急診檢驗項目在呼吸科的應(yīng)用PPT課件

1、實驗室診斷指標檢測結(jié)果解讀 PCT/NT-proBNP,.,2,降鈣素原（PCT)在呼吸科的應(yīng)用 指導抗生素使用的一盞明燈,感染診斷現(xiàn)狀：臨床診斷方法,臨床癥狀和體征：缺乏特異性 輔助檢查 血常規(guī) 白細胞和中性粒細胞：嚴重感染時，由于骨髓抑制，白細胞反而不升高，不能客觀的反應(yīng)感染的真實情況 胸部影像 胸片：敏感性和特異性較差，可能漏診31%的疑似病例 胸部CT：敏感性和特異性優(yōu)于胸片，但不適用于危重患者，且不便隨訪 微生物學檢查 “金標準” ，耗時長，且到達急診室的CAP患者中多達30%已接受了抗感染治療，影響病原體檢出率,葉楓, 吳璐璐. CROTC通訊. 2012年第四期第5頁,.,4,內(nèi)

2、容提要,.,5,內(nèi)容提要,.,6,在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下，PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng),PCT,正常情況下,主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞表達并裂解成降鈣素,膿毒血癥及促炎癥細胞因子可誘導全身各種組織多種類型細胞表達和釋放PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,PCT 降鈣素原,.,7,PCT的生物學特點,快速：感染開始后3小時即可測得，6-12小時后達到峰值 峰值最高可達1000 ng/ml 半衰期: 接近24 hrs 幾乎不受腎功能狀態(tài)影響 PCT體外穩(wěn)定性非常好,正常情況下，是降鈣素的前體 健康人血液中濃度非常低， 0.05ng/m

3、l。 當細菌感染時，PCT可生成并釋放入血液循環(huán),1994年：在健康受試者中注射內(nèi)毒素，發(fā)現(xiàn)PCT的動力學特點,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗中PCT的動力學變化,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6小時即可檢測到其水平的增長 快速衰減 半衰期約20-24 小時 ，可以快速反映治療效果,Dandona P, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8,PCT反映疾病的嚴重程度-隨著疾病的進展水平持續(xù)升高,PCT（ng/mL),100,10,5,0.5,0.05,臨床診斷,膿毒癥休克,重度膿毒癥,膿毒癥,健康人,PCT反映抗生素治療療效

4、,抗生素治療有效 更換抗生素有效 治療失敗,Christ-Crain M et al. Chest 2004, 126(4):708s,.,11,降鈣素原（Procalcitonin, PCT),由于細菌感染，PCT的生成和釋放具高度特異性,細菌感染高度特異 病毒感染時釋放的IFN- 抑制PCT生成，因此病毒感染時PCT水平正?；騼H輕微上升 系統(tǒng)性真菌感染也能引起升高，但比較細菌，其峰值相對較低，即使很嚴重的真菌感染，峰值在ng/ml以下。臨床如果抗生素治療后PCT下降不顯著，或者開始明顯下降，而臨床仍有感染癥狀，要考慮真菌感染。 聯(lián)合真菌檢測判斷。,PCT可以區(qū)分G-和G+菌感染，選擇使用抗

5、生素,G-菌感染與G+菌感染相比，PCT升高更加明顯，以便有效指導經(jīng)驗型用藥時抗菌藥物的選擇。 40例病人， G-菌感染血清PCT水平為（18558）ngml，顯著高于G+菌感染者（3921）ngml，（P001）及非感染性患者（0302）ngml，（P001）；血清PCT水平區(qū)分G-菌與G+菌感染的曲線下面積（AUC）為0992（95置信區(qū)間為：0981，1004）；以091ngml為革蘭陰性菌感染的陽性閾值，則靈敏度為925，特異性為950。 結(jié)論：血清PCT水平有可能作為區(qū)分重癥監(jiān)護病房患者革蘭陽性菌與革蘭陰性菌感染的指標。 中華醫(yī)院感染學雜志2009年第15期 陳國強，曹華英，姚正國，

6、等,PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素的使用,PCT能明顯減少下呼吸道感染（LRTI）患者抗生素處方率,Christ-Crain M, et al. Lancet 2004;363(9409):600-7.,ProRESP Lancet 2004,PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患者抗生素的使用,PCT明顯減少CAP患者抗生素使用療程：與對照組比抗生素療程從平均12天減少到平均5天,M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006;174(1):84-93,ProCAP AJRCCM 2006,PCT能明顯減少社區(qū)獲得性肺炎（CAP）患

7、者抗生素的使用,ProCAP AJRCCM 2006,PCT組抗生素停用率顯著高于對照組,入院時抗生素撤藥：PCT 組15% 的患者撤藥，對照組1% 的患者撤藥,PCT能明顯減少慢性阻塞性肺炎（COPD）加重患者抗生素的使用,COPD出現(xiàn)加重指標時：與對照組相比，PCT顯著減少抗生素的使用 (40% vs 72%),ProCOPD Chest 2007,Stolz D, et al. Chest 2007;131(1):9-19,.,17,內(nèi)容提要,2010-2013，研究證明PCT指導抗生素使用有效且安全后，得到指南推薦，推廣臨床應(yīng)用,重癥成人患者新發(fā)發(fā)熱指南Guideline for ev

8、aluation of new fever in critically ill adult (update 2008),使用PCT用于“鑒別感染是否發(fā)熱/膿毒癥的原因” PCT水平在起病后23小時內(nèi)升高0.5ng/ml，且較高值連續(xù)升高達到全身炎癥反應(yīng)綜合癥（0.62.0 ng/ml）、重癥膿毒癥（210 ng/ml）、感染型休克（10 ng/ml）的響應(yīng)檢測值范圍。 推薦使用生物標記物來判定發(fā)熱的原因： 血清PCT水平與內(nèi)毒素活性檢測可以用作鑒別感染是否發(fā)熱或膿毒癥表現(xiàn)的原因一種輔助診斷工具（2級推薦）,美國,成人下呼吸道感染歐洲指南European guidelines for adult

9、 LRTI (2011),生物標志物首次納入此指南。指南推薦PCT可以用于： 指導停用抗生素 “對于治療有反應(yīng)的患者，抗生素療程一般不應(yīng)超過8天。生物標志物，尤其是PCT，可以指導縮短治療療程” 社區(qū)獲得性肺炎的風險評估 “生物標志物（如CRP或PCT）可以顯著改善病情嚴重程度的評估” “作為一個選擇性或額外的評估肺炎嚴重程度的指標” “可以改善僅基于臨床參數(shù)的病情預測” “CPR和PCT是目前最好的，可以作為額外的病情嚴重程度評估的工具，此證據(jù)仍然有限” 評估對于治療的反應(yīng)： 對于慢性阻塞型肺疾病急性加重的患者PCT可以幫助檢出需要抗生素治療的加重患者,下呼吸道指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和

10、慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),AECOPD: 如果已經(jīng)檢測出血清PCT值，并且0.1 ng/ml，則沒有必要進行抗生素治療 可以識別那些不能從抗生素治療中獲益的低風險患者 CAP：血清PCT值0.1 ng/ml，停止抗生素治療；PCT水平升高與預后不良相關(guān) 推薦在住院后35天檢測炎癥指標（CRP或PCT）。炎癥指標水平的降低提示病情恢復良好。如果炎癥指標水平不降低，應(yīng)考慮治療失敗或出現(xiàn)繼發(fā)感染，然而在使用CRP作為檢測指標是，考慮到CRP的代謝動力學較慢，半衰期較長，同時參考臨床表現(xiàn)的變化是很重要的（推薦級別A）

11、,CAP：對這些患者作預后和治療決策評估的時候，尤其應(yīng)該考慮檢測PCT水平。住院第1天PCT水平上升一級住院第1天到第3天水平不下降，可與不良的預后相關(guān)。如果PCT水平不降低，那么應(yīng)該考慮治療失敗或繼發(fā)二重感染 0、4、6、8天連續(xù)檢測血清PCT水平，如果PCT值0.1 ng/ml且與臨床結(jié)果一致，支持停止抗生素治療 治療失敗指標：第3天連續(xù)檢測PCT水平，PCT水平與死亡率增高相關(guān)，水平降低與良好預后相關(guān),下呼吸道指南（特別針對社區(qū)獲得性肺炎和慢性阻塞性肺炎）Guidelines for LRTI (specifically CAP and COPD),降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共

12、識,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識,降鈣素原(PCT)急診臨床應(yīng)用的專家共識,.,26,對細菌感染診斷具有高度特異性 血液中的水平快速升高 隨著疾病進展和加重水平持續(xù)升高 有效指導抗生素的使用 感染有效控制后水平快速下降 不受糖皮質(zhì)激素的影響 結(jié)合臨床背景進行個體化診斷和治療 檢測簡單方便，體內(nèi)外穩(wěn)定性高,PCT小結(jié),降鈣素原（PCT）僅僅是一個生物學指標，所有的臨床診斷及治療策略的制訂仍都必須結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果綜合判斷,.,27,不同的病理情況PCT的臨界值不同,根據(jù)臨床的不同選擇相應(yīng)的臨界值,診斷 PCT (ng/ml) 呼吸道 外傷 COPD 感染,NT-proB

13、NP檢測結(jié)果解讀,NT-proBNP在急性呼吸困難中的應(yīng)用,.,30,NT-proBNP 在不同年齡層診斷急性充血性心衰的節(jié)點值不同,Januzzi et al. Eur Heart J 2005,Grey Zone,.,31,病史，體格檢查，胸片，NT-proBNP檢測,NT-proBNP診斷急性心力衰竭流程,患者入院時有急性呼吸困難,.,32,NT-proBNP5000pg/ml 提示心衰患者短期死亡率較高,Januzzi et al, Eur Heart J, 2006; 27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累計生存率,P.00001,0.70,0.75,0.80,發(fā)作

14、天數(shù),NT-proBNP 5,180 ng/L,Log rank P value .001,.,33,NT-proBNP1000pg/ml提示心衰患者長期死亡率較高,Januzzi et al, Arch Intern Med, (2006;166: 315,發(fā)作天數(shù),NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,發(fā)作天數(shù),NT-proBNP 986 ng/L,0,100,200,300,400,無心力衰竭,心力衰竭,.,34,NT-proBNP 聯(lián)合腎功能檢測可更好評估急性心衰患者預后,1. Anwaruddin et al, J Am Coll Cardiol,

15、 2006; 47:91 2. van Kimmenade et al, J Am Coll Cardiol, 2006; 48:1621,.,35,NT-proBNP對于HF治療方案的評估建議,急性心衰，對治療有良好反應(yīng)的患者，其NT-proBNP值下降迅速。 雖然發(fā)作和經(jīng)治后的NT-proBNP絕對值對心衰再次加重而住院或死亡的預后預測都有一定價值，但是經(jīng)治后NT-proBNP改變的百分數(shù)是更好的危險性分層評估因素。 觀察性研究顯示，住院時急性心衰NT-proBNP下降達30%是一個合理的目標。如果沒有測基線時NT-proBNP水平，對于急性期治療的目標應(yīng)為NT-proBNP4000 pg

16、/ml。 檢測NT-proBNP的最理想頻率在2個時間點：基線/發(fā)作時（為診斷、分類和指導起始治療）和感覺到病情穩(wěn)定后，以評估出院的可行性或需要加強治療方案。 當感覺急性失代償性HF患者病情穩(wěn)定時NT-proBNP仍升高，建議檢驗治療方案是否充足，HF治療目標和考慮心衰的預后。,NT-proBNP檢測值解讀注意事項,.,37,NT-proBNP 診斷慢性心衰的診斷截點難以確定,慢性心力衰竭的診斷主要依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、超聲心動圖、胸片等各項檢測的綜合評價結(jié)果 NT-proBNP可以作為輔助檢查指標，為臨床鑒別診斷提供更多的診斷信息，提高診斷的準確率。其診斷截點尚無一致結(jié)論 （125pg/ml) 慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度與臨床心功能分級和左心室射血分數(shù)存在相關(guān)性,.,38,NT-proBNP升高鑒別診斷的關(guān)鍵點,心肌細胞在心臟肌纖維拉伸和緊張時釋放利鈉肽(NP)，因此對心肌纖維有拉伸作用的病理狀態(tài)都可導致NTproBNP升高 非心衰情況下NT-P