者一手離桌放于自

8、己膝上，繼續(xù)練習(xí)，改善后再將另一手也離桌放于膝上練習(xí)。,(8)患者的起始位置同（7），讓患者把注意力集中在球上，治療師較大范圍地活動球，患者適應(yīng)后，他的上肢的變化同（7）。室內(nèi)騎電動馬和室外的騎馬慢跑同樣是練習(xí)坐位平衡的有用方法。,10,學(xué)習(xí)交流PPT,（二）改善站立和行走時的不穩(wěn)定性,小腦型共濟(jì)失調(diào)患者站和走時的主要問題有：骨盆在雙下肢上不穩(wěn)定；在適當(dāng)?shù)厣祗y站著時平衡有困難，原因是他們傾向于輕屈髖、軀干傾向前而使體重后傾地站著；步行時由于骨盆側(cè)向不穩(wěn)定，為避免跌倒而加寬步行的基底，即兩足的左右距離加寬。 對這類患者，整個站立期必須在適當(dāng)?shù)奈恢煤团帕猩暇毩?xí)對髖伸肌和外展肌的控制，伸髖時他必須感

9、知骨盆在站直的雙下肢上的運(yùn)動。此外，他還必須學(xué)習(xí)在關(guān)節(jié)活動范圍很小時的精細(xì)控制，如控制骨盆的每側(cè)距中線5cm的活動等，后者與骨盆的側(cè)向運(yùn)動有顯著關(guān)系。,11,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）在站立中期，即一下肢在前另一在后地站著時，體重移向站立的下肢，在此情況下要練習(xí)對髖伸肌和外展肌的控制，其法如下。 1）雙上肢前平舉，輕外展、外旋，掌心向前方，抵在站在前面的治療師的雙掌上，治療師通過患者伸直的雙上肢施加壓縮以建立其上軀干的穩(wěn)定和控制，并使患者能集中在控制骨盆在站立腿上向前運(yùn)動上。 2）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手握住治療師豎于其前方的兩根長棒上，治療師再次通過推動棒對患者進(jìn)行壓縮，目的同1)。

10、3）患者雙上肢前平舉，輕外展外旋，雙手分放于治療師雙肩上，但不應(yīng)靠在治療師身上。治療師引導(dǎo)患者軀干和骨盆在站立腿上方向前運(yùn)動。一旦患者姿勢已正確，可進(jìn)行下列活動：通過患者負(fù)重站立腿側(cè)的骨盆和髖向下壓縮；猛擊髖外展肌以獲骨盆的側(cè)向穩(wěn)定；猛擊髖伸肌以獲骨盆的前后方穩(wěn)定和對髖伸肌的控制。,對上述問題，治療人員可進(jìn)行如下的訓(xùn)練：,12,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）為發(fā)展在直立位重新獲得和保持平衡的能力，治療師可在各個方向上應(yīng)用交替的輕拍。患者雙足平行地站著；患者在站立中期的位置上站著（可兩腿輪流向前）。 （3）為練習(xí)在窄基底上行走和使步距對稱，患者可在地板上預(yù)先標(biāo)好的腳印上行走練習(xí)。 （4）為練習(xí)對稱的步行

11、，可用下面方式踏步：與節(jié)拍器或音樂同步；與治療師的計(jì)數(shù)同步；與患者自己的計(jì)數(shù)同步；治療師控制患者的肩，使肩活動與正常走路的姿勢同步。 （5）為使患者有在站立腿上平衡的感覺，治療時單膝跪在患者前方，患者將邁步腿屈髖、屈膝、背屈踝地將足放在治療師股上，治療師沿站立腿的骨盆和髖向下壓縮。一旦姿勢正確，為進(jìn)一步增加穩(wěn)定性，治療師可通過邁步腿的膝向下壓縮。,13,學(xué)習(xí)交流PPT,（6）為時患者有正常向前踏步的感覺，治療師可將患者放在自己股上的足移到正常足根著地時的位置以引起相應(yīng)的平衡反應(yīng)，此時患者的站立腿必須仍保持于伸髖位。 （7）為訓(xùn)練步行和推進(jìn)步態(tài)活動，可讓患者：走和越過障礙物；彎腰拾物或探取物品以

12、改變重心的高度。,14,學(xué)習(xí)交流PPT,（三）改善協(xié)調(diào),可進(jìn)行Frenkel體操（Frenkel exercise）。 現(xiàn)以上肢的抓握、下肢的步行和本體感受損或小腦功能障礙引起的共濟(jì)失調(diào)為例來說明具體的訓(xùn)練方法。,15,學(xué)習(xí)交流PPT,（1）抓握,抓握這種復(fù)雜的動作要求手指有眾多肌肉的協(xié)調(diào)。抓時拇、示中指像抓卡盤一樣抓住物體，這種方式及其變型占所有抓握動作的70；用四指接近大魚際部的方式及其變型占20；用拇指接近示指橈側(cè)或另一指尖的方式再次之。 所有手指的這些動作都是以已經(jīng)再神經(jīng)系統(tǒng)中形成并且已事先編定程序的印跡或記憶印跡為基礎(chǔ)的，如果沒有形成這些印跡，即使每條原動肌都能動作，動作也不會協(xié)調(diào)。

13、印跡是預(yù)編程序的某條肌肉的活動形式的神經(jīng)過程，一旦形成將像記憶那樣能夠保留，并且每次興奮時能使有關(guān)肌肉產(chǎn)生相同的運(yùn)動形式。,16,學(xué)習(xí)交流PPT,為掌握不同形式的抓握動作，要求嬰兒和兒童通過長時間的練習(xí)才能形成多根肌肉的協(xié)調(diào)印跡。嬰兒在8個月時還不能用拇、示指夾捏，此后再訓(xùn)練幾個月才達(dá)到初步的協(xié)調(diào)；兒童需2年多的練習(xí)才能握住一根鉛筆和繪一簡單的直線，如要臨摹一個三角形，還要再訓(xùn)練3個月。正常成人形成多塊肌肉協(xié)調(diào)運(yùn)動的印跡需要幾百萬次重復(fù)才能完成。,17,學(xué)習(xí)交流PPT,上面簡述了正常成人形成協(xié)調(diào)的難度，至于協(xié)調(diào)功能受損的患者，像準(zhǔn)確抓握這樣的運(yùn)動，假如不分解到每個分節(jié)動作在直接的意識下都能準(zhǔn)確

14、地練習(xí)的程度，決不可能形成完美的協(xié)調(diào)。因此，一是必須把動作分解到患者能切實(shí)掌握；二是使患者能在正確的運(yùn)動形式下每日練習(xí)幾千次的動作，后者提出了如何防止單調(diào)和使患者樂于自覺地進(jìn)行的問題。在這種情況下必須充分利用作業(yè)療法，把治療訓(xùn)練寓于能為患者帶來益處的作業(yè)中，并在訓(xùn)練中穿插一些使患者身心愉悅的活動，以便增加他們對重復(fù)訓(xùn)練的興趣。積木、木釘盤或木釘插板（一塊板上有許多小洞，可把細(xì)木釘插入，插成各種文字或圖案的形狀）、用小片的馬賽克鑲拼圖案、玩撲克牌、打麻將、下跳棋或圍棋、彈電子琴、彈豎琴、打字等均可交替地進(jìn)行，讓患者在作業(yè)和文娛中完成上千次的活動。變換活動的種類除能防止單調(diào)外，尚可有助于注意力的維

15、持。,18,學(xué)習(xí)交流PPT,（2）步行,步行是最有代表性的下肢協(xié)調(diào)運(yùn)動在訓(xùn)練平衡與恢復(fù)平衡的基本印跡時，是從訓(xùn)練行走開始的。早期訓(xùn)練時，同樣要把動作分解到患者能切實(shí)掌握并能準(zhǔn)確地進(jìn)行的程度。每一訓(xùn)練階段，應(yīng)有選擇的為患者提供外在的穩(wěn)定，以便他能較好的完成動作。,19,學(xué)習(xí)交流PPT,Frenkel體操是為改善下肢本體感覺控制而逐漸增加難度的一組訓(xùn)練。在開始時是沒有重力的簡單運(yùn)動，而后逐漸發(fā)展到使用髖和膝部運(yùn)動并在抗重力下進(jìn)行更為復(fù)雜的運(yùn)動。它對由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起的本體感覺障礙特別有用。反復(fù)練習(xí)能幫助患者形成各種有用的本體感覺。假如患者每月完整的本體感覺，就必須將患者置于他能用視覺看見其動作

16、的位置。 訓(xùn)練開始時，應(yīng)在治療師監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)動作要緩慢、準(zhǔn)確，位置要適當(dāng)。為避免疲勞，每一課的每節(jié)體操不要超過4次，應(yīng)在最初的簡單運(yùn)動完成后，再逐漸進(jìn)行較困難的形式，患者能自己進(jìn)行每節(jié)體操后，應(yīng)讓其每34小時練習(xí)1次。,20,學(xué)習(xí)交流PPT,1）仰臥位練習(xí)：患者躺在表明光滑的床上或墊子上，足根能很容易地沿著床面滑動，頭部枕起，使其容易看到小腿與足。,沿床面滑動足根，屈曲一側(cè)下肢的膝、髖部，爾后恢復(fù)到原位。對側(cè)下肢重復(fù)這動作。 同第一步一樣屈曲髖、膝部，然后外展已屈曲的髖部，再恢復(fù)到屈曲位，最后恢復(fù)原位。 髖膝部半屈，然后恢復(fù)到伸直位。以后加人外展和內(nèi)收。 屈曲一側(cè)下肢的髖部與膝部，按口令在

17、屈曲或伸直的任何部位停頓。 同時同等地屈曲雙下肢再包括外展、內(nèi)收、伸直。 同時使雙下肢髖、膝部呈半屈位，再加入外展和內(nèi)收、伸直。按口令停止在某一位置。 屈曲一側(cè)下肢的髖、膝部，并把足根抬高離床面5cm，恢復(fù)到原來位置。 同一樣屈曲下肢，將足根置于對側(cè)髕骨上。連續(xù)增加運(yùn)動項(xiàng)目，使足根能接觸到髕骨的中間、踝部、對側(cè)足趾、膝關(guān)節(jié)以及小腿兩側(cè)的床面。 同一樣屈曲下肢，然后使足根接觸髕骨、脛骨、踝部和足趾。反向重復(fù)上述運(yùn)動。,21,學(xué)習(xí)交流PPT,同一樣屈曲下肢，然后按口令將足根接觸治療師所指示的某一點(diǎn)。屈曲髖部、膝部，并將足根抬離床面5cm，將足根置于對側(cè)髕骨上，再沿脛骨嵴慢慢地滑到踝部。反向重復(fù)上述

18、動作。 同之方式，將足根沿對側(cè)脛骨嵴下滑，跨過踝部和足直至足趾。若足根即將滑到足趾，對側(cè)膝關(guān)節(jié)在做這一節(jié)操時應(yīng)輕度屈曲。按口令停住在某一運(yùn)動姿勢。 雙踝雙膝處同一位置，雙側(cè)足根抬離床面5cm，同時屈曲雙下肢，恢復(fù)到原來位置。按口令停留在某一姿勢。 在足跟接觸床面情況下，雙下肢交互屈曲和伸展。 足跟抬離床面5cm，雙下肢交替屈曲和伸展。 足跟抬離床面5cm，雙下肢同時屈曲、外展、內(nèi)收、伸直。 將足跟準(zhǔn)確地置于治療師在床上或?qū)?cè)下肢指定的位置。 聯(lián)合各種下肢運(yùn)動，并使患者足跟隨治療師手指運(yùn)動。,22,學(xué)習(xí)交流PPT,2）坐位練習(xí)： 在一張有靠背和踏板的扶椅上，練習(xí)維持正確坐位姿勢2min。在沒有扶手的椅子上重復(fù)上述動作。再在無靠背的椅子上重復(fù)上述動作。 治療師計(jì)算僅足跟抬離地面的時間，逐漸改為練習(xí)輪流將整個足跟抬離地面，然后準(zhǔn)確地把足再放到地面指定的位置。 用粉筆在地下劃兩個“十”字標(biāo)記，輪流使足順?biāo)鶆澋摹笆弊窒蚯?、后、左、右滑動?按治療師的節(jié)奏，練習(xí)從椅子上起身和坐下：屈曲膝關(guān)節(jié)，將足置于坐椅前緣下方；軀干在大腿上方向前屈曲；伸直髖、膝，站起來，然后伸直軀干；向前稍屈曲軀干；屈曲髖、膝部坐下；伸直軀干，再坐回椅上。,23,學(xué)習(xí)交流