胡瑞成——呼吸康復(fù)的評(píng)估技術(shù).ppt

1、2015.11.14,呼吸康復(fù)的評(píng)估技術(shù),湖南省馬王堆醫(yī)院呼吸科 胡瑞成,呼吸功能障礙（Respiratory impairment） 由于呼吸系統(tǒng)疾病所引起的心理、生理、解剖構(gòu)造及 功能的欠損或異常。 呼吸能力下降（Respiratory disability） 由于呼吸系統(tǒng)疾病使通常能夠做到的作業(yè)或動(dòng)作等活動(dòng) 不能完成。 呼吸社會(huì)不利 (Respiratory handicap) 由于呼吸功能障礙或呼吸能力下降，影響患者的社會(huì)活 動(dòng)，不能很好的扮演社會(huì)角色。,呼吸障礙的分級(jí)（ ATS 1999 ）,呼吸康復(fù)對(duì)象（康復(fù)指南）,呼吸康復(fù)基本流程,康復(fù)場(chǎng)所 住院康復(fù) 門(mén)診康復(fù) 家庭康復(fù) 社區(qū)康復(fù)

2、,選擇患者,康復(fù)前評(píng)價(jià),制訂康復(fù)方案,康復(fù)效果評(píng)價(jià),再次效果評(píng)價(jià),實(shí)施康復(fù)方案,調(diào)整康復(fù)方案,按需調(diào)整方案,生活質(zhì)量評(píng)價(jià),日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià),呼吸康復(fù)心理評(píng)定,日常活動(dòng)誘發(fā)的呼吸困難評(píng)價(jià) 醫(yī)學(xué)研究會(huì)呼吸困難量表 (MRC量表) 氧耗圖（OCD) 基線、過(guò)渡期呼吸困難指數(shù) (BDI/TDI) 加利福尼亞大學(xué)San Diego呼吸困難問(wèn)卷(UCSDQ) 運(yùn)動(dòng)性呼吸困難評(píng)價(jià) 改良Borg量表(Borg scale) 視覺(jué)類比呼吸困難評(píng)分表 (VAS),1 呼吸困難評(píng)定,MRC量表,氧耗圖,Borg量表 由Borg于1970年設(shè)計(jì)，改進(jìn)后的量表由010級(jí)構(gòu)成，自下而上排列，量表的頂端即10級(jí)用于描述

3、患者在極度劇烈運(yùn)動(dòng)情況下的呼吸努力程度，量表的底端即0級(jí)用于描述患者在休息時(shí)的呼吸情況，患者在運(yùn)動(dòng)時(shí)被要求選擇最能描述他們呼吸努力程度的等級(jí)(由助手幫助標(biāo)出)。 該量表可直接用于患者之間的比較，在遞增性踏車運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)中，Borg量表的使用有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。,Barthel指數(shù)評(píng)定（the Barthel index of ADL）,評(píng)價(jià)內(nèi)容及方法,包括10項(xiàng)內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及幫助的程度分為0/5/10/15四個(gè)功能等級(jí)，得分越高獨(dú)立性越強(qiáng),評(píng)定簡(jiǎn)單，可信度高，靈敏度高，使用廣泛 COPD用的不多,2 日常生活活動(dòng)能力評(píng)價(jià),60分，良，生活基本自理 60-40分，中度功能障礙，生活需要幫助 40

4、-20分，重度功能障礙，生活依賴明顯 20分，完全殘疾，生活完全依賴 40分以上者康復(fù)治療效益最大,Barthel指數(shù)評(píng)定結(jié)果評(píng)價(jià)：,COPD患者日常生活能力評(píng)定,CAT評(píng)分,生活質(zhì)量（quality of life）個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對(duì)本身生活的一種自我感受 健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL） 關(guān)注疾病對(duì)患者從事日常生活及享受生活能力的影響,生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容 身體功能 心理狀態(tài) 獨(dú)立生活活動(dòng)能力 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境,HRQL量表,生活質(zhì)量（quality of life）個(gè)人處于自己的生活環(huán)境中，對(duì)本身生活的一種自我感受 健康相關(guān)生活質(zhì)量（HRQL） 關(guān)注疾病對(duì)患者從事日常生活及享受生活能力

5、的影響,生活質(zhì)量評(píng)價(jià)的內(nèi)容 身體功能 心理狀態(tài) 獨(dú)立生活活動(dòng)能力 社會(huì)關(guān)系 環(huán)境,3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià),圣喬治呼吸調(diào)查問(wèn)卷（SGRQ） 分?jǐn)?shù)下降代表情況改善 總分的最小的有效改變值是4 分 慢性呼吸疾病調(diào)查問(wèn)卷（CRDQ 或CRQ） 分?jǐn)?shù)上升代表情況改善 總分的最小的有效改變值是10分， 單項(xiàng)臨床最小有效值為： 氣短2.5分/疲倦2分/ 情緒功能3.5 分/ 自主控制能力2分 簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷36（MOS SF 36） 西雅圖阻塞性肺疾病調(diào)查問(wèn)卷 呼吸疾病調(diào)查問(wèn)卷,生活質(zhì)量問(wèn)卷調(diào)查,圣喬治呼吸調(diào)查問(wèn)卷（SGRQ） 目前呼吸系統(tǒng)疾病中應(yīng)用最廣泛的呼吸問(wèn)卷 自我評(píng)價(jià)形式，50道問(wèn)題由患者本人完成 癥狀

6、、活動(dòng)能力、疾病對(duì)日常生活影響三部分 采用加權(quán)平均法計(jì)分，計(jì)算方法相對(duì)較復(fù)雜 已經(jīng)被證實(shí)適應(yīng)于任何國(guó)家和種族,4 肺功能評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)肺功能損害的常用指標(biāo),肺活量（VC） 殘氣量（RV) 功能殘氣量（FRC） 肺總量（TLC） 時(shí)間肺活量（FVC) 最大自主通氣量（MVV） 分鐘通氣量(MV) 流速容量(V-V) 彌散量（Dlco) 通氣血流比例（V/Q)等,肺容積和肺容量 用力肺活量與時(shí)間肺活量 最大呼氣流量-容積曲線 靜息通氣量與分鐘最大通氣量 肺泡通氣量 氣道阻力 頻率依賴性肺順應(yīng)性 閉合容積,通氣功能,相關(guān)因素： 身高 體重 性別 年齡 人種,彌散功能,相關(guān)因素：肺血流量 血紅蛋白濃度 組

7、織代謝狀況等,基礎(chǔ)肺容積與肺容量,TLC/RV 測(cè)定方法： 稀釋平衡法 氮清洗法 體積描記法,時(shí)間容量曲線,FEV1.0/FVC : 83, FEV2.0/FVC：96 , FEV3.0/FVC：99,流量容積曲線,MVV：受檢查以最快頻率和盡可能深的幅度呼吸12秒 （約1次/秒），呼吸所得氣量再乘以5。 AVI：MVV占預(yù)計(jì)值百分比 / VC占預(yù)計(jì)值百分比（正常為1）,分鐘最大通氣量與氣速指數(shù),肺功能損害程度的判定,輕 中 重 VC (FVC) 79-70 69-50 50 FEV1 79-60 59-40 40 FEV1R% 74-60 59-40 40 MVV 74-60 59-50 5

8、0 MMEF、V25、V50、V7565% 為異常,肺功能損害程度的判定(三級(jí)分法),限制性通氣功能障礙分級(jí),COPD的嚴(yán)重程度的肺功能分級(jí),六分鐘步行測(cè)試 (6MWT) 遞增往返疾步走測(cè)試 (ISWT),5 簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)耐力檢測(cè),六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT),適應(yīng)證 治療前后運(yùn)動(dòng)能力的對(duì)比 肺移植、肺切除、肺減容術(shù) 肺康復(fù)、COPD、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭等 評(píng)價(jià)患者機(jī)體功能狀態(tài) COPD、囊性纖維化、心力衰竭、外周血管病、纖維性肌痛、老年患者 預(yù)測(cè)患病率和死亡率 心力衰竭、COPD、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓,禁忌證 絕對(duì)禁忌癥 1個(gè)月內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死 相對(duì)禁忌證 靜息心率120次/分以上；收縮

9、壓超過(guò)180mmHg和（或）舒張壓超過(guò)100mmHg 立即停止試驗(yàn) 胸痛；不能耐受的呼吸困難；下肢痙攣；走路搖晃；大汗；面色蒼白或灰白,試驗(yàn)步驟,第一次進(jìn)行試驗(yàn)前進(jìn)行Borg積分、血壓、脈搏、呼吸頻率的測(cè)定并記錄,盡量在每天同一時(shí)間進(jìn)行，至少飯后2小時(shí)?；颊甙凑找笤?分鐘內(nèi)盡可能走更長(zhǎng)的距離,進(jìn)行步行試驗(yàn)的距離長(zhǎng)度不少于30m，較短的距離會(huì)減少行走距離,詳細(xì)告知患者試驗(yàn)步驟和注意事項(xiàng),步行期間，每30秒要給以鼓勵(lì)的語(yǔ)言，使用標(biāo)準(zhǔn)提示語(yǔ)，并提醒患者已經(jīng)走了2、4、6分鐘,若患者在過(guò)程中感到有不能堅(jiān)持步行的不適，可以立即休息，試驗(yàn)地應(yīng)備有各種安全措施,預(yù)計(jì)值(米) ： 男= 867 5.71年齡

10、 + 1.03身高 女= 525 2.86 年齡+ 2.71身高- 6.22體重指數(shù) 改變達(dá)到35米或者10%判斷為有意義,結(jié)果評(píng)價(jià)：,最大吸氣壓（MIP）和最大呼氣壓（MEP） 分別為受試者在殘氣位（RV）或肺總量（TLC）時(shí)，通過(guò)阻斷氣流作最大用力吸氣或呼氣時(shí)所測(cè)得的口腔壓力。其測(cè)定值與呼吸肌的收縮力和胸廓彈性回縮力引起胸內(nèi)壓的變化有關(guān)，也受年齡、性別、受試者體力及測(cè)定時(shí)體位等因素的影響。 健康青年男性MIP10725cmH2O，女性7217 cmH2O 健康老年男性MIP5616 cmH2O，女性5512 cmH2O 健康老年男性MEP9017cmH2O， 女性6813cmH2O,6 呼

11、吸肌功能測(cè)定,最大跨膈壓（Pdimax）： 跨膈壓（Pdi）是指腹內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差。 腹內(nèi)壓和胸內(nèi)壓分別由兩標(biāo)準(zhǔn)測(cè)壓氣囊導(dǎo)管測(cè)得的胃內(nèi)壓和食道壓表示?？珉鯄悍从称届o呼吸時(shí)呼吸?。ㄖ饕请跫。┑氖湛s壓力。 最大跨膈壓（Pdimax）是在功能殘氣位氣道阻斷后作最大用力吸氣所產(chǎn)生的跨膈壓，可較直接反映膈肌的收縮能力，膈肌占吸氣 功能的75%-80%。COPD患者下降明顯。 健康者的參考值為11531 cmH2O,呼吸肌耐力（RME）： 是指呼吸肌維持一定水平通氣的潛力，一旦不再繼續(xù)產(chǎn)生或維持所需的壓力，即被認(rèn)為出現(xiàn)呼吸肌疲勞 最大自主通氣量（MVV）及最大維持通氣量（MSVC）： MSVC為60%M

12、VV 水平可維持15分鐘以上。 吸氣阻力負(fù)荷法：在單向活瓣吸氣端附加一定的吸氣阻力，測(cè)定受檢者在臨界阻力下呼吸至出現(xiàn)呼吸肌疲勞的時(shí)間。 膈肌張力時(shí)間常數(shù)（TTdi）：是Pdi/Pdimax和平均吸氣時(shí)間/呼吸周期的乘積。即TTdi= (Pdi/Pdimax) (Ti/Ttot) 反映每次呼吸過(guò)程中膈肌的能耗與膈肌做功儲(chǔ)備的比值，TTdi越高,膈肌疲勞發(fā)生的越快，是目前評(píng)價(jià)呼吸肌耐力的較好指標(biāo)。,7 心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(CPET)評(píng)價(jià),心肺功能運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)簡(jiǎn)稱心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise test CPET） 是用運(yùn)動(dòng)呼吸代謝的方法確定受試者從事體力活動(dòng)的能力。 在負(fù)

13、荷連續(xù)遞增的運(yùn)動(dòng)全過(guò)程中不間斷的連續(xù)監(jiān)測(cè)和分析受試者的通氣量、呼出氣中的O2和CO2，再配以連續(xù)的血氧飽和度、心電圖、血壓等監(jiān)測(cè)，分析受試者的心肺功能狀況。 把運(yùn)動(dòng)心功能和運(yùn)動(dòng)肺功能融為一體的試驗(yàn)方法，應(yīng)用于心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、不明原因呼吸困難等患者的評(píng)價(jià)。,概念與原理,運(yùn)動(dòng)模式: 功率踏車；運(yùn)動(dòng)平板 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案: 極量遞增功率踏車方案 極量遞增平板方案（改良的Bruce方案） Naughton方案（中重度心肺患者） Steep方案（重度COPD患者）,設(shè)備組成,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：踏車或平板 生理信號(hào)監(jiān)測(cè)輸入系統(tǒng)： 心電、血壓、呼吸氣體、經(jīng)皮血氧飽和度 實(shí)時(shí)自動(dòng)分析及顯示系統(tǒng)： 氣體代謝分析、

14、心電分析、 運(yùn)動(dòng)功率與心率及氣體代謝關(guān)系分析,踏車運(yùn)動(dòng)相對(duì)于平板運(yùn)動(dòng)的優(yōu)勢(shì)： 可直接控制和準(zhǔn)確測(cè)定在任意時(shí)間的運(yùn)動(dòng)功率 運(yùn)動(dòng)中心電圖干擾小 運(yùn)動(dòng)中血壓測(cè)定方便干擾小 在需要時(shí)能容易采集運(yùn)動(dòng)各程段血標(biāo)本 主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，安全，無(wú)緊張和運(yùn)動(dòng)恐懼感,運(yùn)動(dòng)方案：負(fù)荷遞增，癥狀自限 終止條件：完成預(yù)計(jì)運(yùn)動(dòng)指標(biāo) 不能保持轉(zhuǎn)速 監(jiān)測(cè)指標(biāo)：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、 分鐘通氣量（VE ）、血氧飽和度（SpO2）、 攝氧量（VO2）、 公斤攝氧量（VO2/kg） 、 氧脈搏（O2pulse）、無(wú)氧閾（AT）、呼吸困難指數(shù)（DI）、 代謝當(dāng)量（MET）、心率儲(chǔ)備（RR）、呼吸儲(chǔ)備（Br）,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：最大攝氧量VO2ma

15、x,吸入體內(nèi)并被身體利用掉的最大的氧的數(shù)量，常用絕對(duì)值L/min 和相對(duì)值ml/kg/min表示。 影響VO2max的生理因素：性別、年齡、運(yùn)動(dòng)鍛煉等。 健康人約為23L/min， 正常范圍：大于預(yù)計(jì)值的84%。 它表示肌體氧利用的最大上限，同時(shí)它反映肌體的氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（肺、心血管、血紅蛋白）以及肌肉細(xì)胞的有氧代謝是否正常。 心、肺疾病及貧血等使氧利用和氧流障礙的疾病均可使VO2max下降。,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：公斤攝氧量VO2max/kg,衡量不同的個(gè)體完成同樣功率負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)能力，綜合評(píng)價(jià)心肺功能的客觀指標(biāo)。,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：公斤攝氧量VO2max/kg,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：無(wú)氧閾 AT,在負(fù)荷遞增的運(yùn)動(dòng)

16、過(guò)程中，肌體內(nèi)的供能方式由有氧代謝向無(wú)氧代謝過(guò)渡的臨界點(diǎn)。 體內(nèi)乳酸的形成率和從血液中的清除率達(dá)到動(dòng)態(tài)的平衡。 表示體力活動(dòng)和心肺系統(tǒng)能為肌肉提供足以維持有氧代謝攝氧量的最高水平，對(duì)氧流入組織敏感而一般不受患者是否努力的影響。 用于運(yùn)動(dòng)受限的診斷和鑒別診斷，還用于治療前后的功能評(píng)價(jià)及鍛練效果與運(yùn)動(dòng)耐力的評(píng)價(jià)。 正常人AT 40%VO2max。,主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：,最大每分鐘通氣量（VEmax）：正常情況運(yùn)動(dòng)期間的最大通氣量VEmax一般可以達(dá)到MVV的6070%。 VEmax是呼吸疾病運(yùn)動(dòng)受限的關(guān)鍵指標(biāo)。 氧通氣當(dāng)量（VE/VO2或EQO2），是指消耗1升攝氧量時(shí)所需要的通氣量。 反應(yīng)肺的氣體交換功能、循環(huán)運(yùn)輸功能和組織用氧能力。 二氧化碳通氣當(dāng)量（VE/VCO2或EQCO2）是指排出一升二氧化碳時(shí)所需要的通氣量。 反應(yīng)肺的氣體交換功能和循環(huán)運(yùn)輸功能。,主要評(píng)