橋小腦角個案PPT課件

1、1，1，1例左橋小腦角區(qū)腫瘤術(shù)后并發(fā)吸入性肺炎個案檢查室，劉萌王新楊會寧，2，2，個案介紹，患者原玉云，女，70歲。 因耳聾、耳鳴2、3年，左耳失聰1個月頻繁陣發(fā)性黑朦朧入院。 外院行頭部CT示“左側(cè)橋小腦角區(qū)占位”。 2014年8月19日我科收入。 完善檢查后無明顯手術(shù)禁忌證，于2014年8月29日全麻下左乙狀竇后進(jìn)入路橋小腦角腫瘤切除術(shù)。 術(shù)后回到病房心電監(jiān)測顯示，患者血壓高達(dá)175/97mmHg，按醫(yī)囑靜脈滴注硝酸甘油后降壓效果不滿意，按醫(yī)囑給予NS40ml尿嘧啶5mg ivdrip微泵控制滴注速度3-4ml/h 術(shù)后第一天，患者聲音嘶啞，左側(cè)眼瞼不閉，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)咽反射消失，出

2、現(xiàn)飲水嗆咳。 遵醫(yī)囑給患者留置胃管，留置深度45cm，給予患者鼻飼流動性飲食。3、術(shù)后次日，患者血氧飽和度突然下降到80%，遵照醫(yī)囑緊急給患者面罩吸氧10L/min，從口腔及鼻腔吸痰后癥狀好轉(zhuǎn)，遵照醫(yī)囑將面罩吸氧流量調(diào)節(jié)到5L/min，血氧飽和度從93%到98% 請ICU醫(yī)生就診，加快胸片，聽診患者右下肺濕羅音，考慮其夜間誤吸可能性，遵醫(yī)囑斷食水，連接胃腸減壓，給予霧化吸入QID，同時給予富露施、吉諾通，給予氨溴索60mg Q6h ivdrip 術(shù)后第3天患者改為單鼻腔導(dǎo)管吸氧3L/min，血氧飽和度維持在94%-98%。 偶可低至90%，囑患者深呼吸，背部咯痰后可緩解，無屏氣不適。 保留胃管

3、開通，按醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳懸液1000ml胃管持續(xù)泵80ml/h，病例介紹、4，無不適反應(yīng)。 口服患者羅丁新QN輔助短效降壓藥后血壓控制理想，維持在145-160/80-95mmHg。 患者意識清楚，肢體自由活動，雙瞳孔張大等圓直徑2mm對光反射敏感。 術(shù)后第5天患者體溫正常，痰液多能自行咳嗽，患者接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后偶有嗆咳，拉肚子1次。 遵醫(yī)囑應(yīng)用思密達(dá)胃管后，拉肚子癥狀消失。 為避免嗆咳再次引起誤咽的可能性，遵醫(yī)囑改為腸外營養(yǎng)支持治療，給予小便1440ml ivdrip，間歇性經(jīng)鼻飲水，每23h緩慢注射100-150ml經(jīng)鼻飲水。 術(shù)后第12天患者體溫正常，痰液較前減少。 患者聲音嘶啞

4、，吞咽困難，遵醫(yī)囑留胃管，可通過胃管給予鼻飼流動性飲食，無不適反應(yīng)，已指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)。 級傷口甲級愈合，傷口已經(jīng)解開。 導(dǎo)管掉了，幫助患者下床小便。 我打算明天出院。 病例概要.5，橋小腦角的生理解剖和神經(jīng)分布.6，前邊界是顳骨巖部外側(cè)邊界是顳骨上方是小腦帳篷.7，內(nèi)面是橋腦和小腦半球的外側(cè)面下方是舌咽、迷走、副神經(jīng).8 CPA (橋小腦角區(qū))是位于小腦、橋腦和顳骨巖部之間的不規(guī)則間隙，三叉神經(jīng)()，外前庭渦神經(jīng)(，)、后群腦神經(jīng)(，)、副神經(jīng)()和舌下神經(jīng)()，根據(jù)10，神經(jīng)分布的特征，將CPA從前到后分為3個間隙、頭側(cè)間隙、中間間隙和尾側(cè)間隙。(11 )、頭側(cè)間隙出現(xiàn)三叉神經(jīng)、小腦上動脈

5、、小腦前下動脈外展神經(jīng)、12、中間隙出現(xiàn)外展神經(jīng)、面神經(jīng)、聽神經(jīng)前庭渦神經(jīng)橋小腦角腫瘤術(shù)后常見的相關(guān)神經(jīng)損傷或術(shù)區(qū)水腫壓迫神經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥，15、一、吞咽困難橋小腦角腫瘤迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)為傷側(cè)軟腭運(yùn)動障礙、聲帶麻痹和聲音舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)為半側(cè)舌肌萎縮，面神經(jīng)損傷表現(xiàn)為面癱。16、聽神經(jīng)瘤周圍顱神經(jīng)和腦干受壓及術(shù)中顱神經(jīng)功能障礙，如咽功能障礙、構(gòu)音障礙、構(gòu)音障礙、咳嗽反射、吞咽反射減弱或消失，全麻氣管插管刺激、氣管粘膜水腫、分泌物不能及時排出，嘔吐物易被誤吸引并發(fā)吸入性肺炎。 二、肺部感染，17，3 .面神經(jīng)麻痹面神經(jīng)是橋小腦區(qū)腫瘤術(shù)后常累及的部位。 由于腫瘤浸潤和手術(shù)損傷，可引起面神經(jīng)麻痹，出

6、現(xiàn)暫時且永久的面癱。 顏面神經(jīng)損傷后，同側(cè)額紋消失，顯示眼睛閉不上，口角偏向健側(cè)等癥狀。 這些生命體征會擾亂患者的自我形象，因此應(yīng)當(dāng)給予患者心理護(hù)理。18、聽力障礙：患者耳鳴、外耳道閉塞感、聽力減退，特別是高音感差，該耳聾被稱為神經(jīng)性耳聾或感音性耳聾。 平衡障礙：患者感到頭暈、惡心和嘔吐，表現(xiàn)為面色蒼白和多汗等迷走神經(jīng)刺激癥狀。 四、聽神經(jīng)損傷、19、護(hù)理問題、20、護(hù)理問題和措施、一、生命體征的觀察、21、護(hù)理腦出血的危險術(shù)后血壓持續(xù)上升，為了增強(qiáng)顱內(nèi)出血的風(fēng)險，應(yīng)積極地在高血壓術(shù)后回病房給硝酸甘油靜脈點滴， 不能滿足降壓效果的血壓偶爾上升到188/92mmHg，按照醫(yī)生的指示給予NS40m

7、l的尿嘧啶5mg ivdrip微泵，控制滴下速度3-4ml/h。 口服降壓藥，按醫(yī)囑加載羅丁新qn，輔助短效降壓藥胃管給藥。 術(shù)后第三天患者的血壓正常下降。 為患者提供安靜、溫暖、舒適的環(huán)境，盡量避免感情興奮，提供用力排便等不良因素。 觀察患者頭疼的性質(zhì)、意識狀態(tài)、語言能力及肢體活動障礙等急性腦血管意外的表現(xiàn)，23、護(hù)理問題及措施、意識、瞳孔、肢體活動的觀察雙側(cè)瞳孔異常，多發(fā)生腦疝，應(yīng)及時向值班醫(yī)生報告。 注意有無劇烈的頭疼、頻繁的嘔吐、意識狀態(tài)的變化，發(fā)生異常時立即向醫(yī)生報告。24、24、2，吞咽困難與后群顱神經(jīng)損傷有關(guān)，護(hù)理問題和措施.25，護(hù)理問題和措施，哪些患者需要留置胃管.26，吞咽

8、功能評定采用日本洼田氏的吞咽水試驗評定吞咽困難，即在玻璃杯中加入溫水3O ml，讓患者吞咽級：分兩次吞咽嗆咳：級：吞咽嗆咳兩次以上級：每次吞咽咳嗽。 I、同級者可正常飲食的班級以上者需留置鼻管輔助飲食。 術(shù)后第1天及術(shù)后第4周分別評定比較患者的等級。 吞咽困難管理，27，27，術(shù)后第一天，飲水嗆咳，評分級：每次吞咽嗆咳。 遵醫(yī)囑給患者留置胃管，留置深度45CM，給予鼻飼。 吞咽困難的管理，28，增加胃管插入長度改變鼻通體位加強(qiáng)口腔護(hù)理，飲水嗆咳怎么辦.29，飲水嗆咳的護(hù)理措施增加胃管插入長度(鼻尖到耳垂，劍突或前額到劍突的距離，成人約45 55 cm )，注入流食根據(jù)例行程序的長度，增加7 1

9、0 cm，即深插管55 cm以上，使胃管前端位于胃體部或幽門部時，注入的食物難以逆流。30、飲水嗆咳的護(hù)理措施，改變鼻通體位置，通過重力作用，加快胃的排出，減少胃內(nèi)容物擴(kuò)張從胃向食道的逆流。 不要立即翻身，也不要敲背，這樣可以減少體位過低的食物逆流引起的誤吸引的可能性。31、飲水嗆咳護(hù)理措施，患者改變體位前，檢查口咽是否有唾液、痰等分泌物，及時用一次性無菌海綿棒旋轉(zhuǎn)清潔吸取。 有效抑制口腔細(xì)菌的生長，能很好地預(yù)防吸入性肺炎，給予上述護(hù)理干預(yù)措施后患者仍有咳嗽，按醫(yī)囑轉(zhuǎn)向腸外營養(yǎng)支持治療：靜脈滴注卡文1440ml。 加強(qiáng)口腔護(hù)理.32、32、鼻飼如果持續(xù)時間過長，會影響患者的吞咽肌群，導(dǎo)致吞咽肌

10、群廢用性萎縮現(xiàn)象的發(fā)生。 所以加強(qiáng)基礎(chǔ)訓(xùn)練，提前拔除胃管，恢復(fù)口服攝取，患者口服吞咽功能，吞咽障礙訓(xùn)練，33，吞咽障礙訓(xùn)練，舌運(yùn)動訓(xùn)練：口腔操作：讓患者盡量張開口，然后放松，下頜向兩側(cè)移動，并逐漸提高速度。 嘴唇運(yùn)動：合上嘴唇，卷起嘴唇，嘴角。 舌運(yùn)動：舌頭在前、后、左、右、上、下等進(jìn)行主動運(yùn)動的訓(xùn)練者用紗布包住患者的舌頭，向所有方向拉伸的被動運(yùn)動舌頭被口腔內(nèi)兩側(cè)的臉頰頂起，也可以對臉頰施加一點抵抗。34、咀嚼肌運(yùn)動訓(xùn)練：患者反復(fù)進(jìn)行開口和閉口及上下牙之間的相互敲打或咀嚼運(yùn)動咳嗽訓(xùn)練：建立排除氣管異物的防御反射。 喉活動訓(xùn)練：主要進(jìn)行吞咽和發(fā)音訓(xùn)練，首先訓(xùn)練單音和單詞，如通過對患者發(fā)出“啊，依

11、”等促進(jìn)喉能動運(yùn)動，每字讀兩次，利用開口和閉口動作、聲門開閉等促進(jìn)口唇、肌肉運(yùn)動和聲門閉鎖功能。 盡量使患者的脖子前屈，點頭的同時做空吞咽動作。 吞咽障礙訓(xùn)練，35，進(jìn)食訓(xùn)練上述訓(xùn)練成功后(以能否主動運(yùn)動為標(biāo)準(zhǔn))，可進(jìn)行進(jìn)食訓(xùn)練。 近年來的研究表明，改進(jìn)飲食模式對吞咽困難患者有一定程度的改善作用。 吞咽障礙訓(xùn)練， 36，1餐具要選擇大小適中的薄勺，另一方面，患者口中食物不能溢出，另一方面，患者不必張口太大，吃飯時要盡量將食物放入舌根部，因為勺接觸舌體表面，刺激舌體的神經(jīng)系統(tǒng)促進(jìn)患者吞咽能力.37、2喂食速度和一口量喂食中，注意速度適中，過快導(dǎo)致患者誤吞咽食物受歡迎，患者吞咽食物后給予第二口。

12、同樣，一口量從3-4ml到2O ml左右階段性地增加，過少的話不能誘發(fā)吞咽反射的過多的話食物殘留在咽窩部，吸人性肺炎的發(fā)生率增加。38、3攝食體位改良攝食體位需要根據(jù)患者病情的程度來決定，如果患者能夠自己坐下，則使軀干直立，如果不能夠與床面呈90度的患者站起來，則以半坐仰臥位為主，軀干和床面呈45度，頭稍呈前20度，身體也是枕頭靠在偏癱肩部下方，可以有效地保護(hù)氣道，避免食物從健側(cè)咽頭進(jìn)入食道，食物誤入氣管。 喂食者必須位于患者的健側(cè)部位，以免食物從患側(cè)口角泄漏。、39、4根據(jù)食物改良患者吞咽困難的程度，合理配合飲食，將液體食物配置為4種： (1)稀釋流質(zhì)：清水、豆?jié){、牛奶等；(2)少縮合流質(zhì)：

13、放入湯匙中緩慢傾斜時，液體呈點滴狀落下(3) 中縮合流質(zhì)：即放入湯匙中緩慢傾斜時，液體直線滑動，不分離為點滴狀(4)特縮合流質(zhì)：呈布丁狀，放入湯匙中緩慢傾斜時，掉落為塊狀。 換氣損傷導(dǎo)致呼吸道清掃無效與吸入性肺炎導(dǎo)致呼吸面積減少有關(guān)，護(hù)理問題和措施，41、護(hù)理措施如果患者還在反流或持續(xù)嘔吐，應(yīng)將患者置于頭低位，偏向一側(cè)或側(cè)位，防止胃內(nèi)容物誤吸入呼吸道。 42、加強(qiáng)護(hù)理措施、呼吸器管理緊急狀態(tài)，按醫(yī)生禁食水，必要時留置胃管，連接胃腸減壓，減少胃食管反流，引起嗆咳吸氧，糾正腦缺氧，保護(hù)腦功能，緊急情況下給予高流量高濃度吸氧半臥位臥床休息，減少組織耗氧， 幫助患者半臥位、增加肺通氣量、防止逆流、預(yù)防復(fù)發(fā)、強(qiáng)化呼吸器管理的Q2h背按鈕打者手掌側(cè)呈杯狀，用手腕力從肺底向上，從外向內(nèi)，迅速且有節(jié)奏地打胸壁，每次打515分鐘，打時患者有效咳嗽深吸氣后屏氣，短而有力咳嗽，先淺咳后指導(dǎo)深咳。44、護(hù)理措施、呼吸器管理加強(qiáng)霧化吸入霧化液選擇生理鹽水5ml氨溴索15mg地塞米松5mg、霧化吸入Did，加強(qiáng)濕化氣道，痰液口服及靜脈化痰藥富露施、吉諾通，按照稀釋氨溴索醫(yī)囑在胃管蒙脫患者拉肚子好轉(zhuǎn)時，立即停藥。 充分保證攝入量，每2-3h慢慢按100-150ml飲水，護(hù)理問題和措施，47，5，自我形象紊亂與聽力下降面神經(jīng)