《房顫的藥物治療》PPT課件.ppt

1、房顫的藥物治療,心房顫動是一種臨床常見的心律失常，可以顯著增加卒中、心力衰竭危險性或全因死亡率，女性患者尤為如此。,房顫的流行病學：,心房顫動的患病率約為1% 中國人的患病率約為0.7%-1%，大于80歲人群則上升為8 80以上老年房顫患者腦卒中的患病率高達30% 房顫患者，未來五到十年的死亡率，男性增加1.5倍，女性增加1.9倍。,心房顫動的臨床表現(xiàn),臨床癥狀取決于心室率、心功能、伴隨的疾病以及患者的敏感性 多數(shù)患者有心悸、頭暈、疲乏、氣短和黑朦等 少數(shù)患者無癥狀 左心室功能不全癥狀，可能繼發(fā)于房顫時持續(xù)快速的心室率,房顫的分類,陣發(fā)性房顫：陣發(fā)一次通常不超過24小時 慢性房顫：持續(xù)性房顫(

2、發(fā)作一次超過7天)和永久性房顫,心房顫動的治療,恢復并保持竇性心律 電 復 律 不能維持 射頻消融 根治性 起搏治療 藥 物 長期維持 控制心室率 藥 物 房室結(jié)消融 起搏器 預防血栓栓塞 藥 物,新發(fā)房顫,陳發(fā)性,持續(xù)性,無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療,必要時抗凝,永久性房顫,控制心室率，抗凝,抗凝治療，必要時控制心室率,考慮抗心律失常藥物治療,復律,不必進行長期抗心律失常治療,新發(fā)房顫,復發(fā)性陣發(fā)性房顫,輕微沒有癥狀,房顫癥狀影響活動,必要時抗凝和心率控制,抗凝和控制心率,抗心律失常藥物治療,如果心律失常藥物治療無效，則房顫消融治療,復發(fā)/陣發(fā)性房顫,復發(fā)性持續(xù)性房顫,沒有癥

3、狀或癥狀輕微,房顫癥狀影響活動,無明顯癥狀（如低血壓、心衰、心絞痛）無需治療,抗凝和控制心率,抗心律失常藥物治療,必要時電復律,必要時繼續(xù)抗凝治療并維持竇性心律,反復發(fā)作癥狀嚴懲的房顫經(jīng)過一個以上抗心律失常藥物加心率控制治療無效，考慮消融,永久性房顫,抗凝治療和心率控制,復發(fā)/持續(xù)性/永久性房顫,房顫的復律, 適應證: 小于1-3年;無巨大左房及血栓,心功II級以內(nèi) 相對禁忌證: 大于3年;大左房;心功差 禁忌證: 心房血栓; 低血鉀; 洋地黃中毒,復 律 指 征,直流電復律,類 快速房顫藥物無效電復律 預激相關的房顫電復律 癥狀不能耐受電復律 a類 電復律恢復竇律長期治療策略 有癥狀、再發(fā)房

4、顫不頻繁重復電復律,藥物復律,類 氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊爾利特 a類 胺碘酮 醫(yī)院外持續(xù)性房顫普羅帕酮或氟卡尼 快速房室傳導阻滯劑、鈣拮抗劑 門診胺碘酮,房顫7 天藥物復律建議,房顫7 天藥物復律,復律時血栓的預防,類 房顫持續(xù)48小時或不清楚至少3周和復律后4周 房顫48小時血流動力學不穩(wěn)定肝素、APTT延長1.52倍，復律后口服抗凝劑至少4周 房顫48小時血流動力學不穩(wěn)定抗凝前立即電復律 a類 房顫48小時內(nèi)復律前后抗凝根據(jù)危險性決定 房顫復律前TEE 未檢測到血栓普通肝素、維生素K拮抗劑后復律，繼續(xù)抗凝劑至少4周 TEE檢測到血栓抗凝治療復律前至少3周和復律后4周 房撲同房顫,

5、根據(jù)不同病例特點選用 - 無器質(zhì)性心臟病,心功能正常:普羅帕酮.胺碘酮.索他洛爾 - 心功能差:胺碘酮. - 缺血性心臟病:胺碘酮.索他洛爾. - 同時控制快心室率:索他洛爾.胺碘酮.普羅帕酮.氟卡尼,復律后維持竇律的藥物選用, 控制心室率適應于以下3種情況 急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作(持續(xù)時間48小時,藥物或電轉(zhuǎn)律前或需要控制心衰 永久性房顫或權(quán)衡利弊后決定不轉(zhuǎn)律者,伴快心室率,控制心室率,快而不規(guī)則的心室率影響左室功能和結(jié)構(gòu)-心律失常心肌病 緩慢而均勻的心室率血栓機會減少,心室率的影響因素 房室結(jié)的結(jié)構(gòu)與電生理特性隱匿性傳導 交感與副交感神經(jīng)張力 前向旁路傳導 控制心率的目標 靜息時：小

6、于110次/分 不適用于心力衰竭與心律失常性心肌病患者 評價方法 動態(tài)心電圖 運動試驗,寬松控制心室率,控制心室率,類 靜息時受體阻滯劑、鈣拮抗劑控制心室率 無預激受體阻滯劑、鈣拮抗劑減慢心室率 無旁路合并心衰地高辛、胺碘酮控制心室率 活動伴有癥狀運動中心室率控制評估 靜息時心室率地高辛,控制心室率,a類 休息/活動時心室率聯(lián)合地高辛與受 體阻滯劑或鈣拮抗劑 藥物無效/副作用房室結(jié)/旁路消融 靜脈胺碘酮 房顫并旁路不需行電復律普魯卡因胺、伊布利特, 洋地黃制劑(非一線藥） 適用于心衰病人 通過興奮迷走神經(jīng)起作用性，伴心衰時可首選用 可控制靜息時心室率,活動時心室律控制不滿意 對重癥、交感興奮病

7、人療效差,控制心室率, 阻滯劑: 控制活動時心室率.主要與地高辛合用. 冠心病病人首選，心衰病人選用 美托洛爾5mg靜注;倍他樂克25-50mg Bid口服; 比索洛爾(高選擇性1阻滯劑）2.5-5mg/日 鈣拮抗劑:維拉帕米.地爾硫唑，口服或靜脈 COPD、肺心病病人首選 高血壓合并房顫 靜脈地爾硫唑，安全、作用快、有效,控制心室率,控制心室率/轉(zhuǎn)復竇律相關臨床研究,目前的隨機對照研究 RACE (Rate control vs.Electrical cardioversion for persistent atrial fibrillation) PIAF (The Pharmacolog

8、ical Intervention in Atrial Fibrillation) STAF(The Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation) AFFIRM (The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management),ATHENA試驗,決奈達?。―ronedarone）是一種苯并呋喃的衍生物，化學結(jié)構(gòu)與胺碘酮相似，沒有碘取代基，因而沒有胺碘酮常見的副作用。 試驗目的是在房顫高?；颊咧?，在預防心血管疾病住院或任何原因?qū)е碌乃劳龇矫?，比較評估決奈達隆400mg/b

9、id的有效性。 決奈達隆顯著降低所有原因?qū)е碌男难茏≡杭八劳鲲L險達24%,7安慰劑組=3.0%）（表3） 。,房顫的抗凝治療,2., 血栓栓塞-最大的問題和威脅 5倍于正常人,占缺血性腦卒中的19% 陣發(fā)和慢性同樣危險 致死致殘率高,房顫病人血栓栓塞預防,房顫患者腦卒中風險增加,薈萃分析表明，房顫患者腦卒中的獨立危險因素包括高齡、糖尿病、高血壓、心衰、腦卒中或TIA 病史等，在此基礎上形成了CHADS2評分體系,Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994,華法林、阿司匹林均可有效降低房顫患者卒中風險,華法林降低卒中風險62%

10、,阿司匹林降低卒中風險22%,華法林療效優(yōu)于阿司匹林,ACCP8房顫患者抗栓治療指南,D. E. Singer, et al, Chest, June , 2008; 133(6_suppl): 546S.,中危因素 高危因素,腦卒中 TIA 動脈栓塞,年齡75歲 高血壓 糖尿病 心力衰竭或中重度左室收縮功能異常,非瓣膜性房顫患者的抗栓治療,華法林是目前預防房顫患者發(fā)生腦卒中最有效的藥物，但存在以下問題：,1、華法林服藥后起效和停藥后消失的速度都很慢 2、個體藥物劑量反應差異大 3、易與多種食物和藥物發(fā)生相互作用 4、治療窗窄 5、有出血危險性（1-3%/每年），尤其是老年人 6、INR監(jiān)測困

11、難，服用率 50-60%(國外),華法林抗凝治療的監(jiān)測和隨訪,華法林始用劑量2.53 mg/d，24 d 起效，57 d 達治療高峰 在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共12周；穩(wěn)定后，每月復查2次 華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0，則減少華法林的劑量 華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組 心房顫動：目前的識和治療建議（2006）,中國華法林抗凝推薦INR,十五期間，阜外醫(yī)院牽頭完成了“非瓣膜性房顫患者預防血栓

12、栓塞的研究”攻關項目 結(jié)論：INR在1.62.5范圍內(nèi)的華法林抗凝治療是安全有效的，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林 低強度是否不遜于標準強度，仍需擴大樣本量 建議中國房顫患者華法林抗凝治療的目標INR在2.03.0,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組 心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）,中國房顫抗凝治療的指南,預防房顫引起的栓塞性事件，是房顫治療策略中重要的一環(huán) 用華法林進行抗凝治療是目前唯一可明確改善患者預后的藥物治療手段,中華醫(yī)學會心電生理和起搏分會心房顫動治療專家組 心房顫動：目前的認識和治療建議（2006）,房顫抗凝治療新進展達比加群酯,達比加群酯是一種全新的口服凝血酶直接抑

13、制劑，通過特異性和選擇性地阻斷凝血酶（游離型或結(jié)合型）的活性而發(fā)揮抗凝效果。 RE-LY研究是一項全球性III期臨床隨機研究.研究目的在于考察達比加群酯在房顫患者卒中預防方面是否與控制良好的華法林治療同樣有效。研究結(jié)果顯示，達比加群酯用于房顫患者抗凝治療優(yōu)于華法林：150mg BID療效更佳，安全性相當或更好；110mg BID療效相當，安全性更好。同時，未見任何肝臟毒性表現(xiàn) 2010年9月FDA推薦達比加群位腦卒中高危患者抗凝新藥,用索他洛爾、氟卡尼、最后用胺碘酮預防房顫 復發(fā)，隨訪發(fā)現(xiàn)： 1年維持竇律 42% 4年維持竇律 27% 服藥時間1年或以上,預防房顫復發(fā),2010年歐洲心臟病學會（ESC）房顫指南,首次將房顫上游治療正式肯定為房顫治療 的新策略和新方法,房顫一級預防,ACEI/ARB應考慮用于預防心衰、射血分數(shù)（EF）降低患者新發(fā)房顫（a，A） ACEI/ARB應考慮用于預防高血壓尤其是心室肥厚患者