低血糖的識別和處理課件

1、,低血糖的識別和處理,1,PPT學(xué)習(xí)交流,主要內(nèi)容,2,“一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處。” Philp E Cryer 早在1994年，ADA就將其最高獎項班廷獎頒發(fā)給了一個研究糖尿病低血糖的學(xué)者，他就是PhilipE.Cryer。,3,名詞解釋,4,2009年第69屆ADA年會繼續(xù)關(guān)注強化降糖的安全性,69屆ADA 年會共收錄291篇關(guān)于糖尿病臨床藥物治療或其并發(fā)癥的研究摘要，其中93篇含有低血糖相關(guān)內(nèi)容，其中38篇直接針對糖尿病低血糖并發(fā)癥，占13.0%。,ADA website,5,*P0.02 *P0.0001,以色列1467

2、0例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究,低血糖使全因死亡率增加,Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.,6,低血糖經(jīng)濟負擔,低血糖年人均醫(yī)藥費用：3241美元,平均嚴重低血糖發(fā)生次數(shù),N2664，2.5年隨訪,非糖尿病 糖尿病,Rhoads et al J Occup Environ Med 2005;47:447-452,7,病因和臨床分類,空腹低血糖主要病因是不適當?shù)母咭葝u素血癥，臨床上反復(fù)發(fā)生空腹低血糖提示有器質(zhì)性疾病 餐后低血糖是胰島

3、素反應(yīng)性釋放過多，餐后引起的反應(yīng)性低血糖癥，多見于功能性疾病 低血糖臨床表現(xiàn)嚴重程度取決于：1.低血糖的程度；2.低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)的時間 ；3.機體對低血糖的反應(yīng)性；4.年齡等。 Whipple三聯(lián)征：1.低血糖癥狀；2.發(fā)作時血糖低于2.8mmol/l；3.供糖后低血糖癥狀迅速緩解。,8,胰島素使用不當或過量 口服降糖藥使用不當或過量 食物攝入不足，或沒有及時減少降糖藥量 過量運動(時間過長、突然) 情緒不穩(wěn)或驟變 過量飲酒，尤其是空腹飲酒 腎功能減退，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低 糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進行哺乳時,低血糖的常見原因,9,不同降糖藥物引起低血糖的比例,胰島素

4、治療發(fā)生低血糖率遠大于其他方案,N=1055 2型糖尿病患者 平均隨訪：6.5年,Arch Intern Med. 2001;161:1653-1659,10,反饋機制正常的低血糖反應(yīng),抑制內(nèi)源性胰島素的分泌,升糖 激素 釋放,低血糖 癥狀,4.6,3.2-2.8,3.8,神經(jīng) 生理 障礙,3.0-2.4,廣泛的 腦電圖 異常,3.0,廣泛的 腦電圖 異常,認知障礙 難以完成 復(fù)雜任務(wù),嚴重的 神經(jīng)組織 糖缺乏,1.5,2.8,5,4,3,2,1,0,低血糖癥狀: 1自主神經(jīng)癥狀: 肌肉顫動，心悸，焦慮，出汗，饑餓感， 皮膚感覺異常 2神經(jīng)組織糖缺乏: 神志改變，認知障礙，抽搐，昏迷,動脈血糖

5、,mmol/L,DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005,11,升糖激素 快速作用激素（即時作用） 胰高糖素促進肝糖生成 兒茶酚胺抑制胰島素釋放 促進肝、腎糖異生，刺激脂肪分解，抑制外周組織對葡萄糖的利用 慢作用激素（數(shù)小時后起作用） 皮質(zhì)醇促進肝糖異生和脂肪分解 生長激素促進肝糖異生和脂肪分解，抑制外周組織對葡萄糖的利用,人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機制（1）,激素篇,12,肝臟：肝糖原分解提供葡萄糖，利用脂肪酸生成酮體、甘油和氨基酸作為糖異生底物 腎臟：利用乳酸、谷氨酰胺和甘油進行糖異生 脂肪組織：脂肪分解提供脂肪酸和甘油 肌肉組織：蛋白

6、分解提供氨基酸,人體防御低血糖的調(diào)節(jié)機制（2）,器官篇,13,老年人不僅對低血糖癥狀感知的閾值下降 而且嚴重低血糖的閾值高于年輕人,感知低血糖癥狀,嚴重低血糖,動脈血糖（mmol/L）,年輕患者,老年患者,Diabetes Care. 1997 Feb;20（2）:135-41.,14,低血糖分類,15,危險是這樣煉成的,16,低血糖的癥狀,17,低血糖臨床表現(xiàn),交感神經(jīng)興奮 出汗、心悸、乏力 饑餓、惡心、嘔吐 四肢顫抖、手指麻木 中樞神經(jīng)癥狀 反應(yīng)遲鈍、意識朦朧 定向力障礙、言不達意、行為異常、精神失常、灶性定位體征、昏迷 老年患者發(fā)生低血糖時常可表現(xiàn)為行為異?；蚱渌堑湫桶Y狀 有些患者屢發(fā)

7、低血糖后， 可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷,18,低血糖可能是2型糖尿病患者血糖控制的障礙,低血糖是血糖管理的重要限制因素，并可能成為治療依從性的顯著障礙 對低血糖的恐懼是血糖控制的額外障礙,19,美國糖尿病協(xié)會(2008) 流行病學(xué)研究顯示，HbA1c從7%降到正常范圍將使患者獲益更多(盡管從絕對值上看有些小)。因此對于患者而言，達標就是盡可能的使HbA1c接近正常值(6%)而無明顯的低血糖發(fā)生,指南：HbA1c達標即在無低血糖發(fā)生的情況下 盡可能使血糖接近正常,20,低血糖的診治流程,懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理,血糖仍3.9mmol/L，再給予1

8、5g葡萄糖口服,血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在一個小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物,血糖仍3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml靜脈注射,低血糖已糾正： 了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥。伴意識障礙者，還可放松短期內(nèi)的血糖控制目標 注意低血糖誘發(fā)的心、腦血管疾病 建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測。有條件者可進行動態(tài)血糖監(jiān)測 對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童或老年患者的家屬要進行相關(guān)培訓(xùn),低血糖未糾正： 靜脈注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素 注意長效磺脲類藥物或中、長效胰島素所致低血糖不易糾正，且持續(xù)時間較長，可能需要長時間葡萄糖輸注 意識恢復(fù)后

9、至少監(jiān)測血糖25-48h,2013年中國糖尿病防治指南,21,治療原則：即時糾正低血糖，減少其損害； 糾原因，盡可能防止低血糖再發(fā)生 輕度低血糖 適當加餐，宜食用維持時間較長的食品 中度低血糖 及時給予含糖飲料或易吸收的食品，總食入量取決于發(fā)生低血糖的誘因 重度低血糖 及時靜脈推注葡萄糖制劑，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可根據(jù)誘因維持含糖液體輸入或食用糖類食品,低血糖處置,22,1/2杯果汁 1/2杯蘇打汽水 1杯牛奶 6或7塊糖果 2湯匙葡萄干 1湯匙蜂蜜 1湯匙加糖濃縮牛奶,發(fā)生低血糖時可以食用,23,教育仍是有效方法,2013年中國糖尿病防治指南,24,低血糖預(yù)防,胰島素或胰島素促分泌劑應(yīng)從小劑量

10、開始，謹慎地調(diào)整劑量 應(yīng)定時定量進餐，有可能誤餐時應(yīng)提前做好準備 運動前應(yīng)增加額外的碳水化合物攝入 酒精能直接導(dǎo)致低血糖，應(yīng)避免酗酒和空腹飲酒 發(fā)生嚴重低血糖或反復(fù)發(fā)生低血糖時應(yīng)調(diào)整糖尿病的治療方案 使用胰島素的患者出現(xiàn)低血糖時，應(yīng)積極尋找原因，精心調(diào)整胰島素方案和用量,糖尿病患者應(yīng)常規(guī)隨身備用碳水化合物類食品，一旦發(fā)生低血糖，立即食用,25,附加思考題病例1,患者XXX，女，50歲，身高160cm，體重70kg。反復(fù)心悸、出汗、乏力、手抖半年。患者于半年前始反復(fù)于早上餐后10點到11點左右出現(xiàn)心悸、出汗、乏力、手抖，無胸悶胸痛癥狀。無黑曚、暈厥癥狀。48歲絕經(jīng)。無糖尿病病史。母親患有糖尿病。

11、無特殊服藥史。 入院后在癥狀發(fā)作時查血糖為3.5mmol/l 考慮診斷： ？ 安排什么檢查 ？,26,附加思考題病例1,查24小時動態(tài)心電圖未見明顯異常。多次查頭顱CT未見明顯異常，查血常規(guī)未見貧血等異常情況。 查胰島功能試驗： 空腹60min120min180min 血糖（mmol/L)6.2 10.50 8.5 7.5 胰島素(uU/ml)10.21（4.4-10.1）40.52 45.35 30.58 C肽(nmol/l)2.6（0.82-2.5）8.2510.20 7.81 考慮診斷： ？ 治療：？,27,附加思考題病例2,患者XXX，女，32歲，1年內(nèi)反復(fù)昏倒6次。 患者于1年內(nèi)無明顯誘因下反復(fù)在辦公室昏倒6次，每次昏倒前伴有頭昏、心悸、乏力、出汗等癥狀。昏倒后約10分鐘到半小時神志自行轉(zhuǎn)清，無胸悶、