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1、兒科腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用,兒科臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用指南制定背景,影響營(yíng)養(yǎng)攝入的危險(xiǎn)因素臨床常見 發(fā)育不成熟(尤其消化道、腎臟) 腸道功能障礙(先天性、后天性) 伴發(fā)疾病所致代謝紊亂和多臟器功能不全 藥物治療及其他臨床操作帶來的額外負(fù)擔(dān) 合理營(yíng)養(yǎng)支持和管理仍非常缺乏 缺乏相關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)和體會(huì) 許多臨床醫(yī)生仍不會(huì)合理選擇營(yíng)養(yǎng)途徑和制劑,中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南(2010年),中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)兒科協(xié)作組 (湯慶婭 王瑩 馮一 陶曄璇 吳江 蔡威) 中華兒科雜志,2010,48(6):436-441,腸外營(yíng)養(yǎng)支持,1.適應(yīng)證 2.禁忌證 3.輸注途
2、徑與方法 4.能量 5.氨基酸 6.脂肪乳劑,7.碳水化合物 8.液體和電解質(zhì) 9.維生素 10.微量元素 11.并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),1.適應(yīng)證,(B) 如因營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病以及手術(shù)或藥物等治療,經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營(yíng)養(yǎng)5d以上的患兒,則應(yīng)考慮腸外營(yíng)養(yǎng)支持,2.禁忌證,(C) 休克,嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 未糾治時(shí)禁用以營(yíng)養(yǎng)支持為目的的PN補(bǔ)液,2.禁忌證,推薦意見(C) (1)嚴(yán)重感染,嚴(yán)重出血傾向,出凝血指標(biāo)異常者慎用脂肪乳劑 (2)停止輸注含有脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液46 h 后測(cè)定血清甘油三酯濃度,若2.5mmol/L (227mg/dL) ,應(yīng)暫停使用脂肪乳劑 (3)嚴(yán)重肝腎功能不全者慎用
3、脂肪乳劑,以及非肝腎病專用氨基酸配方,3.輸注途徑與方法,只有接受過相關(guān)培訓(xùn)的專業(yè)人員才能進(jìn)行置管并對(duì)其進(jìn)行維護(hù) 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)與營(yíng)養(yǎng)液配方滲透壓濃度,選擇合適的靜脈置管途徑,3.輸注途徑與方法,推薦意見 (1)周圍靜脈能耐受緩慢均勻輸注常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的全合一PN配方,但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過1014 天(C) (2)當(dāng)PN配方滲透壓超過900mOsm/L時(shí),建議采用中心靜脈置管途徑(B) (3)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富團(tuán)隊(duì)在嚴(yán)格無菌條件下放置,麻醉下實(shí)施效果更好(B),3.輸注途徑與方法,推薦意見 (4)中心靜脈置管后(包括PICC)應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查, 確定導(dǎo)管尖端部位,并排除氣
4、胸;超聲導(dǎo)引穿刺例外(A) (5)嬰兒頸內(nèi)或鎖骨下靜脈放置導(dǎo)管,尖端應(yīng)在心臟輪廓外 0.5cm;幼兒與兒童至少應(yīng)在輪廓外1cm;經(jīng)腹股溝穿刺 的導(dǎo)管尖端應(yīng)位于腎靜脈上(D) (6)不建議Y型輸注管同時(shí)輸注PN液和其他藥物。推薦使用“全合一”配制和輸注PN,建議在層流室超凈臺(tái)內(nèi)嚴(yán)格按無菌操作技術(shù)配制(D),3.輸注途徑與方法,推薦意見 (7)PN液中不推薦添加肝素 ,但采用小劑量肝素進(jìn)行沖 洗可有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞(A) (8)中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)每2 d更換紗布敷料,至少7 d更換透 明敷料(B) (9)不推薦穿刺部位使用抗菌素藥膏,避免增加耐藥發(fā)生 和真菌感染,及破壞亞聚胺酯敷料(A),嬰幼兒中心靜脈
5、置管,嬰幼兒中心靜脈置管難度較大 Finck 鎖骨下靜脈成功率 6個(gè)月 96% 6個(gè)月 79% Iovino 229例小兒的經(jīng)驗(yàn) 氣胸 鎖骨下靜脈vs頸內(nèi)靜脈 2.7%vs與1% 推薦首選頸內(nèi)靜脈,嬰幼兒中心靜脈置管,臍靜脈 頸內(nèi)靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈 外周導(dǎo)入中心靜脈置管 經(jīng)胸直接心腔內(nèi)置管,Audio Doppler-guided puncture of the internal jugular vein in an infant.,Two-dimensional ultrasound view of the internal jugular vein (larger circle, a
6、bove and to the right of the smaller carotid artery).,The tip of the right internal jugular catheter is in the SVC, 6 mm above the RA.,經(jīng)食道超聲: 導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈內(nèi) 食道超聲心動(dòng)圖技術(shù)有助于術(shù)中即刻觀察到中心靜脈導(dǎo)管的位置 Andropoulos: J Cardiothoracic & Vascular Anesthesia 1999,13:320-321.,最佳置管深度頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈,尖端位于上腔靜脈的上半部份 上腔靜脈位于心包反摺線之上 即使靜
7、脈壁穿孔,也無心包填塞危險(xiǎn),Postoperative chest radiograph with the tip of a right internal jugular vein catheter in the mid-superior vena cava.,4.能量供給需要,旨在補(bǔ)充患兒的基本需求(基礎(chǔ)代謝、活動(dòng)、 生長(zhǎng)發(fā)育)和支持合成代謝 過多可能引起高血糖癥,脂肪儲(chǔ)積,脂肪肝以 及其他并發(fā)癥 不足可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良,免疫低下及生長(zhǎng)受限,4.能量供給需要,推薦意見 (1)傳統(tǒng)能量估算公式可能會(huì)低估或高估實(shí)際能量需求 如有條件可進(jìn)行個(gè)體化靜息能量測(cè)量( REE ),用 以估算能量需要量(D)
8、 (2)簡(jiǎn)單手術(shù)后不需增加能量(B) (3)營(yíng)養(yǎng)不良患兒可給130%150%的REE(D) (4)應(yīng)從低劑量開始,逐步增加,直至達(dá)到目標(biāo)值(D) (5)病情穩(wěn)定的患兒總腸外能量需要(包括蛋白質(zhì))可 用下表粗略估計(jì)(D),PN:能量、氨基酸和脂肪推薦用量,靜息能量消耗計(jì)算(REE) 女性: REE(Kcal/d)=655+9.6W+1.7H-4.7A 男性: REE(Kcal/d)=66+13.7W+5.0H-6.8A W=體重(Kg);H=身高(cm);A=年齡(歲),5.氨基酸供給需要,嬰幼兒比成人需要更多的必需氨基酸 小嬰兒的必需氨基酸還應(yīng)包括組氨酸、?;撬?、胱氨酸/半胱氨酸、酪氨酸、脯氨
9、酸和甘氨酸 推薦意見(D) 3歲的兒童和青少年可選用成人配方,6.脂肪供給需要,脂肪乳劑對(duì)靜脈無刺激,能量密度高,而且可 提供必需脂肪酸 非蛋白能量以碳水化合物和脂肪共同提供,可 促進(jìn)蛋白質(zhì)利用,改善氮平衡,并減少CO2生成,6.脂肪供給需要,推薦意見 (1)應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血甘油三酯濃度, 若嬰兒TG227mg/dl或較大兒童400mg/dl,應(yīng)考慮 減少脂肪用量(D) (2)血總膽紅素170umol/L(10mg/dL)時(shí)慎用脂肪乳劑(C); PN時(shí)有高膽紅素風(fēng)險(xiǎn)的嬰兒應(yīng)監(jiān)測(cè)血脂、血膽紅素 和白蛋白水平,必要時(shí)調(diào)整脂肪用量(D),6.脂肪供給需要,推薦意見 (3)嚴(yán)重呼衰時(shí)不推薦使用高劑量(2g
10、/kg.d)脂肪乳 劑,但應(yīng)保證必需脂肪酸攝入量(D) (4)嚴(yán)重血小板減少患者應(yīng)慎用脂肪乳劑(D) (5)建議使用20%脂肪乳劑(A);肝功能異常、及需長(zhǎng) 期使用脂肪乳劑的患兒,建議選擇中長(zhǎng)鏈脂肪乳劑, 如有條件,也可選擇橄欖油/大豆油混合制劑(D),7.碳水化合物供給需要,碳水化合物是能量的主要來源 葡萄糖通常是構(gòu)成PN溶液滲透壓的主要物質(zhì) 葡萄糖耐量可能受年齡、PN輸注周期、代謝狀態(tài)和疾病的影響,需要仔細(xì)監(jiān)測(cè),PN:碳水化合物供給需要,靜脈輸注葡萄糖推薦量(g/kg.d),7.碳水化合物供給需要,推薦意見 (1)嬰兒GS攝入不18g/kg.d (B) (2)可能發(fā)生應(yīng)激性高血糖的重癥患兒
11、GS攝取須限制在 5mg/kg.min (7.2g/kg.d)(D) (3)GS攝入通常應(yīng)占非蛋白熱卡的60%75%(C) (4)間歇PN時(shí),最大GS輸注率不20 mg/kg.min (1.2g/kg.h)(周圍靜脈輸注GS濃度應(yīng)12.5%,而 中心靜脈輸注GS濃度可達(dá)25%)(C),7.碳水化合物供給需要,推薦意見 (5)在開始和停止PN時(shí),GS輸注速率必須逐步增加和降低 以避免高糖血癥和低糖血癥,必須監(jiān)測(cè)血糖濃度(D) (6)當(dāng)出現(xiàn)GS合理輸注仍不能控制高血糖時(shí),應(yīng)考慮用胰 島素(D) (7)使用生長(zhǎng)激素和生長(zhǎng)抑素等藥物會(huì)影響GS代謝,應(yīng)監(jiān) 測(cè)血糖變化(C),8.水、電解質(zhì),推薦意見 (1
12、)液體量應(yīng)根據(jù)兒童年齡和體重變化而變化,并相應(yīng)地 調(diào)整(B) (2)手術(shù)后或有瘺及其它部位體液丟失的兒科病人,其水 電解質(zhì)的需要量應(yīng)作調(diào)整(B),8.水、電解質(zhì),兒童的推薦劑量通常基于新生兒和成人的數(shù)據(jù),8.水、電解質(zhì),兒童的推薦劑量通?;谛律鷥汉统扇说臄?shù)據(jù),9.維生素,PN時(shí)需補(bǔ)充13種維生素,包括4種脂溶性維生素和9種水溶性維生素。 推薦意見 (1)水/脂溶性維生素應(yīng)加入脂肪乳劑中或含有脂肪的PN 混合劑中,可增加維生素穩(wěn)定性(D) (2)有條件應(yīng)使用血清維生素E/總血清脂肪比值來正確評(píng) 估維生素E狀態(tài)(A),9.維生素,10.微量元素,臨床一般采用混合制劑: 鐵、鉻、銅、碘、錳、鉬、硒
13、、鋅 膽汁瘀積患兒的微量元素水平應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè),防止銅中毒 腎功能損害的患兒無法排泄鉬、硒和鋅,應(yīng)慎用,10.微量元素,推薦意見 (1)長(zhǎng)期PN時(shí),應(yīng)補(bǔ)充微量元素,并定期監(jiān)測(cè)(D) (2)接受長(zhǎng)期PN(大于3周)的患者應(yīng)補(bǔ)充鐵(C) (3)長(zhǎng)期接受靜脈鐵劑患兒需監(jiān)測(cè)鐵蛋白和血清鐵,避免過量(B) (4)嬰兒和兒童每天補(bǔ)充鐵50100g/L(D),10.微量元素,推薦意見 (5)PN的嬰兒和兒童每天應(yīng)補(bǔ)充銅20 mg/L(D) (6)燒傷或膽汁淤積癥病人長(zhǎng)期接受PN時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿銅和銅藍(lán)蛋白濃度,并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果相應(yīng)調(diào)整銅供應(yīng)量(D). (7)腸外鋅推薦量是=3個(gè)月嬰兒100g/L,兒童50g/L(最大
14、劑量5mg/d)(D) (8)經(jīng)皮膚或消化道過量流失時(shí),鋅需要額外補(bǔ)充(D),11.并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),PN并發(fā)癥包含3種: 與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥 : 感染、阻塞、中心靜脈血栓、肺栓塞和意外損傷 代謝性并發(fā)癥 : 電解質(zhì)、無機(jī)鹽、葡萄糖、必需脂肪酸、維生素和微 量元素失調(diào) 其他組織系統(tǒng)并發(fā)癥: 肝膽疾病、代謝性骨病、生長(zhǎng)障礙,11.并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),推薦意見 (1)嚴(yán)格遵循PICC置管與護(hù)理原則,由經(jīng)過培訓(xùn)、有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作,避免導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥(A) (2)有原因不明的發(fā)熱或疑似導(dǎo)管相關(guān)感染癥狀時(shí),血培養(yǎng)之后迅速通過靜脈應(yīng)用廣譜抗生素,明確病原后換成敏感抗生素治療。治療時(shí)間應(yīng)根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果
15、來定(D) (3)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸液后應(yīng)常規(guī)用生理鹽水沖管,不使用時(shí)應(yīng)用肝素沖洗至少每周1次(D),11.并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),推薦意見 (4)對(duì)患兒、家屬以及護(hù)理人員(照護(hù)人員)都應(yīng)該進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管安全教育(D) (5)避免藥物和PN營(yíng)養(yǎng)液在輸液管里混合,除非有研究證實(shí)兩者可以混合(D) (6)如結(jié)合膽紅素逐漸升高,考慮暫時(shí)減少或停輸脂肪乳劑(D) (7)長(zhǎng)期PN患兒需要常規(guī)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和機(jī)體組份(D),11.并發(fā)癥及監(jiān)測(cè),小結(jié),中國(guó)兒科腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床應(yīng)用指南(2010年) 1.適應(yīng)證:經(jīng)腸內(nèi)未能獲得所需足夠營(yíng)養(yǎng)5d以上的患兒 2.禁忌證:休克,嚴(yán)重水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)未糾治時(shí) 3.輸注途徑與方法:專業(yè)人員置管與維護(hù),根據(jù)營(yíng)養(yǎng)液輸注天數(shù)與營(yíng)養(yǎng)液配方滲透壓濃度,選擇合適的靜脈置管途徑 4.能量
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