急性心衰的治療與護(hù)理 ——張薇薇.ppt

1、急性心衰的急救與護(hù)理,張薇薇,急性心衰的流行病學(xué),1.我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回顧性分析表明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病則從34.4降至18.6；入院時(shí)的心功能以級(jí)居多(42.543.7)。住院患者基本為慢性心衰的急性加重。,定義-心衰,在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心輸出量減少和心室充盈壓升高，還導(dǎo)致腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的異常

2、反應(yīng)，臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合癥,病因,幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會(huì)引起心力衰竭。,病因,幾乎各種心血管系統(tǒng)疾病發(fā)展到終末期都會(huì)引起心力衰竭。,定義-急性心衰,急性心力衰竭是繼發(fā)于心功能異常的急性發(fā)作的癥狀和體征。它可以與先前存在的心臟疾病同時(shí)發(fā)生或不伴有基礎(chǔ)心臟疾病。 急性心力衰竭可以表現(xiàn)為急性起?。ㄏ惹安恢行墓δ懿蝗牟∪诵掳l(fā)生的急性心力衰竭）或慢性心力衰竭急性失代償。,臨床分類,急性左心衰竭(肺循環(huán)淤血) 肺水腫、心源性休克 急性右心衰竭(體循環(huán)淤血) 急性右心室心肌梗死、 大塊肺栓塞 非心源性心衰 大塊肺栓塞、嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、心

3、腎綜合征,急性左心衰竭的常見(jiàn)病因,1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌?。?(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等,急性左心衰竭的常見(jiàn)病因,3急性血流動(dòng)力學(xué)障礙： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害； (2)高血壓危象； (3)重度主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄； (4)主動(dòng)脈夾層； (5)心包壓塞； (6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控

4、制不良的高血壓患者。(很常見(jiàn)),急性左心衰竭的臨床表現(xiàn),基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn) 誘發(fā)因素 急性左心衰竭早期表現(xiàn) 急性肺水腫 心源性休克,基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn),多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因 老年人: 冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病; 年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎,誘發(fā)因素,1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性; 2.心臟容量超負(fù)荷; 3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥; 4.嚴(yán)重顱腦損傷, 大手術(shù)與應(yīng)激; 5.心律失常; 6.心肌缺血; 7.負(fù)性肌力藥物應(yīng)用; 8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血); 9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;,急性左

5、心衰竭早期表現(xiàn),原因不明的疲乏或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快 高枕位睡覺(jué),勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難 體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.,急性肺水腫,肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起 突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，雙肺遍布濕啰音，可聞及哮鳴音，第一心音減弱，有坐位，大汗，煩躁，咳大量粉紅色泡沫樣痰。聽(tīng)診雙肺舒張?jiān)缙诘谌囊舯捡R律，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。 急性左心衰主要表現(xiàn),心源性休克,外周臟器組織灌注不足引起: 持續(xù)性低血壓, 收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上; 組織低灌注狀態(tài)可有:皮膚濕冷、蒼白和紫紺;心動(dòng)過(guò)速;少尿或無(wú)尿;煩躁不安,神志恍惚,反應(yīng)遲鈍甚至

6、昏迷;血流動(dòng)力學(xué)障礙, PCWP, CI;低氧血癥與代謝性酸中毒;,急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查,l、心電圖 Q波 2、胸部x線檢查 心影可以不大 3、超聲心動(dòng)圖 EF可以正常 4、動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭 酸中毒 5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無(wú)心肌壞死 6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難,B 型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP） 急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭 心衰診斷和鑒別診斷： 陰性預(yù)測(cè)值:BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500ng/L 評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高,提示預(yù)

7、后不良,心衰定量標(biāo)志物 BNP,Killip法分級(jí),急性心衰的治療目標(biāo),1控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因； 2緩解各種嚴(yán)重癥狀：利尿緩解呼吸困難； 3. 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓90mmHg,保護(hù)重要臟器功能； 4降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。,急性心衰處理流程,急性左心衰竭的治療,強(qiáng)調(diào)盡快確診、盡快有效治療。 1. 患者坐位，雙腿下垂。 2. 吸氧 高流量吸氧 3. 嗎啡 最為快捷有效的藥物。其主要作用是擴(kuò)張小血管，并使病人鎮(zhèn)靜。510mg靜脈緩注，老年人和肺病患者慎用。 4. 利尿劑 5.血管擴(kuò)張劑 6.洋地黃制劑 7. 氨茶堿 可緩解支氣管痙攣，并有正性肌力和利尿作用。,急性

8、左心衰竭的藥物治療,1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(a類，C級(jí)) 2.支氣管解痙劑(a類，C級(jí)) 3.利尿劑(I類，B級(jí)) 4.血管擴(kuò)張劑 5.正性肌力藥物,利尿劑,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠充分控制心衰的液體潴留 （2）能更快的緩解心衰癥狀,噻嗪類利尿劑 以雙氫克尿噻為代表，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉鉀的再吸收。為中效利尿劑。有干擾糖脂代謝的副作用 袢利尿劑 以呋噻米（速尿）為代表，作用于袢的升支，排鈉排鉀，強(qiáng)效利尿劑。低鉀低鈉是其主要副作用 保鉀利尿劑 有安體舒通和氨苯蝶啶，作用于腎遠(yuǎn)曲小管，排鈉保鉀，但利尿作用不強(qiáng)，主要與噻嗪類和袢利尿劑合用以減少低鉀的情況

9、,血管擴(kuò)張劑,此類藥可應(yīng)用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評(píng)估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。 收縮壓110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用； 收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用； 收縮壓90mmHg的患者則禁忌使用。 臨床應(yīng)用血管擴(kuò)張劑可有效緩解病人癥狀，但對(duì)患者的病死率無(wú)顯著影響。,血管擴(kuò)張劑,rhBNP(新活素) 屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全相同。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而減低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。實(shí)際該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還

10、可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。晚近的兩項(xiàng)研究（VMAC和PROACTION）表明，該藥的應(yīng)用可以帶來(lái)臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，推薦應(yīng)用于急性失代償心衰。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。,血管擴(kuò)張劑,下列情況下禁用血管擴(kuò)張藥物,1.收縮壓90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少 2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動(dòng)脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應(yīng)用，有可能造成CO（心排出量）明顯降低 3.梗阻性肥厚型心肌病。,正性肌力藥物,此類藥物適用于低心

11、排血量綜合征，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效. 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.增加短期和長(zhǎng)期的死亡率,洋地黃類(a類，C級(jí)),此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定幫助。一般應(yīng)用毛花甙C 0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)增加劑量。 洋地黃類藥物可有效緩解癥狀，但循證醫(yī)學(xué)證實(shí)其對(duì)患者生存率并無(wú)影響。,多巴胺,多巴酚丁胺,磷酸二酯酶抑制劑,常用的藥物：米力農(nóng) 臨床應(yīng)用 首劑為25g/kg，稀釋后，16-

12、20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈點(diǎn)滴。 藥物代謝 通過(guò)腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量 不良反應(yīng) 低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服副作用大，增加遠(yuǎn)期死亡率。,鈣增敏劑,左西孟旦-作用機(jī)制 （1）在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性,以增強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。 （2）在外周血管，左西孟旦開(kāi)放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，達(dá)到降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的保護(hù)作用。,鈣增敏劑,左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類藥物 不增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量增加， 不影響心室舒張功能 不增加遠(yuǎn)期死亡率,急性

13、心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng),36,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物全面權(quán)衡： (1)是否用藥不能僅依賴l、2次血壓測(cè)量的數(shù)值，必須綜合評(píng)價(jià)臨床狀況，如是否伴組織低灌注的表現(xiàn)； (2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用；,急性心衰患者應(yīng)用正性肌力藥物的注意事項(xiàng),(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療； (4)此類藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床狀態(tài)，但也有可能促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反應(yīng)，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害； (5)血壓正常又沒(méi)有器官和組織灌注不足的患者不宜使用。,急性心衰的非藥物治療,

14、1.IABP主動(dòng)脈球囊反搏 (I類 B級(jí)):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和增加CO的治療手段; 2.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;應(yīng)用于心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇合并呼吸衰竭. 3.血液凈化治療(a類，B級(jí)):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,清除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;應(yīng)用于高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床癥狀腎功能減退進(jìn)行性加重; 4.心室機(jī)械輔助裝置(a類，B級(jí)):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,應(yīng)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善時(shí);,急性心衰處理要點(diǎn),確診后采取規(guī)范的處理流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類),后進(jìn)一步治療 初始治療

15、后癥狀不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管藥; 血壓持續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下進(jìn)行治療,酌情采用非藥物治療方法; BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)心衰的治療; 要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病,控制和消除各種誘因;,急性右心衰,右室梗死伴急性右心衰 典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)征 急性大塊栓塞伴急性右心衰 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈胸痛，有頻死感，還有咳嗽、咳血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張，肝腫大，肺梗死區(qū)呼吸音減低，肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。 右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰 主要為右心衰的表現(xiàn)：頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血。,臨床表現(xiàn),左心衰竭 程度不同的呼吸困難勞力性呼吸困難 端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫 咳嗽、咳痰、咯血 乏力、疲倦、頭暈、心慌 少尿及腎功能損害癥狀,右心衰竭 消化道癥狀 勞力性呼吸困難 繼發(fā)于左心衰的右心衰，呼吸困難業(yè)已存在；單純性