住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評價(jià)方法介紹.ppt

1、近40年來，營養(yǎng)支持分為4個階段，每10年變化一次：20世紀(jì)70年代，當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)；20世紀(jì)80年代，當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選外周靜脈營養(yǎng)；20世紀(jì)90年代，當(dāng)腸道功能正常，可以安全使用時，使用它目前，“腸內(nèi)營養(yǎng)是使用全營養(yǎng)支持的首選(盡快使用)，腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)在必要時結(jié)合”，我國營養(yǎng)治療的現(xiàn)狀。目前，非標(biāo)準(zhǔn)和不合理的營養(yǎng)治療在我國普遍存在：國外EN:PN=10:1國內(nèi)en3360pn=1:5-15北京協(xié)和醫(yī)院EN:PN=1:3.7，營養(yǎng)治療的基礎(chǔ)，旨在提高療效如何合理給予營養(yǎng)治療？什么是“營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”？營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：指由現(xiàn)有或潛在營養(yǎng)因素引起的不良后果的風(fēng)險(xiǎn)。終點(diǎn)是患者

2、是否受益(結(jié)果)。并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時間、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、生活質(zhì)量、存活率和死亡率不是患者是否營養(yǎng)不良的終點(diǎn)(營養(yǎng)不良不是結(jié)果)。篩查和評估的關(guān)系，篩查：確定患者是否有營養(yǎng)支持。適應(yīng)癥評估：為需要營養(yǎng)支持的患者制定個性化處方，收集數(shù)據(jù)類別、基本信息：患者信息(身份證、身高、體重、年齡、性別、活動等)。病史、營養(yǎng)相關(guān)疾病和用藥史。充足的營養(yǎng)(飲食史；詳細(xì)的營養(yǎng)攝入)健康狀況(人體測量和血液生化測試、身體和臨床狀況、生理和疾病狀況)功能和行為狀況(社會和認(rèn)知功能、心理和情感因素、生活質(zhì)量評價(jià))、營養(yǎng)評價(jià)的常用指標(biāo)、膳食調(diào)查、人體測量實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床檢查，使用單一指標(biāo)評價(jià)人體營養(yǎng)狀況具有很強(qiáng)的局限性和

3、較大的誤差。大多數(shù)學(xué)者主張采用綜合營養(yǎng)評價(jià)方法。為了提高敏感性和特異性，準(zhǔn)確評估膳食攝入量至關(guān)重要。飲食調(diào)查法，食物稱重法：準(zhǔn)確，不易實(shí)現(xiàn)飲食日記法：簡單，需要記錄3-7天的攝入量，數(shù)據(jù)不可靠食物頻率問卷法：是對食物攝入頻率(即每天、每周或每月消耗的食物)的回顧性分析。由此獲得的信息是一個通用的24小時審查方法：通過詢問患者的飲食習(xí)慣和每日攝入量，初步判斷是否缺乏各種營養(yǎng)素。食物頻率法和24小時審查法(即交叉檢查)的結(jié)合可以提高評估營養(yǎng)素?cái)z入的準(zhǔn)確性。簡單的人體測量，身高，體重，身體周長，皮膚褶皺厚度，肌肉力量等。測量與營養(yǎng)狀況相關(guān)的解剖變化。體重指數(shù)是最簡單和最常用的指標(biāo)。體重指數(shù)體重(公斤

4、)身高(平方米)判斷標(biāo)準(zhǔn)：1。低體重：體重指數(shù)18.5公斤/平方米2。正常體重：體重指數(shù)24公斤/平方米3。超重2 4公斤/平方米體重28公斤/平方米4。肥胖：體重指數(shù)28千克/平方米，體重變化，體重變化(%)=正常體重(千克)-測量體重(千克)為正常體重(千克)的100%。體重變化時應(yīng)注意以下情況。水腫和腹水導(dǎo)致細(xì)胞外液相對增加，并可掩蓋化學(xué)物質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)的損失、巨大腫瘤或器官肥大等。并且可以掩蓋脂肪和肌肉組織的損失。每日體重變化超過0.5公斤。通常認(rèn)為這是體內(nèi)水分變化的結(jié)果。上臂周長測量值： 1。首先，讓左臂自然下垂。用軟帶在右上臂2的中點(diǎn)測量臂的周長。不要太緊，以免壓迫軟組織，也不要太

5、松。誤差允許為0.1厘米左右3。它可以反映肌肉蛋白質(zhì)儲存和消耗的程度。腰圍測量：腰圍測量方法：被測雙腳分開25-30cm，重量均勻分布在雙腳上。測量位置在水平位置，位于髂前上棘與第12根肋骨下緣連線的中點(diǎn)，沿水平方向環(huán)繞腹部，緊貼皮膚，不壓迫皮膚。在正常呼吸結(jié)束時測量腰圍長度，讀數(shù)精確到1毫米。當(dāng)男性腰圍為85-95厘米或女性腰圍為80-90厘米時，患病風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)男性腰圍為95厘米或女性腰圍為90厘米時，風(fēng)險(xiǎn)很高。2.超重人群，當(dāng)男性腰圍為85厘米或女性腰圍為80厘米時，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加；當(dāng)男性腰圍為85-95厘米或女性腰圍為80-90厘米時，風(fēng)險(xiǎn)很高；當(dāng)男性腰圍為95厘米或女性腰圍為90厘米時

6、，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)極高。3.對于肥胖的人來說，當(dāng)男性腰圍為85厘米或女性腰圍為80厘米時，風(fēng)險(xiǎn)很高；當(dāng)男性腰圍為85厘米或女性腰圍為80厘米時，患病風(fēng)險(xiǎn)極高。生化檢查間接反映了內(nèi)臟蛋白的狀況：1 .白蛋白2。轉(zhuǎn)鐵蛋白3。前白蛋白4。視黃醇結(jié)合蛋白濃度的降低可被認(rèn)為是內(nèi)臟蛋白缺乏和生化合成減少的原因。白蛋白作為一種營養(yǎng)評價(jià)指標(biāo)，在急性反應(yīng)應(yīng)激時限制了蛋白質(zhì)向血管外池的轉(zhuǎn)移，這種轉(zhuǎn)運(yùn)受體液(如脫水)和肝功能的影響很大。在許多質(zhì)子交換膜患者中，長半衰期(20天)仍然是正常的，這是不好的。例如，當(dāng)血清白蛋白為20 g/L時，患者的死亡率幾乎是100%。前白蛋白，一種更準(zhǔn)確的預(yù)測營養(yǎng)的指標(biāo)，受肝功能的影響較小，

7、受液體的影響較小，并且在某些質(zhì)子交換膜患者中半衰期(2天)較短且普遍較低。同時，它也是一些急性狀態(tài)下并發(fā)癥和死亡率的預(yù)測因子。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具是常用的。主觀綜合評估(SGA)、營養(yǎng)不良通用篩查工具(必備)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)、簡單營養(yǎng)狀況評估(多國評估)、多國營養(yǎng)評估(多國評估)，加拿大營養(yǎng)與環(huán)境保護(hù)委員會建議應(yīng)用“NRS-2002”。依據(jù)：1 .以住院患者為研究對象；2.具有堅(jiān)實(shí)的循證基礎(chǔ)*(128個隨機(jī)對照試驗(yàn))；3.相對容易使用和客觀；4.具有較高的靈敏度和特異性；建議使用NRS-2002作為篩查工具來判斷患者是否需要營養(yǎng)支持；* Kondrup等人分析了128項(xiàng)關(guān)于NR2

8、002營養(yǎng)支持的隨機(jī)對照臨床研究，結(jié)果顯示NR2002評估后存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。NRS-2002方法的缺點(diǎn)：1 .病人在床上無法測量體重；2.當(dāng)他們出現(xiàn)水腫或胸水時，他們無法測量自己的準(zhǔn)確體重；3.他們沒有意識，不能回答評估者的問題。上述方面限制了該工具的使用。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)，表1 :開始評估(首次預(yù)篩查)。病人在過去3個月里體重減輕了嗎？3.這位病人在過去一周內(nèi)進(jìn)食量減少了嗎？4名患者患有嚴(yán)重疾??？(如重癥監(jiān)護(hù)治療)，如果：中的任何問題的答案為“是”，請?jiān)诒?中進(jìn)行評估。如果所有問題都沒有：患者需要在未來每周進(jìn)行一次初步篩查。如果病人要接受大手術(shù)，應(yīng)該考慮預(yù)防性營養(yǎng)治療計(jì)劃，

9、這樣可以降低營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)，表2，第二步正式篩查，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總得分，總得分=營養(yǎng)狀況損害得分，疾病嚴(yán)重程度得分，年齡得分，總得分，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者，開始制定營養(yǎng)治療計(jì)劃，總得分，3分，每周進(jìn)行一次營養(yǎng)預(yù)篩查，采用NRS-2002篩查預(yù)防措施，適用對象：18 -90歲過夜且第二天8: 00前未接受手術(shù)的患者有意識并愿意接受篩查。采用NRS-2002篩選預(yù)防措施。如果患者由于嚴(yán)重的胸腔積液、腹水、水腫等原因而無法獲得準(zhǔn)確的體重指數(shù)。它們將被血清蛋白所取代(ALB30g/l無明顯肝腎功能障礙，3分)。在營養(yǎng)狀況損害評分中，最高分作為得分1。詢問最近1周的食物攝入量變化是減少了1/4、1/2還是超過了3/4。最近(1-3個月)體重是否下降。首先，詢問病人的體重在不久的將來是否有所改變或減輕。如果它減少了m身高至0.5厘米，體重至0.5公斤，體重指數(shù)至小數(shù)點(diǎn)后一位。NRS-2002年篩查注意事項(xiàng)，疾病營養(yǎng)需求程度評分：一般情況下，評分是根據(jù)病歷診斷給出的；如果它們不同，請接近表中列出的診斷并打分。對于未明確列出進(jìn)行診斷的疾病，可參考以下標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)研究者的理解進(jìn)行分級。1分：慢性病患者因并發(fā)癥住院