小細(xì)胞肺癌內(nèi)科診治爭(zhēng)論與共識(shí)（武漢）.ppt

1、關(guān)于小細(xì)胞肺癌醫(yī)學(xué)診斷和治療的爭(zhēng)論和共識(shí)，上海交通大學(xué)附屬上海胸科醫(yī)院、上海肺癌臨床醫(yī)學(xué)中心的魯順，約占整個(gè)肺癌的15%，其中98%與吸煙、環(huán)境因素和基因缺陷有關(guān)。三分之二的患者在診斷時(shí)為播散性疾病，對(duì)放化療敏感，具有快速分裂、增殖和早期擴(kuò)散的特點(diǎn)。該病發(fā)展迅速，病程短，惡性程度高，預(yù)后差。小細(xì)胞肺癌的特點(diǎn)和發(fā)病率。近30年來，小細(xì)胞肺癌的總發(fā)病率為9.34/10萬，在所有腫瘤中排名第14位。從1975年到2006年，SEER的發(fā)病率是主要腫瘤。局限期小細(xì)胞肺癌患者化療和胸部放療后的中位生存期為15-20個(gè)月，2年生存率約為40-50%。5年生存率只有10-20%。大面積小細(xì)胞肺癌患者化療后緩

2、解率約為40-70%，中位生存期為7-11個(gè)月，2年生存率小于5%。在目前小細(xì)胞肺癌的治療情況下，正電子發(fā)射斷層掃描的參與使10%的局限期患者上升到廣泛期，原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性病變的診斷通過活檢病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)。對(duì)于小細(xì)胞肺癌，常用的分期標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)20世紀(jì)50年代美國(guó)退伍軍人總醫(yī)院制定的“限定期”和“延長(zhǎng)期”的分類。(ISALC推薦的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。分期的原因，將小細(xì)胞肺癌分為廣泛期和局部期，以患者能否接受放療為依據(jù)；病變是否由TNM在放射場(chǎng)中分期取決于患者是否可以通過手術(shù)治愈。由于TNM分期系統(tǒng)主要依靠手術(shù)來確認(rèn)其準(zhǔn)確性，而且大多數(shù)小細(xì)胞肺癌患者在確診時(shí)已經(jīng)失去了手術(shù)的機(jī)會(huì)，他們采用放療和化

3、療作為主要的治療方法，所以我們?cè)谂R床實(shí)踐中經(jīng)常采用以前的分期標(biāo)準(zhǔn)。1998年，國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)IASLC分會(huì)啟動(dòng)了新一輪肺癌分期標(biāo)準(zhǔn)研究計(jì)劃。從1990年到2000年，全世界19個(gè)中心共收集了100，869例肺癌病例。統(tǒng)計(jì)中包括81，495例肺癌(包括68，463例非小細(xì)胞肺癌和13，032例小細(xì)胞肺癌)。在13032例小細(xì)胞肺癌中，8088例有TNM分期資料，其中349例為病理TNM分期資料，其余為臨床TNM分期資料。對(duì)于小細(xì)胞肺癌，TNM分期變化與非小細(xì)胞肺癌完全相同。在新的TNM分期中，T分期將T1分為T1a(2厘米)和T1b(2厘米，3厘米)，將T2分為T2a(3厘米，5厘米)和T2b

4、(5厘米，7厘米)。腫瘤7厘米被歸類為T3從原來的T2。原發(fā)性腫瘤的同一肺葉中的其他癌結(jié)節(jié)被原始T4分類為T3。原M1將同一胸腔內(nèi)不同肺葉的癌結(jié)節(jié)歸類為T4胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))。繼續(xù)使用原來的分段方法。胸膜播散(惡性胸腔積液、心包積液或胸膜結(jié)節(jié))和對(duì)側(cè)肺葉的癌結(jié)節(jié)被歸類為M1a遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(肺/胸膜外)和M1b。TNM分期T2bN0M0由b期變?yōu)閍期，T2aN1M0由b期變?yōu)閍期，T4N01M0由b期變?yōu)閍期，與新舊分期系統(tǒng)相比，SCLC第7版TNM分期的證據(jù)，SCLC第7版TNM分期的證據(jù)，除IIA期病例較少外，其他病例的生存時(shí)間均隨分期的增加而縮短，SCLC第7版TNM

5、分期的證據(jù)，胸腔積液，M0胸腔積液患者的生存時(shí)間介于MO和M1之間，無胸腔積液(P0.001)。IAS LC建議，UICC7第7版的TNM分期也可以應(yīng)用于SCLC。TNM分期是小細(xì)胞肺癌的一個(gè)重要預(yù)后因素，與美國(guó)退伍軍人總醫(yī)院的分期系統(tǒng)相比，它能提供更詳細(xì)的信息。建議在臨床研究中使用新的TNM分期系統(tǒng)，但在臨床實(shí)踐中，可以使用兩種分期系統(tǒng)。回顧性分析2001-2006年224例小細(xì)胞肺癌的分期資料。根據(jù)分期、T和N的不同，對(duì)UICC6和UICC7進(jìn)行了比較。來自胸科醫(yī)院的數(shù)據(jù)，UICC 6P=0.000，UICC版本7P=0.000，t1-T4(任意N)MO的生存曲線，N3(任意T)M0患者的

6、生存曲線(P=0.000)，胸科醫(yī)院的數(shù)據(jù)，根據(jù)UICC版本7 TNM的分期生存分析(P=0.000)，胸科醫(yī)院的數(shù)據(jù)，胸科醫(yī)院一線治療的數(shù)據(jù)，LD(有限階段)治療方案：階段(T1/T2N0M0):術(shù)后化療(超過4個(gè)周期):化療聯(lián)合放療(T1/T2N0M 0)一日兩次放療的生存率高于一日一次放療，但放射性食管炎的發(fā)病率也有所增加(32%)。標(biāo)準(zhǔn)方案：化療(EP方案4個(gè)周期)放療、臨床分期超過T1-2和N0的限定期患者、好PS、差PS、化療放療(序貫)、限定期小細(xì)胞肺癌治療的共識(shí)和爭(zhēng)議，目前公認(rèn)放療與EP方案相結(jié)合是限定期小細(xì)胞肺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，且早期(化療后9周內(nèi))療效優(yōu)于晚期(化療后9周)

7、分次劑量法。 化療藥物的選擇，廣泛小細(xì)胞肺癌的一線化療，化療的緩解率約為40-70%，中位生存期為7-11個(gè)月，2年生存率小于5%。 大多數(shù)大范圍患者的TTP時(shí)間仍然很短，大多數(shù)慢性腎功能衰竭患者在90天內(nèi)進(jìn)展。從1981年到1999年，有19項(xiàng)臨床試驗(yàn)比較了鉑類和非鉑類化療方案。薈萃分析顯示，接受鉑類化療的患者的緩解率和總生存期顯著改善。，廣泛小細(xì)胞肺癌的一線化療方案，DDP 75mg/m2 d1 VP16 100mg/m2 d1 2 3 4周期CBP AUC6 VP16 100mg/m2 d1 2 3 4周期DDP 60mg/m2 d1 CPT-11 60mg/m2 d1，8，15 4周期

8、，IP方案一線治療SCLC(日本JCOG 9511 346 (2) :85-91，CPT-11 DDP的療效明顯優(yōu)于)，主要副作用為骨髓抑制和腹瀉，一線治療小細(xì)胞肺癌采用CPT-11，0.1224.3660，Noda K等346 (2) :85-91，CPT-11 DDP的總生存率明顯優(yōu)于VP16 DDP，而CPT-11一線治療小細(xì)胞肺癌的結(jié)果，Noda K等. N Eng J Med.2002346 (2) :85-91，CPT-11 DDP的無進(jìn)展生存率明顯優(yōu)于VP16 DDP，CPT-11一線治療小細(xì)胞肺癌的結(jié)果，野田佳彥，等。346(2):85-91，發(fā)生率()，CPT-11 DDP方

9、案是安全的，伊立替康順鉑與依托泊苷順鉑治療ED-SCLC的對(duì)比研究，Hanna NH等ASCO 2005；LBA7004，CPT-11/P與EP治療勃起功能障礙-小細(xì)胞肺癌的對(duì)比研究，漢娜NH等，ASCO 2005；LBA7004，ITT治療人群，慢性前列腺炎-11/P與慢性前列腺炎-小細(xì)胞肺癌的電生理治療，漢娜NH等，ASCO 2005；與JCOG試驗(yàn)劑量、LBA7004、Hanna ASCO CPT-11:65毫克/平方米、第1和第8天DDP:30毫克/平方米、第1和第8天每21天一個(gè)療程相比，共4個(gè)療程：CPT-113360 65 * 2 * 4=520毫克/平方米cddp: 30 *

10、2 * 4=240mg毫克/平方米VP-16:120毫克/平方米、DDP:第1天60毫克/平方米第一天每21天一個(gè)療程，共4個(gè)療程：VP-16 : 120 * 3 * 4=1440毫克/平方米，cddp: 60 * 4=240mg毫克/平方米，JCOG 9511 CPT-11:60毫克/平方米，DDP:60毫克/平方米，第1、8、15天，每天共4個(gè)療程：CPT-11: 60 * 3 * 4=720毫克共四個(gè)療程：VP-16 : 100 * 3 * 4=1200mg/m2 cddp : 80 * 4=320mg/m2，ugt1A1: udt葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶1A1，伊立替康代謝失活的催化酶，其編碼

11、區(qū)突變?cè)趤喼奕硕嘤诟呒铀魅恕?，UGT1A1多態(tài)性，日本和北美人群基因組差別，療效的差異？43歲，伊立替康(坎普索爾)，伊立替康經(jīng)證實(shí)的第一號(hào)(5-FU和亞葉酸鈣(和小細(xì)胞肺癌提供者/患者面臨臨床困境最佳劑量是什么？3-4級(jí)中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)生率為35%.近70%的患者需要減少劑量。與主動(dòng)藥物接觸相關(guān)的毒性導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制.骨髓抑制后敗血癥導(dǎo)致的死亡 .根據(jù)嗜中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整劑量“，44，44，問題： SN-38的累積，暴露依賴于由UGT1A1前藥（伊立替康(代謝成SN- 38(活性藥物(的camptosar代謝，UGT1A1編碼的限速代謝酶UGT1A1活性的患者間差異較大*28變異體(7

12、個(gè)謝謝重復(fù)(具有降低的酶活性純合缺陷型(7/7基因型(患者具有最大的中性粒細(xì)胞減少癥風(fēng)險(xiǎn)中性粒細(xì)胞減少癥患者原標(biāo)簽對(duì)UGT信息保持沉默；未經(jīng)優(yōu)化的批準(zhǔn)劑量，45，CAMPTOSAR標(biāo)簽修訂版和食品及藥物管理局批準(zhǔn)的UGT試驗(yàn)，”在開始Camptosar治療后，UGT1A1*28等位基因純合的個(gè)體患中性粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。對(duì)于已知UGT1A1*28等位基因純合的患者，應(yīng)考慮降低初始劑量（參見劑量和給藥).雜合子患者（一個(gè)變異等位基因和一個(gè)野生型等位基因的攜帶者，導(dǎo)致中間UGT1A1活性(可能增加中性粒細(xì)胞減少癥的風(fēng)險(xiǎn)；然而，臨床結(jié)果是可變的，并且這些患者已經(jīng)顯示出耐受正常的起始劑量”，CPT

13、-11耐藥細(xì)胞株試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，topo基因突變點(diǎn)，化療前基因檢測(cè)在預(yù)防腸毒性及今后個(gè)體化化療方面具有重要價(jià)值，癌癥臨床（日本)，第51卷，2005年年年1月第1期，小細(xì)胞肺癌CPT-11化療與UGT1基因多態(tài)性的關(guān)系（字體等)，病例，王二十、男性，51歲；支氣管鏡診斷SCLC(廣泛期)2007年8月以頭暈、嘔吐為首發(fā)癥狀，診斷腦轉(zhuǎn)移瘤，行全腦放療40Gy 2007年10月，行體育方案化療4周期，復(fù)查頭顱核磁共振成像，示腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)改用知識(shí)產(chǎn)權(quán)方案化療2周期，復(fù)查頭顱核磁共振成像示CR CPT-11 100mg d1，8，15 DDP 50mg d1-3，08-08-07，治療前08-10-20，治療后，治療前后腦轉(zhuǎn)移灶對(duì)比08-08-07，治療前08-10-20，治療后，治療前后腦轉(zhuǎn)移灶對(duì)比埃爾卡特，臨床腫瘤學(xué)雜志2005年年；23: 621摘要7003 .拓?fù)涮婵下?lián)合順鉑（節(jié)氣門位置(與極壓方案在廣泛期小細(xì)胞肺癌中的隨機(jī)比較，小細(xì)胞肺癌治療療效，預(yù)后不良因子：聚苯乙烯狀況、臨床分期、乳酸脫氫酶、堿性磷酸酶、低鈉血癥、男性，2001年，SCLC的二線治療，SCLC二線化療，一線化療失敗后，一般狀況較好的南方基督教領(lǐng)袖會(huì)議南方基督教領(lǐng)袖會(huì)議患者應(yīng)當(dāng)接受二線治療南方基督教領(lǐng)袖會(huì)議南方基督教領(lǐng)袖會(huì)議二線治療目前未有標(biāo)準(zhǔn)方案建議