《病歷書寫規(guī)范與》PPT課件.ppt

1、病歷書寫規(guī)范與 醫(yī)療核心制度,楊建南,2008-10-29 成都友誼醫(yī)院,中國衛(wèi)生信息學(xué)會醫(yī)院統(tǒng)計專業(yè)委員會 常 委 四川省衛(wèi)生信息學(xué)會 常務(wù)理事 四川省衛(wèi)生信息化建設(shè)專家組 專 家 四川省衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會 理 事 四川省醫(yī)學(xué)會病案管理專業(yè)委員會 委 員 成都醫(yī)學(xué)會衛(wèi)生信息?？品謺?委 員 成都衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)會衛(wèi)生統(tǒng)計專業(yè)委員會 副主任委員 中國病案雜志社 審稿專家 成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報 審稿專家 成都鐵路中心醫(yī)院 成都醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院信息科 主 任,病歷書寫的意義,真實反映患者病情 反映醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平和管理水平 判定法律責(zé)任的重要依據(jù) 醫(yī)療保險付費的憑據(jù) 醫(yī)院等級評審的基礎(chǔ)資料,病歷書寫應(yīng)適應(yīng)新形勢

2、,醫(yī)療事故處理條例 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定 舉證倒置,患者對病歷資料的知情,中國大陸 復(fù)印病歷中的客觀資料 中國臺灣 復(fù)印病歷中的客觀資料 法國 復(fù)印 美國 查閱、復(fù)印 荷蘭 查閱、復(fù)印 瑞典 查閱、復(fù)印 意大利 查閱、復(fù)印 比利時 查閱、復(fù)印,醫(yī)療核心制度,首診負責(zé)制 三級醫(yī)師查房制度 疑難病例討論制度 會診制度 危重患者搶救制度 手術(shù)分級制度 術(shù)前討論制度 死亡病例討論制度 分級護理制度,查對制度 病歷書基本規(guī)范與管理制度 交接班制度 臨床用血審核制度 病人知情同意書管理制度 轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度 臨床藥事管理制度 麻醉精神藥品處方管理制度,病歷書寫相關(guān)規(guī)定 核心醫(yī)療制度在病歷中的

3、體現(xiàn) 四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn),病歷書寫注意事項,用中文書寫，使用規(guī)范用語 無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫 內(nèi)容真實完整，重點突出,病歷書寫注意事項,用藍黑墨水書寫 出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上 不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎？,多處修改的病歷的證據(jù)作用如何？,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能劃雙橫線修改！ 需修改時： 用紅筆注明“取消”字樣，并簽名 其他不能劃雙橫線修改的記錄及內(nèi)容,病歷書寫注意事項,實習(xí)生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期 若修改內(nèi)容較多，應(yīng)將該記錄重抄 上級醫(yī)師應(yīng)用紅筆審改實習(xí)生書寫的病歷

4、 實習(xí)生書寫完相應(yīng)記錄后，應(yīng)主動請帶教老師審簽 病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,術(shù)語及用語辨析,心肺腹未見異常 繼觀/繼觀病變 生命體征平穩(wěn) COPD，SLE 待上級醫(yī)師查房 慢支，高血壓，紅斑狼瘡, 蛛血, 冠心病 診療計劃：完善各項檢查,病歷首頁的書寫,實際住院天數(shù) 可依據(jù)體溫單病程天數(shù)1計算 住院不足24小時者，計為1天 入院時情況 危：病人生命體征不平穩(wěn)，須立即搶救 重：急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性 中毒和意外損傷 一般：除危、重以外的其他情況,病歷首頁的書寫,主要診斷，其他診斷 醫(yī)院感染名稱 損傷和中毒的外部原因 ICD-10：指國際疾病分類第十版 藥物過敏：須填寫具體的藥物名稱

5、 HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab 診斷符合情況 搶救,病歷首頁的書寫,治愈的判定 衛(wèi)生部疾病療效評定標(biāo)準(zhǔn)中，有九種不能評定為治愈的疾?。悍涡牟?、冠心病、風(fēng)心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢癌交界型、期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應(yīng)判定為治愈 惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經(jīng)手術(shù)根治且無明顯轉(zhuǎn)移灶發(fā)現(xiàn) 良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術(shù)切除,病歷首頁的書寫,手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)和非手術(shù)操作（診斷性和治療性）名稱 手術(shù)、操作編碼：ICD-9-CM-3,病歷首頁的書寫,手術(shù)切口分類 類 無菌切口 充分無菌準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口：軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)

6、切口，如顱腦、視覺器、四肢等 類 可能沾染的切口 手術(shù)中必須切開或離斷與體表相聯(lián)通并有沾染可能的空腔臟器之手術(shù)切口：消化道、呼吸道、泌尿道；會陰、陰囊等不易徹底消毒皮膚的切口,病歷首頁的書寫,類 沾染的切口 臨近感染區(qū)域組織及直接暴露于感染物的切口：各部位的膿腫切開等,病歷首頁的書寫,愈合等級 甲級 愈合優(yōu)良，即沒有不良反應(yīng)的初期 愈合 乙級 愈合欠佳，即愈合有缺點（如血 腫、積液、皮膚壞死、切口破裂 等），但切口未化膿 丙級 切口化膿，即因化膿須將縫合的 切口分開或切開引流,病歷首頁的書寫,闌尾切除術(shù) 膽囊切除術(shù) 腦膿腫清除術(shù) 清宮術(shù) 疝修補術(shù) 扁桃體摘除術(shù) 腦膜瘤切除術(shù),舌癌根治術(shù) 清創(chuàng)縫

7、合術(shù) 骨折切開復(fù)位術(shù) 肺葉切除術(shù) 包皮環(huán)切術(shù) 剖宮產(chǎn)術(shù) 輸卵管切除術(shù),病歷首頁的書寫,輸血病人輸血前的9項檢查 特殊檢查項目指病人在本次住院期間進 行的CT、MRI、彩色多普勒檢查以及其 他單價超過100圓的檢查項目,病歷首頁的書寫,住院病案中三級醫(yī)師負責(zé)制的體現(xiàn) 正/副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師/進修醫(yī)師/研究生實習(xí)醫(yī)師 已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)照的進修醫(yī)師以及研究生實習(xí)醫(yī)師，若未將執(zhí)業(yè)地點轉(zhuǎn)至本院，其書寫的各種記錄應(yīng)有帶習(xí)老師簽名 “科主任”欄簽字者的條件 科主任；科主任指定的負責(zé)人,三級查房內(nèi)容,主任/ 副主任醫(yī)師查房 及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計

8、劃 審查重大手術(shù)的適應(yīng)癥及術(shù)前準(zhǔn)備情況 決定重大手術(shù)及特殊檢查治療 重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題 抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量,三級查房內(nèi)容,主治醫(yī)師查房 對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房 對出院、轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)進行判斷并及時上報上級醫(yī)師 檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo) 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級查房內(nèi)容,住院醫(yī)師查房 重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術(shù)患者，同時巡視一般患者 審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見 檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特

9、殊檢查醫(yī)囑 負責(zé)指導(dǎo)實習(xí)醫(yī)師書寫病歷并予以修改 詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行 負責(zé)書寫病歷相關(guān)內(nèi)容,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成 一般項目填寫齊全 主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導(dǎo)出第一診斷 現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽性資料等,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全 體格檢查項目齊全 有?？苹蛑攸c檢查 診療計劃：擬作的檢查項目 初步治療措施 初步診斷

10、,住院病歷中的幾個“診斷”,病人入院，醫(yī)師書寫入院病歷或住院病歷時，應(yīng)用“初步診斷”字樣 病人出院時，診斷與入院時完全一致時，應(yīng)在入院病歷或住院病歷相應(yīng)格式中書寫出院診斷 若病人出院時診斷與入院時不一致或不完全一致時，應(yīng)書寫修正診斷 若病人死亡，應(yīng)書寫死亡診斷，并注明日期,住院病歷出現(xiàn)“入院診斷”字樣是否應(yīng)該,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應(yīng)在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分 日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫 病?；颊吒鶕?jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘 一般病人每天或隔日一次 病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次

11、,病程記錄書寫要求（2）,及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施 記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿 有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當(dāng)天的病程記錄,病程記錄書寫要求（3）,病?；颊呙咳盏牟〕逃涗浺从成霞夅t(yī)師的意見,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準(zhǔn)確的反映三級查房情況 住院醫(yī)師應(yīng)詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時間要求 病危者入院后當(dāng)天 病重者入院后次日 一般病人入院后48小時以內(nèi)

12、遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求 核實下級醫(yī)師書寫 病史有無補充 體征有無新發(fā)現(xiàn) 陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析 提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄 病危者 至少每天一次 病重者 每日一次或隔日一次 一般病人 每周12次,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求 72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院） 病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求 病 危 者每天 病 重 者48小時以內(nèi) 病情穩(wěn)定者7天內(nèi),上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序 主治醫(yī)師在前 正副主任醫(yī)師在

13、后,危重患者搶救制度,一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師或職稱最高的醫(yī)師主持 及時向危重患者家屬或代理人講明病情或預(yù)后，充分履行告知義務(wù) ,搶救記錄書寫基本要求,病情變化情況 搶救時間及措施 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系，以及他們對搶救的意愿、態(tài)度和要求 搶救記錄時間具體到分鐘 如因搶救危急患者，未能及時書寫，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明,手術(shù)審批權(quán)限,特殊手術(shù) 需填寫術(shù)前小結(jié)及手術(shù)計劃核準(zhǔn)書，報請業(yè)務(wù)院長批準(zhǔn)后，在醫(yī)務(wù)科備案 重要器官的切除 可能導(dǎo)致毀容或致殘的 可能引起司法糾紛的 疑難手術(shù) 被手術(shù)者系外賓、華僑 高干、名人 ,術(shù)前討論,病情較重

14、、手術(shù)難度較大（中等以上手術(shù)）、致殘或新開展的手術(shù) 副主任以上醫(yī)師主持 術(shù)前討論詳細內(nèi)容記入術(shù)前討論記錄本 病歷中的術(shù)前討論記錄最終討論結(jié)果：術(shù)前診斷及診斷依據(jù)、術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬行手術(shù)方案及麻醉選擇、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、總結(jié)意見、記錄人及記錄時間等,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)前 術(shù)前一天有主管醫(yī)師查看病人的病程記錄 術(shù)前一天有第一術(shù)者查看病人的記錄 麻醉師查看病人的記錄 術(shù)前小結(jié) 術(shù)前討論（中等以上的手術(shù)） 手術(shù)同意書以及麻醉同意書，患者和告知醫(yī)師的簽名 按規(guī)定應(yīng)有的審批或授權(quán)記錄,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,手術(shù)后 手術(shù)記錄：24小時內(nèi)完成，術(shù)者或由術(shù)者委托第一助手完成，術(shù)者應(yīng)簽名

15、術(shù)后首次病程由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時完成 術(shù)后連記三天病程 術(shù)后三天內(nèi)有上級醫(yī)師查看病人的記錄,與手術(shù)相關(guān)病歷的書寫要求,麻醉記錄單 麻醉醫(yī)師查看病人的記錄 應(yīng)記錄出院前一天手術(shù)病人的情況，包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況及有無引流管、拆線否、以及需要向病人及家屬交代的內(nèi)容,階段小結(jié)書寫要求,長期住院病歷應(yīng)每月作一次病情階段小 結(jié)，對原診斷的修改及新診斷的提出均應(yīng)說明理由 階段小結(jié)格式同出院記錄，只是將出院 醫(yī)囑改成診療計劃 交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄均可代替階段小結(jié),出院記錄書寫要求(1),由住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師于病人出院24小時內(nèi)完成 一般項目：姓名、性別、年齡、入院日 期、手術(shù)日期、出院日期 主訴

16、 入院時情況（簡要病史、主要的體格檢查、輔助檢查） 入院診斷,出院記錄書寫要求(2),診療經(jīng)過 出院診斷 出院醫(yī)囑 出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復(fù)查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導(dǎo)下逐量遞減激素用量、隨診日期等 出院時帶藥藥名及用法,對住院病人加強告知,入院須知 自動離院責(zé)任書 委托授權(quán)書 特殊檢查、治療、手術(shù)同意書 醫(yī)保病人特殊治療、特殊用藥同意書 高價值醫(yī)療耗材使用同意書 放棄搶救患者近親屬的意見及簽名 病危通知書、死亡認定書,住院期間能否請假？,入院須知,您的責(zé)任護士是： 病房護士長是： 您的主管醫(yī)師是： 您的主治醫(yī)師是： 病員簽字： 家屬簽字： 日 期：,住院病人授權(quán)委托書

17、, 住院期間，我委托 負責(zé)我的一切診療事宜。 委托授權(quán)人： 年 月 日 我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。 被授權(quán)人：姓名： 年齡： 性別： 身份證號： 家庭住址： 電話： 與委托人關(guān)系：,患者,被授權(quán)人,被授權(quán)人,被授權(quán)人的權(quán)利和義務(wù),被授權(quán)人的權(quán)利 被授權(quán)人的義務(wù) 如何保證此后所簽患方知情同意書的有效性？,特殊檢查、治療和用藥建議書,常見缺陷：缺患方意見 “同意或不同意”,手術(shù)志愿書,120項為手術(shù)并發(fā)癥 21項為特殊耗材等的告知 22項為如不進行手術(shù)，可能的風(fēng)險（!） 常見缺陷： 對120項采取“”的方式 告知醫(yī)師非手術(shù)醫(yī)師/管床醫(yī)師 家屬或代理人簽字欄的簽字者非被委托人,

18、行為違法,不履行告知義務(wù),知情同意的過程,了解的過程 尊重的過程 溝通的過程,三個：,告知的標(biāo)準(zhǔn),全面告知 通俗告知 精確告知 真實告知,四項：,告知的附加“兜底式”條款,知情告知應(yīng)當(dāng)采取非窮盡式列舉方式 在列舉的主要問題后增加 “其他可能出現(xiàn)的不良后果”等類似內(nèi)容 如有，最終判決結(jié)果可能是完全相反的，至少有較大的抗辯空間,“兜底式”條款后能否補充內(nèi)容？,對知情同意的認識,并發(fā)癥的特點：可預(yù)見性、不確定性、 相對可避免性 并發(fā)癥的免責(zé)條件：風(fēng)險預(yù)見義務(wù)；風(fēng)險告知義務(wù)； 風(fēng)險回避義務(wù)；醫(yī)療救治義務(wù),知情同意是一紙同意書嗎？,有了知情同意書，一旦出現(xiàn) 并發(fā)癥，醫(yī)師能免責(zé)嗎？,保證手術(shù)同意書的合法性

19、,告知者：手術(shù)醫(yī)師 患 方：患者本人和授權(quán)委托人 項目完整 無涂改 “其他”項目后不可添加具體告知內(nèi)容 變更手術(shù)內(nèi)容及術(shù)式時注意事項,關(guān)于手術(shù)同意書屬醫(yī)療合同， 是否應(yīng)一式兩份的爭論,知情告知常見缺陷,未簽署知情告知同意書 項目不全/錯位/錯誤 由未被授權(quán)者簽署知情同意書 無授權(quán)委托書 由非執(zhí)業(yè)醫(yī)師履行告知事宜 非手術(shù)醫(yī)師、第一助手或管床醫(yī)師履行告知事宜,病歷中必須由住院醫(yī)師書寫的記錄,入院記錄 首次病程記錄 階段小結(jié) 交接班記錄,搶救記錄 出院記錄 死亡記錄,病程記錄與其他記錄的關(guān)系,醫(yī)囑 檢查報告單 護理記錄 與其他記錄的一致性,住院病歷完成時限,即時 6小時內(nèi) 8小時內(nèi) 當(dāng)天 次日 48

20、小時內(nèi) 72小時內(nèi) 24小時內(nèi),每天1次 每天12次 連記3天 每周2次 每月1次 7天內(nèi) 出院后3天內(nèi) 記錄時間具體到分鐘,病歷質(zhì)量控制的三個環(huán)節(jié),基礎(chǔ)質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量 終末質(zhì)量,病歷質(zhì)量的責(zé)任人,院長是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控部門負責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控 科主任對出科病歷質(zhì)量負責(zé)（轉(zhuǎn)科病歷？） 各級各類醫(yī)務(wù)人員要對所書寫、審簽的醫(yī)療文書負責(zé)：醫(yī)師、護士、醫(yī)技人員等,住院病歷質(zhì)量控制,醫(yī)院病歷質(zhì)量按百分制進行評價 90分為甲級 89.975分為乙級 75分為丙級 醫(yī)院等級評審要求甲級病歷達90%以上 無丙級病歷,四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),單項否決（丙級，共12項） 出院病人無出院記錄 死亡病人無死亡記錄 患者入院24小時出院的無24小時入出院記錄 患者入院24小時死亡的無24小時入院死亡記錄 患者入院24小時以上無入院記錄,四川省住院病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),搶救病人無搶救記錄 手術(shù)病人無麻醉記錄單 手術(shù)病人無手術(shù)記錄 篡改、偽造病歷 實習(xí)或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的