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文檔簡介

1、新生兒呼吸窘迫綜合征 RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME (RDS),目錄,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,又稱肺透明膜病(HMD); 主要原因是缺乏肺表面活性物質(zhì)(PS); 多見于早產(chǎn)兒,生后不久(6小時內(nèi))出現(xiàn)呼吸窘迫,并進行性加重; 胸部X片呈細顆粒網(wǎng)狀影、支氣管充氣征,重者白肺。,新生兒呼吸窘迫綜合征(RDS),定義,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷

2、 治療 預(yù)防,目錄,胎齡愈小,發(fā)病率愈高,RDS發(fā)病與年齡關(guān)系,發(fā)病率,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,肺泡表面活性物質(zhì)(PS)缺乏是NRDS的根本原因,病因,PS成分與產(chǎn)生,PS產(chǎn)生肺泡上皮細胞 PS成分磷脂蛋白復(fù)合物,病因,PS成分、產(chǎn)生及作用,PS作用,PS分布在肺泡表面,降低肺泡表面張力,防止呼氣末肺泡萎陷,以保持功能殘氣量。 Laplace定律 P(肺擴張壓)= r一定時,T, P T一定時,r, P ,生理,PS作用,PS分布在肺泡表面,降低肺泡表面張力,防止呼氣末肺泡萎陷,以保持功能殘氣量。 Laplace定律

3、 P(肺擴張壓)= r一定時,T, P T一定時,r, P ,生理,PS作用,PS正常 吸氣末: 呼氣末:,PS缺乏 吸氣末: 呼氣末:,生理,窒息 低體溫 剖宮產(chǎn) 糖尿病母親嬰兒(IDM),早產(chǎn),肺泡 PS,肺泡不張,PaCO2 通氣 ,V/Q PaO2 ,嚴重酸中毒,肺毛細血管通透性,氣體彌散障礙,透明膜形成,呼吸性酸中毒,代謝性酸中毒,RDS的發(fā)病機制,病因,RDS的病理生理,RDS的病理改變,大體:兩肺呈深暗紅色,邊緣銳,質(zhì)韌如肝,外側(cè)緣常有肋骨壓跡,大小塊肺組織沉水,擠肺時無氣體逸出,支氣管口往往有淺紅血水可見。,RDS的病理改變,鏡檢:肺小動脈收縮,毛細血管及小靜脈瘀血,絕大多數(shù)肺

4、泡萎縮,有廣泛的再吸收性肺不張。典型病變?yōu)槲次菁安糠謹U張的肺泡、肺泡管壁及終末毛細支氣管壁上有一層透明的均勻無結(jié)構(gòu)或顆粒狀嗜伊紅膜樣物附著,它由損壞脫落的肺泡上皮細胞、纖維素和含蛋白質(zhì)的基質(zhì)組成。肺泡間隔血管瘀血。,RDS的病理改變,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,影響PS合成的因素,體液pH值 體溫 肺血流量 腎上腺皮質(zhì)激素,NRDS易感因素,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,進行性加重的呼吸窘迫 (6hrs內(nèi)) 呼吸快 (RR60/min) 鼻扇和三凹

5、征 呼氣性呻吟 發(fā)紺 胸廓扁平,肺部呼吸音減弱 72小時后病情將好轉(zhuǎn) 恢復(fù)期易出現(xiàn)PDA,臨床表現(xiàn),原因-恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善,肺動脈壓力下降; 發(fā)生導(dǎo)管水平的左向右分流 癥狀-喂養(yǎng)困難,呼吸暫停,酸中毒難以糾正 體征-心率增快或減慢,心前區(qū)搏動增強,脈壓增大,水沖脈;胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音;嚴重者可出現(xiàn)左心衰竭 確診彩色Doppler超聲,動脈導(dǎo)管開放(PDA),臨床表現(xiàn),定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,實驗室檢查,胸片,雙肺呈普遍性透過度降低 可見彌漫性均勻一致的細顆粒網(wǎng)狀影,NRDS胸片,毛玻璃樣改變,肺野顆

6、粒狀陰影和支氣管充氣征,NRDS胸片,白肺,NRDS胸片,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,診斷,1.病史:早產(chǎn)、糖尿病母親嬰兒及其他RDS高危史。 2.臨床表現(xiàn):生后6小時內(nèi)出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫。 3.體格檢查:雙肺呼吸音減低,呼吸末呻吟 4.實驗室檢查:L/S1.5;泡沫試驗陰性 5.胸片,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,濕肺 B組鏈球菌肺炎 膈疝,鑒別診斷,多見足月兒,系肺淋巴或/和靜脈吸收肺液功能暫時低下,使其積留于淋巴管、靜脈、肺間質(zhì)、葉間胸膜

7、和肺泡,影響氣體交換; 生后出現(xiàn)呼吸增快,重者也可有發(fā)紺、三凹征和呻吟等;但吃奶佳、哭聲響亮及反應(yīng)好; 聽診呼吸音減低,可有濕啰音; 胸片顯示肺氣腫、肺門紋理增粗和斑點狀云霧影,常見毛發(fā)線; 自限性,一般2448小時后癥狀緩解消失;,濕肺(TTN),鑒別診斷,濕肺胸片,生后2小時見雙肺細顆粒影,右肺更明顯,24小時后以上改變消失, 肺野正常,RDS與濕肺的鑒別要點,B組鏈球菌敗血癥所致的宮內(nèi)感染性肺炎; 母親妊娠晚期有感染、羊膜早破或羊水有臭味史; 臨床及X線胸片表現(xiàn)與本病難以區(qū)別; 機械通氣時所需參數(shù)較低; 病程與RDS不同; 病原學(xué)檢查有助鑒別:母血、宮頸拭子培養(yǎng)及患兒血、呼吸道分泌物培養(yǎng)

8、,B組鏈球菌肺炎,鑒別診斷,B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,陣發(fā)性呼吸急促及發(fā)紺; 腹部凹陷,患側(cè)胸部呼吸音減弱甚至消失,可聞及腸鳴音; X線胸片可見患側(cè)胸部有充氣的腸曲或胃泡影及肺不張,縱隔向?qū)?cè)移位。,膈疝,鑒別診斷,膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影,縱隔向?qū)?cè)移位,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,治療,一般治療 氧療和輔助通氣 PS替代療法,目的:保證通換氣功能正常,待自身PS產(chǎn)生增加。,保溫 保證液體和營養(yǎng)供應(yīng) 抗生素,生命體征監(jiān)測 糾正酸中毒 PDA的治療,治療,一般治療,1.保溫 置于自控

9、式暖箱內(nèi)或輻射式搶救臺上, 保持皮膚溫度36.5; 2.監(jiān)測 體溫、呼吸、心率、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度和血氣; 3.保證液體和營養(yǎng)供應(yīng) 第1天靜滴5%或10%葡萄糖液6575ml/(d),以后逐漸增加到120150ml/(d),并補充電解質(zhì); 病情好轉(zhuǎn)后改為經(jīng)口或鼻飼管喂養(yǎng),熱卡不足時輔以部分靜脈營養(yǎng);,一般治療,治療,4.糾正酸中毒 保持氣道通暢,必要時進行正壓通氣,糾正呼吸性酸中毒 保證通氣的條件下,剩余堿(BE)負值6時,需用堿性藥, 計算公式:5%碳酸氫鈉ml數(shù)= -BE體重0.5 BE負值6時,去除病因(改善循環(huán)、糾正低氧血癥或貧血等) 5.合理使用抗生素 根據(jù)肺內(nèi)繼發(fā)感染的病原菌(細

10、菌培養(yǎng)和藥敏)應(yīng)用相應(yīng)抗生素治療,一般治療,治療,1.吸氧: 指征 吸入空氣時, PaO250mmHg或經(jīng)皮氧飽和度(TcSO2) 90% 方式 鼻導(dǎo)管 面罩 頭罩吸氧 目標 維持PaO25070mmHg和TcSO285%93%,氧療和輔助通氣,治療,2.持續(xù)氣道正壓(CPAP):適用于輕、中度RDS患兒,目的:使有自主呼吸的患兒在整個呼吸周期中都接受一高于大氣壓的壓力,以增加功能殘氣量,防止呼氣末肺泡萎陷,改善肺氧合及減少肺內(nèi)分流。 指征:吸入氧分數(shù)( FiO2)0.4, PaO250mmHg或TcSO290 (有紫紺型先心病除外);輕、中型RDS;頻發(fā)呼吸暫停 方法:經(jīng)鼻塞、面罩或氣管插管

11、 參數(shù):壓力410cmH2O;氣體流量5L/MIN,氧療和輔助通氣,治療,指征 FiO2=0.6時,PaO250mmHg或TcSO290%(紫紺型先心病除外) PaCO260-70mmHg伴pH值7.25 嚴重或常規(guī)治療無效的呼吸暫停,3.常頻機械通氣(CMV),氧療和輔助通氣,治療,常頻機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié),氧療和輔助通氣,治療,適宜呼吸機參數(shù)判定 臨床上以患兒口唇、皮膚無發(fā)紺,雙側(cè)胸廓適度起伏,雙肺呼吸音清晰為宜 動脈血氣結(jié)果是判斷呼吸機參數(shù)是否適宜的金標準,氧療和輔助通氣,治療,撤離呼吸機指征 PIP1820cmH2O,PEEP=2cmH2O,頻率10次/分,F(xiàn)iO20.4時,動脈血氣正常,

12、可轉(zhuǎn)為CPAP(CPAP=PEEP),維持治療14小時,血氣正常即可撤離呼吸機; 低出生體重兒可不經(jīng)過CPAP而直接撤離呼吸機。,氧療和輔助通氣,治療,輔助通氣并發(fā)癥,肺氣漏:壓力過高引起肺間質(zhì)氣腫、氣胸及縱隔積氣。 慢性肺疾?。–LD):又稱支氣管肺發(fā)育不良(BPD),指生后28天或糾正胎齡達36周仍需吸氧并伴胸片異常者。多因長時間吸入高濃度氧或高送氣壓力所致。 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP):與長時間吸入高濃度氧有關(guān)。 呼吸機相關(guān)性肺炎:由氣管插管和呼吸機引起的繼發(fā)性肺部感染。常見致病菌有銅綠假單胞菌、克雷伯桿菌、不動桿菌及腸桿菌。,治療,4.其他,高頻震蕩呼吸機 確切的臨床效果尚有待于進一步證

13、實 ECMO 對呼吸機治療無效的病例有一定療效 價格昂貴 人員設(shè)備要求高,氧療和輔助通氣,治療,作用:改善肺順應(yīng)性和通換氣功能,降低呼吸機參數(shù),明顯降低RDS病死率和氣胸的發(fā)生率。 指征:已確診的RDS或防止RDS的預(yù)防性使用 用法: 一旦確診盡早應(yīng)用(生后24小時內(nèi)) 氣管內(nèi)滴入 劑量:70200mg/kg.次 必要可24 次,PS替代療法,治療,臨床常用PS種類、名稱及來源,治療,Curosurf固爾蘇,固爾蘇是由豬肺的肺泡表面來源制備的一種天然表面活性物質(zhì),主要含有磷脂,特別是磷脂酰膽堿(占總磷脂的大約70%)和大約1-2%的表面活性物質(zhì)特異疏水性低分子量蛋白SP-B和SP-C。 規(guī)格:

14、3ml 240mg,治療,Curosurf固爾蘇,用法: 氣管內(nèi)滴注:使用前將藥瓶加溫至37并輕輕上下轉(zhuǎn)動以使藥液混合均勻。將一次劑量藥液經(jīng)無菌注射器直接滴注到下部氣管,在給藥后需1分鐘手工通氣,使藥品在肺內(nèi)分布。 用量:100200 mgkg.次。,治療,PS替代療法,注意事項: 1.PS注入后適當(dāng)增加機械通氣的壓力; 2.應(yīng)用PS后,應(yīng)及時下調(diào)PIP,以免發(fā)生氣漏;,治療,PS治療前 PS治療后,PS治療前后的胸片比較,治療,1.嚴格限制入液量,并給予利尿劑; 2.靜脈注射吲哚美辛(消炎痛): 機理:前列腺素E是胎兒及生后初期維持動脈導(dǎo)管開放 的重要物質(zhì),而前列腺素合成酶抑制劑(消炎痛)

15、可減少前列腺素E的合成,有助于導(dǎo)管關(guān)閉; 劑量:每次0.2mg/kg,首次用藥后12、36小時再各用 1次,共3次; 3.布洛芬:首劑10mg/kg po,24及48h各重復(fù) 5mg/kg.次; 4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉,并嚴重影響心肺功能時應(yīng)行手術(shù)結(jié)扎,PDA的治療,治療,定義 發(fā)病率 病因和病理生理 易感因素 臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和胸片 診斷 鑒別診斷 治療 預(yù)防,目錄,1.預(yù)防早產(chǎn) 加強高危妊娠和分娩的監(jiān)護及治療; 對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者,判定胎兒大小和胎肺成熟度。 2.促進胎肺成熟 對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒,出生48小時前給孕母肌注地塞米松或倍他米松。 3.

16、預(yù)防應(yīng)用PS 胎齡2830周的早產(chǎn)兒,對有氣管插管者于生后30分鐘內(nèi)應(yīng)用; 若條件不允許爭取24小時內(nèi)應(yīng)用。,預(yù)防,重點掌握,新生兒呼吸窘迫綜合征臨床表現(xiàn)。 診斷:病史、癥狀、泡沫試驗、胸片特點。 鑒別診斷 了解 新生兒呼吸窘迫綜合征的病因及發(fā)病機理。 治療,思考題,患兒胎齡33周,出生6小時出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,進行性加重。體檢有吸氣性三凹征,兩肺呼吸音降低。 1.最可能的診斷: A.肺出血 B.濕肺 C.嚴重的先天性心臟病 D.新生兒呼吸窘迫綜合征 E.宮內(nèi)感染性肺炎,思考題,2.該患兒胸片可表現(xiàn)為: A. 胸片可見斑片狀、云霧狀密度增高或有葉間積液,多伴有肺氣腫,心胸比例增大。 B. 胸片

17、可見肺大泡、膿胸或膿氣胸。 C. 胸片缺乏特異性改變,初期肺紋理增粗,亦可局限性改變,條索狀陰影或大塊實變征 D. 胸片顯示兩肺透亮度增強伴有節(jié)段性或小葉肺不張,也可僅有彌漫性浸潤影或并發(fā)氣胸、縱隔氣腫。 E. 胸片顯示兩肺透亮度普遍降低,可見彌漫性均勻網(wǎng)狀陰影和支氣管通氣征,重者呈“白肺”。,思考題,3.給予下列哪一項處理最適當(dāng): A.頭罩吸氧 B.糾正酸中毒 C.PS持續(xù)正壓呼吸(CPAP) D.高壓氧 E.地塞米松,思考題,關(guān)于患兒用氧,下列哪個說法正確: A.應(yīng)進行血氧監(jiān)測,使PaO2維持在5070mmHg,TcSO2維持在85%93%; B.應(yīng)進行血氧監(jiān)測,使PaO2維持在5065mmHg,TcSO2維持在88%92%; C.應(yīng)進行血氧監(jiān)測,使PaO2維持在6070mmH

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