經(jīng)方之路——學(xué)習(xí)中醫(yī)的良好路徑PPT課件

1、.,1,經(jīng)方之路 學(xué)習(xí)中醫(yī)的良好路徑 北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 馮學(xué)功,.,2,何處尋找中醫(yī)的春天？,人間四月芳菲盡，山寺桃花始盛開。 長恨春歸無覓處，不知轉(zhuǎn)入此中來。,.,3,何謂經(jīng)方？,漢書藝文志：“方技略”：“經(jīng)方十一家，二百七十四卷。經(jīng)方者， 本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉結(jié)，反之于平。”,.,4,金匱要略心典徐序：“惟仲景則獨祖經(jīng)方而集其大成。 惟此兩書，真所謂經(jīng)方之祖?！?.,5,辭海：“經(jīng)方，中醫(yī)學(xué)名詞，古代方書的統(tǒng)稱，后世稱漢張仲景的傷寒論、金匱要略等書中的方劑為經(jīng)方，與宋元以后的時方相對而言?！?.,6,中醫(yī)大辭典：“漢以前的方

2、劑稱經(jīng)方。其說有三： 后漢，班固的漢書藝文志醫(yī)家類記載經(jīng)方十一家，這是指漢以前的臨床著作。 指素問、靈樞和傷寒論、金匱要略的方劑。 專指傷寒論、金匱要略所記載的方劑。一般所說的經(jīng)方，多指第三說”。,.,7,現(xiàn)代醫(yī)家話經(jīng)方,馮世綸：經(jīng)方，是以方證理論治病的醫(yī)藥學(xué)體系。其代表著作是神農(nóng)本草經(jīng)湯液經(jīng)法傷寒論。所謂方證理論是指方藥組成和適應(yīng)證以八綱六經(jīng)為主要理論，求得方證對應(yīng)治愈疾病的理論。 黃煌：“經(jīng)方是中醫(yī)經(jīng)典配方的簡稱，是數(shù)千年臨床經(jīng)驗的結(jié)晶，是中醫(yī)得以延續(xù)至今的臨床技術(shù)的核心?！?歷代的名方都是經(jīng)方。,.,8,我們的觀點,經(jīng)方是指傷寒論、金匱要略中所記載的方劑（經(jīng)驗方經(jīng)典方經(jīng)方） 經(jīng)方概念的不

3、同認(rèn)識，其實是對經(jīng)方背后理論體系的不同認(rèn)識所造成的 擱置爭議，共同開發(fā),.,9,傳承經(jīng)方 成就夢想 中國中醫(yī)藥報 2013年8月15日,.,10,經(jīng)方特點之一藥簡價廉,藥味在7味以下的占近90% 5味以下的占總數(shù)的70% 1味的有14首 2味的有38首 3味的有48首 4味的有41首 5味的有37首 6味的有21首 7味的有25首 8味及8味以上僅28首,傷寒論113 方，金匱要略 262方，除去重 復(fù)，共計178方， 用藥151味。,.,11,“三倍” 的啟示,經(jīng)方湯劑平均用藥（4.812.28）味/方 當(dāng)今處方平均用藥（15.524.16）味/方 當(dāng)今處方藥味數(shù)基本上是經(jīng)方用藥的3倍左右。

4、,.,12,一張56味藥的處方,一老夫人，多年抑郁，失眠，口渴，忽冷忽熱大汗，冷起來需蓋棉被。請名醫(yī)治療，處方藥物漸達(dá)56味，治療3個月不效。處以經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯顯效。,.,13,近日我于門診見到二張中醫(yī)專家的方子，一張是治療男子不育 癥、10劑3500多元 ，另一張是治療慢性前列腺炎、2700多 元也是10劑；均是寫得滿滿的、二、三十味中草藥，而且超過 常規(guī)量23倍應(yīng)用。看了這二張?zhí)幏?，真是令人觸目驚心、 手里沉甸甸的 嚴(yán)重浪費藥源 增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 戕伐身心健康 糟踏中醫(yī)形象 悖逆仁慈惻隱 王勁松健康報2012 -7-4,中藥大處方何時了？,.,14,近來，不少市民抱怨“吃不起中藥了”，一療

5、程動輒數(shù)百甚至千元，中藥變成了貴族藥。究竟什么原因?qū)е铝顺灾兴幵絹碓劫F？記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，近期中草藥價格上漲是一方面原因，但更主要的原因則是中藥“大處方”。不少中醫(yī)診所和藥店坐堂醫(yī)被利益驅(qū)使，藥方越開越大，更是偏愛開名貴中藥。 2011年06月19日 京華時報,中藥變成貴族藥的擔(dān)憂,.,15,經(jīng)方特點之二配伍嚴(yán)謹(jǐn),桂枝湯方 桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 桂枝湯太陽表虛證 桂枝加芍藥湯太陰病腹?jié)M時痛 桂枝去芍藥湯太陽病，下之后，脈促胸滿 桂枝加葛根湯治療太陽中風(fēng)兼經(jīng)氣不利 桂枝加附子湯治療陽虛不固漏汗,.,16,堆砌藥物僅僅是個別現(xiàn)象嗎？,頭痛天麻、

6、川芎、白芷、蔓荊子 納呆神曲、麥芽、山楂、雞內(nèi)金 腰痛杜仲、牛膝、寄生 高血壓天麻鉤藤飲 偏癱補陽還五湯 腎虛,.,17,經(jīng)方特點之三保胃氣,桂枝湯方 桂枝三兩（去皮）芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已，須臾啜熱稀粥一升余，以助藥力。,.,18,白虎湯方 知母六兩石膏一斤（碎）甘草二兩（炙）粳米六合 上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。,.,19,保胃氣給我們的啟示如何養(yǎng)陰,29、傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩燥，吐

7、逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。 168、傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風(fēng)，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。 火神派“病在陰者，扶陽抑陰；病在陽者，用陽化陰”,.,20,經(jīng)方特點之四將息有法,桂枝湯煎服法及禁忌 “上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡；若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服；若汗不出，乃服至二

8、、三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物”。,.,21,經(jīng)方特點之五功效卓著,張元素：“仲景藥為萬世法，號群方之祖，治雜病若神?！?岳美中非經(jīng)方不能治大病,效如桴鼓,.,22,我們的實踐,頭暈多日，小柴胡湯獲效 頑固腹脹1年，溫經(jīng)湯獲效 慢性胃炎病史4年，常胃脹，伴噯氣，口干舌燥，需睡前放一節(jié)甘蔗在床邊，夜間起床吃甘蔗數(shù)口后口干好轉(zhuǎn)。小柴胡湯加枳實緩解。,經(jīng)方在災(zāi)區(qū)飄香 中國中醫(yī)藥報 2009年12月2日,.,23,經(jīng)方給了我,經(jīng)方給了我自信 經(jīng)方給了我自尊 經(jīng)方給了我幸福 經(jīng)方給了我未來,.,24,經(jīng)方中醫(yī)的核心技術(shù),中醫(yī)的核心技術(shù)傷寒雜病論 傷寒雜病論的核心技術(shù)經(jīng)方,.,25,麻黃

9、湯：麻黃三兩、桂枝二兩、 甘草一兩（炙）、 杏仁七十個，上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息。 十棗湯：芫花、甘遂、大戟，上三味等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強人服一錢匕，羸人半錢，溫服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。 傷寒論113方用生姜者37首，用大棗者40首，生姜大棗同用者33首。,經(jīng)方特點之六安全性高,.,26,經(jīng)方特點之七方證對應(yīng),方證對應(yīng)是對號入座 方證對應(yīng)是少數(shù)派 古方不能治今病 經(jīng)方人全新的感受與喜悅 ,.,27,方即方劑

10、，證，即證候，證候以方劑命名，就是方證。 方證是臨床應(yīng)用某一方劑的證據(jù)或指征，是方劑的主治病證。 方證對應(yīng)，又名方證相應(yīng)，是指方劑的主治病證與患者所表現(xiàn)出來的主要病癥或病機之間存在著契合對應(yīng)關(guān)系。,處方應(yīng)是經(jīng)方、名方、驗方。,何謂方證對應(yīng)？,.,28,第13條：太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。 第34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。 第317條：病皆與方相應(yīng)者，乃服之。 第16條：觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。 病下系證，證下系方，方隨證立，方證一體，證以方名，有是證必用是方。 方證對應(yīng)傷寒論的靈魂,方證對應(yīng)來自何處？,.,

11、29,徐靈胎金匱要略心典徐序：“仲景之方，猶百鈞之弩也。如其中的，一舉貫革，如不中的，弓勁矢疾，去的彌遠(yuǎn)。”,.,30,“方證對應(yīng)”中證的內(nèi)涵是什么？,主癥或證候要素或特異性癥狀或癥候群 體征，含腹診、體貌特征等 病機 ,.,31,證的內(nèi)涵主癥、癥候群,傷寒論第13條“太陽病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。” 金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”,.,32,金匱要略肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之?！?經(jīng)方治喘效快捷，方證辨識是關(guān)鍵 中國中醫(yī)藥報 2009年

12、11月25日,喘證目脹如脫越婢加半夏湯獲奇效,.,33,喘證目脹如脫案馮世綸醫(yī)案,患者倪某某，男，60歲。2009年2月23號初診。 咳喘反復(fù)發(fā)作3年，復(fù)發(fā)3天。患者于3年前患咳喘，被診為支氣管哮喘，用西藥解痙平喘后緩解。此后反復(fù)發(fā)作，用平喘藥均有效。3天前咳喘又發(fā)，不能平臥，先后在多家醫(yī)院用中西藥物治療，咳喘不能緩解。刻診：喘咳重，咳甚則少腹拘攣疼痛，咯痰少，或見少量白黏痰，目脹頭痛，口干苦多飲，大便日三行，能成形，小便調(diào)。舌淡紅，苔白微剝，脈弦細(xì)。有銀屑病病史50年。六經(jīng)辨證為外邪里飲化熱，證為太陽太陰陽明合病，屬越婢加半夏湯加味。服藥后45分鐘喘憋大減，能平臥，不需吸氧。繼續(xù)服藥6劑，喘

13、憋完全緩解，遂停藥。,.,34,傷寒論第13條：“傷寒六七日，結(jié)胸?zé)釋?，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕者，大陷胸湯主之?！?金匱要略血痹虛勞病脈證并治第六“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風(fēng)，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關(guān)上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。,證的內(nèi)涵腹診、體貌特征,.,35,傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之。（177） 太陽病，身黃，脈沉結(jié)，少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也，抵當(dāng)湯主之。（125） 少陰病, 下利便膿血者, 桃花湯主之。（306） 金匱要略黃疸病脈證并治第十五“黃疸病，茵陳五苓散主之”。

14、 金匱要略驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六: “吐血不止者, 柏葉湯主之”。,證的內(nèi)涵病機,.,36,我們的思考,我們目前的診療模式是什么？ 方證對應(yīng)與辨證論治有何不同？ 經(jīng)方就一定比時方好嗎？ 經(jīng)方與時方之間如何貫通？ 經(jīng)方的不足是什么？ 經(jīng)方好為什么會成為少數(shù)派？ 我們對經(jīng)方的感覺為什么是似曾相識？ 學(xué)習(xí)中醫(yī)的良好路徑是什么？,.,37,以臟腑辨證為主體的辨證論治診療模式是目前中醫(yī)界的主流,辨證論治的概念：“所謂辯證，就是將四診所收集的資料、癥狀、體征，通過分析綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位和邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某個證；論治，則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療方法。” 中醫(yī)基

15、礎(chǔ)理論教材.第六版,.,38,方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處,強調(diào)方劑與臨床病證的對應(yīng)關(guān)系 忽略辨證的過程，注重主證的識別 選方過程即是病證與方劑間的搜索匹配,.,39,方證對應(yīng)的顯著特征,診治一體 藥人一體 即診即治,.,40,方證是方劑所對應(yīng)的較為固定的癥狀體征，相對具有一定的客觀性和確定性 。辨證論治的結(jié)果是主觀思辨的結(jié)論, 存在一證多義、一證多方特征，具有抽象性和不確定性。 方證對應(yīng)以方證為治療用藥靶點。辨證論治以病機為治療用藥靶點。,方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處,.,41,方證對應(yīng)側(cè)重于辨具體方劑所對應(yīng)的方證，如麻黃湯證、大青龍湯證；辨證論治側(cè)重于辨病機層次的證，如脾氣虛、心陰虛等。

16、病機辨證在辨證論治過程中居首位，而方證對應(yīng)則不然。,方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處,中醫(yī)診斷：病名加證型,.,42,掌握了辨證論治的理論和方法就可以開方，但不一定有效。 方證對應(yīng)良好則一定有效甚至效如桴鼓。,方證對應(yīng)與辨證論治的不同之處,.,43,清晰與模糊之間,經(jīng)方治病路徑一定是清楚明白的。 時方治病則在最后一環(huán)容易迷失方向。,.,44,應(yīng)對疾病復(fù)雜性的不同方式,經(jīng)方通過合方應(yīng)對疾病的復(fù)雜性，規(guī)范性較好。 時方通過加減應(yīng)對疾病的復(fù)雜性，容易產(chǎn)生混亂。,.,45,方證對應(yīng)在先， 辨證論治在后 辨證論治最早始見于清代( 1829 年) 章楠所著醫(yī)門棒喝,方證對應(yīng)與辨證論治的輩份關(guān)系,.,46,仲景學(xué)說的定位,研究以方應(yīng)證、方證間關(guān)系以及方證的本質(zhì)、屬性、內(nèi)涵、外延等相關(guān)知識的學(xué)問。,.,47,Brunnstrom偏癱恢復(fù)六階段的啟示,.,48,時方難以回到原點的診療模式,.,49,診四,群候癥或狀癥性異特,病 證,方 藥,方證相應(yīng)的目標(biāo),方證不符的歧途,方處,經(jīng)六,綱八,經(jīng)方容易回到原點的診療模式,征體或質(zhì)體,.,50,經(jīng)方的不