非ST段抬高急性冠脈綜合征的診療進(jìn)展ppt課件

1、非ST段抬高的急性冠脈綜合征診療進(jìn)展,ACS共同的病理生理特征 不穩(wěn)定冠脈斑塊破裂或糜爛， 引起血栓形成 血管完全性或非完全性閉塞 心肌缺血 缺血惡化 心肌壞死,依據(jù)心電圖表現(xiàn)將 ACS 分為 ST段抬高的ACS （STEMI） 富含紅細(xì)胞和纖維蛋白的紅血栓，通常完全閉塞 非ST段抬高的ACS （ NSTEMI/UA) 富含血小板的白血栓，非完全性閉塞,Acute Coronary Syndrome（ACS),缺血性胸痛,ST段抬高ACS (STEMI),非ST段抬高ACS （NSTEMI、UA),血栓形成和可能的冠脈痙攣降低冠脈的血流,多數(shù)Q波AMI，少數(shù) 為非Q波AMI,其中NSTEMI多

2、數(shù) 變?yōu)榉荙波AMI，少數(shù) 為Q波AMI,ACS,UA、NSTEMI是臨床上最常見(jiàn)的心血管急癥； 大約60%的住院病人以UA為診斷而入院； 住院死亡率和再梗死率約為5%10%； 非ST段抬高ACS患者預(yù)后不如慢性穩(wěn)定性心絞痛； 遠(yuǎn)期死亡和再梗死高于ST段抬高ACS患者。,心梗常常由于輕到中度狹窄的斑塊破裂導(dǎo)致 !,血管造影不能預(yù)測(cè)斑塊破裂 ！!,ACS 診斷標(biāo)準(zhǔn),UA分型,初發(fā)心絞痛：新近發(fā)生的按加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)在級(jí)或以上者； 惡化心絞痛：曾經(jīng)診斷的心絞痛，近來(lái)出現(xiàn)發(fā)作次數(shù)增多，每次發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)或引起心絞痛發(fā)作的閾值降低導(dǎo)致CCS分級(jí)增加1級(jí)或以上或達(dá)到CCS分級(jí)級(jí)或以上者；

3、靜息心絞痛：心絞痛在休息時(shí)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，常在20min以上。,梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24小時(shí)至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛； 變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。,Braunwald不穩(wěn)定性心絞痛分類,附表,在新的分類中Braunwald認(rèn)為型較、型病情嚴(yán)重，C較A、B更高危。 Braunwald分型最大的問(wèn)題是只籠統(tǒng)診斷不穩(wěn)定性心絞痛而不標(biāo)明亞型，反而不利于弄清心絞痛的發(fā)作性質(zhì)和特點(diǎn)。,UA危險(xiǎn)分層,UA近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素,左心室功能（EF） 最強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，左心功能越差，其預(yù)后也越差，難以耐受心肌進(jìn)一步缺血或梗死； 冠脈病變部位和范圍 左

4、主干病變最具危險(xiǎn)性； 3支冠脈病變的危險(xiǎn)性大于雙支或單支者； 前降支病變危險(xiǎn)大于右冠或回旋支病變； 冠脈近端病變危險(xiǎn)性大于遠(yuǎn)端病變。,UA近、遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素,年齡因素 獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，主要與老年人的心臟儲(chǔ)備功能降低和其他重要器官功能降低有密切的關(guān)系； 合并其他器質(zhì)性疾病如腎功能衰竭、慢阻肺、未控制的DM和高血壓病、腦血管病或惡性腫瘤等也可明顯影響UA的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。,缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（GRACE）評(píng)分對(duì)入院和出院患者提供了較為準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 。,GRACE危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng),出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)于接受冠狀動(dòng)脈造影的 ACS 患者，Crusade 評(píng)分的應(yīng)用價(jià)值較高。,治療措施,

5、一般處理 連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征 12導(dǎo)聯(lián)心電圖（18導(dǎo)聯(lián)） 心肌損傷標(biāo)志物 鎮(zhèn)靜 吸氧 去除誘發(fā)因素, 最初處置,初步診斷病史詢問(wèn)重點(diǎn)在于 AMI 的臨床特征，主要需鑒別疾病如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等，及溶栓藥物使用的適應(yīng)證和禁忌證；查體要全面，重點(diǎn)為心、肺和腹部等重要臟器。 還可即時(shí)檢驗(yàn)心肌損傷標(biāo)志物、凝血時(shí)間及血氧飽和度等。 急救人員應(yīng)在 10min內(nèi)完成 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查（懷疑右室、后壁梗死時(shí)應(yīng)完成 18 導(dǎo)聯(lián)）。 及早確認(rèn)患者是否發(fā)生了AMI并盡可能、盡早將心電圖傳送至即將轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院的急診部門。,一般治療,無(wú)明顯缺氧ACS患者可用面罩或鼻導(dǎo)管吸氧(氧濃度L/min)，有助于緩解焦慮情緒、減輕心

6、肌缺血； 明顯口唇和（或）指端紫紺、或脈氧飽和度降低或存在左心功能衰竭時(shí)，應(yīng)給予面罩進(jìn)行高濃度吸氧。 呼吸衰竭患者及早開(kāi)始機(jī)械通氣。,處置胸痛,首先進(jìn)行胸痛的初步評(píng)估，首診后第一時(shí)間完成心電圖檢查（10min內(nèi)），同時(shí)進(jìn)行靜脈穿刺采血，迅速建立靜脈通路并監(jiān)測(cè)血壓、心律、心率、脈搏及癥狀變化。 血壓正?；蚵愿叩男赝椿颊?，首次舌下含服硝酸甘油 0.5mg，觀察5min后如無(wú)效，可再給予硝酸甘油0.5mg含服（一般連續(xù)不超過(guò) 次）。,如仍無(wú)效，應(yīng)使用嗎啡鎮(zhèn)痛，一般每次靜脈注射或皮下注射嗎3mg*10min 后可重復(fù)第二劑。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如需應(yīng)用第三劑，應(yīng)先評(píng)估患者呼吸狀態(tài)。） 對(duì)

7、需要頻繁使用嗎啡緩解胸痛癥狀的患者應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層可能； 存在急性左心功能不全和嚴(yán)重焦慮者，也可考慮使用嗎啡，首次劑量為5mg；嗎啡可緩解疼痛與焦慮、擴(kuò)張靜脈系統(tǒng)、減輕心臟前負(fù)荷。,血壓降低（收縮壓 90mmHg）、心動(dòng)過(guò)緩（心率 50 次/min）、心動(dòng)過(guò)速（心率 100 次/min）疑似右心室梗死和西地那非引起的胸痛，不適合使用硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物； 存在高血壓急癥的 ACS 患者，可在使用其他血管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用硝酸甘油含服。,非ST段抬高ACS抗凝不溶栓,UA和非Q波MI者僅40有血栓，溶栓治療并不改善冠脈灌注，增加出血危險(xiǎn)； 溶栓劑在溶解血栓同時(shí)使血栓周圍凝血酶暴露，促

8、凝血作用可使非完全堵塞的血栓變成完全堵塞的血栓，使心肌梗死的發(fā)生率增加； UA和非Q波MI的血栓為富含血小板的白色血栓，溶栓治療可能無(wú)效。,藥物治療,視病情酌情使用硝酸酯類、受體阻滯劑、ACEI、他汀類調(diào)脂藥物、阿司匹林和血小板二磷酸腺苷 P2Y12受體抑制劑等。,抗栓治療,抗血小板治療 環(huán)氧化酶抑制劑 阿司匹林 ADP P2Y12受體拮抗劑 氯吡格雷、噻氯匹啶 血小板糖蛋白b/a（GPIIb/IIIa ）受體拮抗劑 阿昔單抗、替羅非班 eptifibatide（依替巴肽）、lamifiban（拉米非班）,ACS 患者立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林 300mg；若患者正在惡心嘔吐或患

9、有消化性潰瘍，可考慮使用阿司匹林 （325mg）肛門栓劑，既安全又有效。 口服替格瑞洛 180mg 或氯吡格雷負(fù)荷300mg。 他汀類藥物序貫治療策略可以顯著改善 ACS患者預(yù)后，提倡在院前即開(kāi)始應(yīng)用他汀類藥物。,急性冠脈綜合征患者抗血小板治療建議,PCI術(shù)后抗血小板,ACS 患者抗凝治療建議,NSTE-ACS 侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建,極高?；颊甙ǎ?血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克； 危及生命的心律失?；蛐呐K驟停； 心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥； 急性心力衰竭伴難治性心絞痛和 ST 段改變?cè)侔l(fā) ST-T 動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性 ST 段抬高。 建議行緊急冠狀動(dòng)脈造影（ 2 h） C,高?；颊?，包括：

10、 cTn 動(dòng)態(tài)改變； ST 段或 T 波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）； GRACE 評(píng)分 140 分。 建議早期介入策略（ 24 h） A,中?；颊甙ǎ?糖尿??；腎功能不全，估算腎小球?yàn)V過(guò)率 60 ml / min1.73m 2 ）；左心室功能下降（左心室射血分?jǐn)?shù)40）或充血性心力衰竭；早期心肌梗死后心絞痛；近期行 PCI 治療；既往行 CABG 治療；GRACE 評(píng)分 109 但140 分；無(wú)創(chuàng)檢查時(shí)反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀。 建議介入策略（72h） A,對(duì)無(wú)癥狀的低危患者，建議先行非侵入性檢查（如無(wú)創(chuàng)負(fù)荷試驗(yàn)、心臟超聲等），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用介入策略 。 A,特殊臨床情況處理,雙聯(lián)抗血小板常

11、合用質(zhì)子泵抑制劑(PPI) 以減少消化道出血風(fēng)險(xiǎn)。 部分 PPI 可降低氯吡格雷的抗血小板療效，均通過(guò)CYP2C19 酶代謝，產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制。 不同PPI對(duì)氯吡格雷作用的抑制強(qiáng)度不同 奧美拉唑埃索美拉唑泮托拉唑雷貝拉唑 抑制強(qiáng)度受CYP2C19基因多態(tài)性、其他藥物抑制或誘導(dǎo)、肝腎功能情況等多因素影響。,替格瑞洛為非前體藥物，藥物清除不經(jīng)CYP2C19 酶的代謝途徑，聯(lián)合 PPI 時(shí)不會(huì)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生顯著影響 。,ACS 合并消化道出血的處理,多學(xué)科合作共同商討，平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)以決定是否停用抗血小板藥物； 大劑量靜脈應(yīng)用 PPI；必要時(shí)輸血或內(nèi)鏡下止血。 嚴(yán)重出血的患者需暫時(shí)停用抗血小板藥物，

12、并嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、血細(xì)胞比容25或血紅蛋白80/L患者可暫不輸血。,阿司匹林導(dǎo)致的消化道出血在經(jīng)過(guò) PPI 治療和 / 或內(nèi)鏡下止血后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)至少 24 h，如沒(méi)有發(fā)生再出血，可重新開(kāi)始抗血小板治療，但需與 PPI 聯(lián)合用藥，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者出血復(fù)發(fā)的可能。,腎功能不全 ACS 患者抗栓用藥選擇,P2Y12 抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷 ） CKD5 期（eGFR 15 ml/min 1.73m 2 ）不建議使用，僅用于選擇性指證（如預(yù)防支架內(nèi)血栓）； 在CKD4期以下劑量無(wú)需調(diào)整。,血小板減少ACS患者的抗栓處理,若出現(xiàn)血小板減少到 100*109/ L（或者較血小板計(jì)

13、數(shù)基礎(chǔ)值相對(duì)下降 50），立刻停止肝素（普通肝素、低分子肝素或者其他肝素類藥物）。,如治療前有明確的血小板減少至 30 40 *109/ L，抗凝要選擇進(jìn)一步導(dǎo)致血小板減少可能性最小的藥物，在冠狀動(dòng)脈造影前應(yīng)用璜達(dá)肝癸鈉或比伐蘆定。,目前沒(méi)有證據(jù)指導(dǎo)對(duì)這類患者應(yīng)用優(yōu)化 的抗血小板治療方案，可以實(shí)施阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為基礎(chǔ)的初始治療。 治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和出血傾向，若血小板計(jì)數(shù)持續(xù)減少，需立刻停止肝素和抗血小板藥物。,抗缺血治療,硝酸酯類 受體阻滯劑 鈣拮抗劑 調(diào)脂治療 ACEI,受體阻滯劑,作用機(jī)制 抑制交感神經(jīng)活性； 減慢心率； 降低血壓； 減弱心肌收縮力。,受體阻滯劑,降低心梗早

14、期死亡率10% 15%； 防止惡性室性心律失常發(fā)生； 預(yù)防心肌梗死； 預(yù)防心臟破裂。,他汀類藥物的其他有益作用 改善血管內(nèi)皮功能； 抑制損傷部位炎癥反應(yīng)； 穩(wěn)定AS斑塊，甚至逆轉(zhuǎn)斑塊； 減少血小板聚集和血栓形成。,ACEI有益作用,治療高血壓和心力衰竭； 抗心肌缺血和心肌保護(hù)作用； 保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及抗動(dòng)脈粥樣硬化； 糾正血脂紊亂； 防治心肌、血管重構(gòu)。,CABG,凡經(jīng)充分藥物治療無(wú)效的進(jìn)展性心肌缺血，伴嚴(yán)重左主干或左主干等同病變，伴有左心功能不全的三支病變，經(jīng)藥物治療后病情穩(wěn)定即作早期CABG。,控制危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素,調(diào)脂藥物：降低高血脂并穩(wěn)定斑塊； 控制高血壓：BP130/85mmHg； 改善胰島素抗性：控制體重，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)有胰島素抗性伴肥胖或糖耐量異常者，可用增強(qiáng)胰島素敏感性的藥物。 治療糖尿?。嚎刂瓶崭购筒秃笱恰?改善預(yù)后的藥物,A Aspirin B -blocker C Cholesterol lowering ACEI/ARB,ABCDE,冠心病二級(jí)預(yù)防-ABCDE,A Aspirin