《房顫的藥物治療》PPT課件.ppt

1、房顫的藥物治療,心房顫動(dòng)是一種臨床常見的心律失常，可以顯著增加卒中、心力衰竭危險(xiǎn)性或全因死亡率，女性患者尤為如此。,房顫的流行病學(xué)：,心房顫動(dòng)的患病率約為1% 中國(guó)人的患病率約為0.7%-1%，大于80歲人群則上升為8 80以上老年房顫患者腦卒中的患病率高達(dá)30% 房顫患者，未來五到十年的死亡率，男性增加1.5倍，女性增加1.9倍。,心房顫動(dòng)的臨床表現(xiàn),臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性 多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等 少數(shù)患者無癥狀 左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時(shí)持續(xù)快速的心室率,房顫的分類,陣發(fā)性房顫：陣發(fā)一次通常不超過24小時(shí) 慢性房顫：持續(xù)性房顫(

2、發(fā)作一次超過7天)和永久性房顫,心房顫動(dòng)的治療,恢復(fù)并保持竇性心律 電 復(fù) 律 不能維持 射頻消融 根治性 起搏治療 藥 物 長(zhǎng)期維持 控制心室率 藥 物 房室結(jié)消融 起搏器 預(yù)防血栓栓塞 藥 物,新發(fā)房顫,陳發(fā)性,持續(xù)性,無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療,必要時(shí)抗凝,永久性房顫,控制心室率，抗凝,抗凝治療，必要時(shí)控制心室率,考慮抗心律失常藥物治療,復(fù)律,不必進(jìn)行長(zhǎng)期抗心律失常治療,新發(fā)房顫,復(fù)發(fā)性陣發(fā)性房顫,輕微沒有癥狀,房顫癥狀影響活動(dòng),必要時(shí)抗凝和心率控制,抗凝和控制心率,抗心律失常藥物治療,如果心律失常藥物治療無效，則房顫消融治療,復(fù)發(fā)/陣發(fā)性房顫,復(fù)發(fā)性持續(xù)性房顫,沒有癥

3、狀或癥狀輕微,房顫癥狀影響活動(dòng),無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療,抗凝和控制心率,抗心律失常藥物治療,必要時(shí)電復(fù)律,必要時(shí)繼續(xù)抗凝治療并維持竇性心律,反復(fù)發(fā)作癥狀嚴(yán)懲的房顫經(jīng)過一個(gè)以上抗心律失常藥物加心率控制治療無效，考慮消融,永久性房顫,抗凝治療和心率控制,復(fù)發(fā)/持續(xù)性/永久性房顫,房顫的復(fù)律, 適應(yīng)證: 小于1-3年;無巨大左房及血栓,心功II級(jí)以內(nèi) 相對(duì)禁忌證: 大于3年;大左房;心功差 禁忌證: 心房血栓; 低血鉀; 洋地黃中毒,復(fù) 律 指 征,直流電復(fù)律,類 快速房顫藥物無效電復(fù)律 預(yù)激相關(guān)的房顫電復(fù)律 癥狀不能耐受電復(fù)律 a類 電復(fù)律恢復(fù)竇律長(zhǎng)期治療策略 有癥狀、再發(fā)房

4、顫不頻繁重復(fù)電復(fù)律,藥物復(fù)律,類 氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊爾利特 a類 胺碘酮 醫(yī)院外持續(xù)性房顫普羅帕酮或氟卡尼 快速房室傳導(dǎo)阻滯劑、鈣拮抗劑 門診胺碘酮,房顫7 天藥物復(fù)律建議,房顫7 天藥物復(fù)律,復(fù)律時(shí)血栓的預(yù)防,類 房顫持續(xù)48小時(shí)或不清楚至少3周和復(fù)律后4周 房顫48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肝素、APTT延長(zhǎng)1.52倍，復(fù)律后口服抗凝劑至少4周 房顫48小時(shí)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定抗凝前立即電復(fù)律 a類 房顫48小時(shí)內(nèi)復(fù)律前后抗凝根據(jù)危險(xiǎn)性決定 房顫復(fù)律前TEE 未檢測(cè)到血栓普通肝素、維生素K拮抗劑后復(fù)律，繼續(xù)抗凝劑至少4周 TEE檢測(cè)到血栓抗凝治療復(fù)律前至少3周和復(fù)律后4周 房撲同房顫,

5、根據(jù)不同病例特點(diǎn)選用 - 無器質(zhì)性心臟病,心功能正常:普羅帕酮.胺碘酮.索他洛爾 - 心功能差:胺碘酮. - 缺血性心臟病:胺碘酮.索他洛爾. - 同時(shí)控制快心室率:索他洛爾.胺碘酮.普羅帕酮.氟卡尼,復(fù)律后維持竇律的藥物選用, 控制心室率適應(yīng)于以下3種情況 急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作(持續(xù)時(shí)間48小時(shí),藥物或電轉(zhuǎn)律前或需要控制心衰 永久性房顫或權(quán)衡利弊后決定不轉(zhuǎn)律者,伴快心室率,控制心室率,快而不規(guī)則的心室率影響左室功能和結(jié)構(gòu)-心律失常心肌病 緩慢而均勻的心室率血栓機(jī)會(huì)減少,心室率的影響因素 房室結(jié)的結(jié)構(gòu)與電生理特性隱匿性傳導(dǎo) 交感與副交感神經(jīng)張力 前向旁路傳導(dǎo) 控制心率的目標(biāo) 靜息時(shí)：小

6、于110次/分 不適用于心力衰竭與心律失常性心肌病患者 評(píng)價(jià)方法 動(dòng)態(tài)心電圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),寬松控制心室率,控制心室率,類 靜息時(shí)受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率 無預(yù)激受體阻滯劑、鈣拮抗劑減慢心室率 無旁路合并心衰地高辛、胺碘酮控制心室率 活動(dòng)伴有癥狀運(yùn)動(dòng)中心室率控制評(píng)估 靜息時(shí)心室率地高辛,控制心室率,a類 休息/活動(dòng)時(shí)心室率聯(lián)合地高辛與受 體阻滯劑或鈣拮抗劑 藥物無效/副作用房室結(jié)/旁路消融 靜脈胺碘酮 房顫并旁路不需行電復(fù)律普魯卡因胺、伊布利特, 洋地黃制劑(非一線藥） 適用于心衰病人 通過興奮迷走神經(jīng)起作用性，伴心衰時(shí)可首選用 可控制靜息時(shí)心室率,活動(dòng)時(shí)心室律控制不滿意 對(duì)重癥、交感興奮病

7、人療效差,控制心室率, 阻滯劑: 控制活動(dòng)時(shí)心室率.主要與地高辛合用. 冠心病病人首選，心衰病人選用 美托洛爾5mg靜注;倍他樂克25-50mg Bid口服; 比索洛爾(高選擇性1阻滯劑）2.5-5mg/日 鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑，口服或靜脈 COPD、肺心病病人首選 高血壓合并房顫 靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效,控制心室率,控制心室率/轉(zhuǎn)復(fù)竇律相關(guān)臨床研究,目前的隨機(jī)對(duì)照研究 RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) PIAF (The Pharmacolog

8、ical Intervention in Atrial Fibrillation) STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),ATHENA試驗(yàn),決奈達(dá)?。―ronedarone）是一種苯并呋喃的衍生物，化學(xué)結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，沒有碘取代基，因而沒有胺碘酮常見的副作用。 試驗(yàn)?zāi)康氖窃诜款澑呶；颊咧?，在預(yù)防心血管疾病住院或任何原因?qū)е碌乃劳龇矫妫容^評(píng)估決奈達(dá)隆400mg/b

9、id的有效性。 決奈達(dá)隆顯著降低所有原因?qū)е碌男难茏≡杭八劳鲲L(fēng)險(xiǎn)達(dá)24%,7安慰劑組=3.0%）（表3） 。,房顫的抗凝治療,2., 血栓栓塞-最大的問題和威脅 5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19% 陣發(fā)和慢性同樣危險(xiǎn) 致死致殘率高,房顫病人血栓栓塞預(yù)防,房顫患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加,薈萃分析表明，房顫患者腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括高齡、糖尿病、高血壓、心衰、腦卒中或TIA 病史等，在此基礎(chǔ)上形成了CHADS2評(píng)分體系,Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994,華法林、阿司匹林均可有效降低房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn),華法林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)62%

10、,阿司匹林降低卒中風(fēng)險(xiǎn)22%,華法林療效優(yōu)于阿司匹林,ACCP8房顫患者抗栓治療指南,D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S.,中危因素 高危因素,腦卒中 TIA 動(dòng)脈栓塞,年齡75歲 高血壓 糖尿病 心力衰竭或中重度左室收縮功能異常,非瓣膜性房顫患者的抗栓治療,華法林是目前預(yù)防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物，但存在以下問題：,1、華法林服藥后起效和停藥后消失的速度都很慢 2、個(gè)體藥物劑量反應(yīng)差異大 3、易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用 4、治療窗窄 5、有出血危險(xiǎn)性（1-3%/每年），尤其是老年人 6、INR監(jiān)測(cè)困

11、難，服用率 50-60%(國(guó)外),華法林抗凝治療的監(jiān)測(cè)和隨訪,華法林始用劑量2.53 mg/d，24 d 起效，57 d 達(dá)治療高峰 在開始治療時(shí)應(yīng)隔天監(jiān)測(cè)INR，直到INR連續(xù)2次在目標(biāo)范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測(cè)2次，共12周；穩(wěn)定后，每月復(fù)查2次 華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量 華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測(cè)INR,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組 心房顫動(dòng)：目前的識(shí)和治療建議（2006）,中國(guó)華法林抗凝推薦INR,十五期間，阜外醫(yī)院牽頭完成了“非瓣膜性房顫患者預(yù)防血栓

12、栓塞的研究”攻關(guān)項(xiàng)目 結(jié)論：INR在1.62.5范圍內(nèi)的華法林抗凝治療是安全有效的，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林 低強(qiáng)度是否不遜于標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度，仍需擴(kuò)大樣本量 建議中國(guó)房顫患者華法林抗凝治療的目標(biāo)INR在2.03.0,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2006）,中國(guó)房顫抗凝治療的指南,預(yù)防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán) 用華法林進(jìn)行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預(yù)后的藥物治療手段,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)治療專家組 心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議（2006）,房顫抗凝治療新進(jìn)展達(dá)比加群酯,達(dá)比加群酯是一種全新的口服凝血酶直接抑

13、制劑，通過特異性和選擇性地阻斷凝血酶（游離型或結(jié)合型）的活性而發(fā)揮抗凝效果。 RE-LY研究是一項(xiàng)全球性III期臨床隨機(jī)研究.研究目的在于考察達(dá)比加群酯在房顫患者卒中預(yù)防方面是否與控制良好的華法林治療同樣有效。研究結(jié)果顯示，達(dá)比加群酯用于房顫患者抗凝治療優(yōu)于華法林：150mg BID療效更佳，安全性相當(dāng)或更好；110mg BID療效相當(dāng)，安全性更好。同時(shí)，未見任何肝臟毒性表現(xiàn) 2010年9月FDA推薦達(dá)比加群位腦卒中高?；颊呖鼓滤?用索他洛爾、氟卡尼、最后用胺碘酮預(yù)防房顫 復(fù)發(fā)，隨訪發(fā)現(xiàn)： 1年維持竇律 42% 4年維持竇律 27% 服藥時(shí)間1年或以上,預(yù)防房顫復(fù)發(fā),2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）房顫指南,首次將房顫上游治療正式肯定為房顫治療 的新策略和新方法,房顫一級(jí)預(yù)防,ACEI/ARB應(yīng)考慮用于預(yù)防心衰、射血分?jǐn)?shù)（EF）降低患者新發(fā)房顫（a，A） ACEI/ARB應(yīng)考慮用于預(yù)防高血壓尤其是心室肥厚患者