高危胸痛的鑒別與救治流程PPT課件

1、。1，高危胸痛的識別和治療過程，郭亞紅，渭南市中心醫(yī)院急診科，2020年8月6日。2、胸痛的原因，至少有30種疾病，胸痛或胸部不適在急診科占20-30%。急診科：50種心血管疾病(急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、肺栓塞、心力衰竭)門診：穩(wěn)定型心絞痛、肺病、肌肉骨骼疾病、消化道疾病、精神病、其他疾病、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎、帶狀皰疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流病，2020年8月6日。3，心臟病、心血管疾病、胸部器官疾病、胸膜疾病、呼吸系統(tǒng)和其他肺部疾病、胸部其他器官疾病、胸痛、皮膚、肌肉和神經(jīng)疾病、胸壁疾病-骨骼和關(guān)節(jié)疾病、非胸部器官疾病、腹部疾病-系統(tǒng)性疾病，2020年8月6日。4、確認(rèn)和排

2、除、明確的病例特征、特征部位、范圍和性質(zhì)、輻射誘發(fā)時間(發(fā)作和持續(xù)時間)、加重和緩解因素的規(guī)律性、癥狀和體征(壓痛、壓痛、發(fā)紅、皮疹)與活動和呼吸的關(guān)系、既往相關(guān)治療、藥物過敏和已完成的治療，2020年8月6日。5。體檢：皮膚蒼白，心肺出汗：確認(rèn)和排除，2020年6月8日。6、必須檢查的重要輔助檢查：心電圖和胸片有目的：b超、CT(高速CT胸痛三重冠狀動脈造影術(shù)肺動脈造影術(shù)主動脈造影術(shù))、MRI、確認(rèn)和排除，2020年8月6日。7，重要輔助試驗心肌酶和標(biāo)志物(注意時間特征)心肌脂肪酸結(jié)合蛋白(h-fabp):血常規(guī)和血型凝血功能D-二聚體血氣分析，肌紅蛋白(除3-6hr心肌梗塞外)肌鈣蛋白和C

3、K-MB(7hr陰性預(yù)測值高，TnT和TnI在診斷AMI中有較高的特異性和敏感性)在3小時內(nèi)的確認(rèn)和消除，8/6/2020，8，危及生命的胸痛，急性冠狀動脈綜合征(ACS)，不穩(wěn)定型心絞痛(UA)，急性st段抬高型心肌梗死(STEMI)，非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)，肺栓塞(PE)，急性主動脈夾層氣胸，急性心包填塞，8/6/2020，9、心血管疾病引起的胸痛大多數(shù)疼痛部位位于胸骨后或心前區(qū)，少數(shù)位于劍突下，可輻射至左肩；通常由體力活動引起或加重，休息后可以改善或終止；血壓經(jīng)常變化(降低或升高)；心臟聽診可以發(fā)現(xiàn)心音、心率和節(jié)律的異常變化，有些病人可以聽到心臟雜音。心電圖經(jīng)常是異常的。

4、2020年6月8日。10，心絞痛特征，胸痛部位：胸骨中上段，心前區(qū)，范圍廣(手掌大小),但界限不清。放射部位：左肩、左臂內(nèi)側(cè)、頸部、咽部或下頜。胸痛的性質(zhì)：很難描述。大部分是暗淡的、擠壓的或緊繃的，這使病人感到不舒服。持續(xù)時間：大多為3-5分鐘，1-15分鐘(95%)。激勵：體力或情感。緩解因素：休息或服用硝化甘油。2020年6月8日。11，典型心絞痛，1。胸骨下端特有的疼痛，持續(xù)1-15分鐘。由勞動或情緒激動引起的。休息或服用硝酸甘油后緩解，以上三項為典型心絞痛，2項為不典型心絞痛，不到1項為非心臟性胸痛，2020年8月6日。2020年12月胸痛期間，心電圖正?；蝻@示非特異性變化，但伴有：6

5、0歲，男性，有心肌梗塞/心絞痛、出汗、擠壓疼痛和上肢、肩部、頸部或下頜放射病史。對有心血管危險因素的患者，如男性、老年、糖尿病、高脂血癥和既往有冠心病和心力衰竭病史的，應(yīng)密切隨訪。2020年6月8日，13、急性心肌梗死，其疼痛性質(zhì)類似于局部心絞痛，但它常發(fā)生在安靜或睡眠時伴有劇烈疼痛，范圍廣且持續(xù)時間長。患者經(jīng)常在30分鐘后出現(xiàn)易怒、出汗、惡心、恐懼和瀕死感。少數(shù)患者疼痛部位和性質(zhì)不典型，容易與急腹癥相混淆。2)心絞痛發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度和持續(xù)時間增加，無明顯誘因，以往硝酸甘油有效劑量無效。3)心絞痛出現(xiàn)新的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、出汗、疼痛向新部位擴散、心功能不全或心律失常；4)心電圖出現(xiàn)了新的變

6、化，如T波上升，s T段短暫上升或明顯下降，T波倒置加深等。2020年6月8日。15，急性心肌梗死的診斷，典型臨床表現(xiàn)。心電圖異常。心肌酶升高。急性心肌梗死可以通過三個項目中的任何兩個來診斷，2020年6月8日，16、急性冠脈綜合征治療策略，開放閉塞的冠狀動脈避免形成Q波溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的急性冠脈綜合征無ST段抬高，避免冠狀動脈閉塞和避免形成ST段抬高的心肌梗死無溶栓和抗缺血的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，8/6/2020，17、急性心肌梗死3-6小時內(nèi)ST段抬高經(jīng)皮冠狀動脈介入治療優(yōu)于溶栓治療，但溶栓治療仍有效。急性心肌梗死在6-12小時內(nèi)溶栓效果不佳，應(yīng)選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。急性

7、心肌梗死超過12小時、胸痛和st段抬高的患者應(yīng)接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。2020年6月8日。18，再灌注治療策略：直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，更有效的益處，更高的再灌注率(80%以上達(dá)到TIMI3級)，較少早期了解冠狀動脈病理解剖和左心室功能，缺點，對設(shè)備和人員培訓(xùn)的要求高，以及后期治療(平均醫(yī)院-球囊時間為120分鐘)，未廣泛使用，8/6/，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療病例的選擇標(biāo)準(zhǔn)或適應(yīng)癥：1。持續(xù)胸痛超過20-30分鐘，12小時；2.兩條相鄰導(dǎo)線的ST段抬高：1.0mv 3。新左束支傳導(dǎo)阻滯，2020年6月8日。20。為什么急性心肌梗死后需要經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，以及急性時相直接血運重建，與溶

8、栓治療相比或替代溶栓治療不完全急性心肌梗死后殘余狹窄引起的缺血癥狀，溶栓治療后持續(xù)或間歇性缺血癥狀，2020年8月6日。21，急性心肌梗死后經(jīng)皮冠狀動脈介入治療分類，直接經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)：目前公認(rèn)的最佳治療方案，具有較高的血管重建成功率和TIMI血流分級率。直接經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)：成功溶栓后立即進行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)，目前尚未推廣。延遲經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：在成功溶栓或自溶后10-14天進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。挽救性經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：溶栓失敗后立即進行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，但并發(fā)癥沒有明顯增加，成功率高。促進經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：成功溶栓后，患者仍有胸痛，因此他們可以更早接

9、受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。2020年6月8日。22，AMI:轉(zhuǎn)到醫(yī)院進行直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療？存在溶栓禁忌癥，且梗塞面積大-是！12小時內(nèi)溶栓失敗-是！心源性休克，36小時內(nèi)-是的！無溶栓禁忌癥，溶栓時間窗內(nèi)333，603小時內(nèi)，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療3小時以上。2020年6月8日。23，再灌注策略的風(fēng)險和益處，靜脈溶栓，直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，時間和時間，2020年6月8日。24，肺栓塞(PE)，臨床癥狀：最常見的體征是呼吸頻率突然增加、胸痛、疲勞、呼吸困難、暈厥等。危險因素：年老、長期臥床休息或不活動、近期手術(shù)、惡性腫瘤、妊娠、外傷和既往血栓栓塞史。2020年6月8日。25，肺栓塞檢查，

10、心電圖：急性肺動脈高壓和右心超負(fù)荷。胸片：肺不張、間質(zhì)性肺病或胸腔積液或正常。血液檢測：在低危患者中檢測D-二聚體具有重要意義。螺旋CT:肺動脈造影顯示肺動脈部分充盈缺損、附壁血栓、眶征及肺動脈完全閉塞。肺動脈造影：肺栓塞臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。，2020年6月8日。26、肺栓塞，總分為6分；中等2-6分；2分低，威爾斯得分，8/6/2020，27，肺栓塞，總分高9分；中等5-8分；4分的低分，GENEVA分?jǐn)?shù)，2020年6月8日。28，肺栓塞(PE)，PE可能性評估，診斷策略，D-二聚體，下肢靜脈超聲，螺旋CT，70歲以上男性占75個危險因素：老年，動脈粥樣硬化，馬凡氏綜合征，結(jié)締組織病，特納氏綜

11、合征和長期高血壓。高度懷疑：突發(fā)胸痛在開始時達(dá)到高峰(敏感度90)，疼痛類似撕裂或割傷，可輻射至背部、肩胛骨和腹部。2020年6月8日有神經(jīng)系統(tǒng)體征/脈搏缺失的胸片。30，體檢：心包填塞，頸靜脈擴張，四肢脈搏差(A型)，四肢血壓差大于20毫微克，主動脈瓣反流等。開始是正常的，所以正常的胸片不能排除主動脈夾層。沒有單一的發(fā)現(xiàn)可以排除主動脈夾層中突然的撕裂或切割性胸痛。初峰、脈壓差和縱隔增寬可鑒別96例。主動脈夾層，2020年6月8日。31，主動脈夾層的臨床表現(xiàn)，1。疼痛：當(dāng)夾層突然分離時，患者常伴有胸痛，會輻射至背部和胸部，也可隨夾層范圍輻射至頸部、下肢、腹部等部位。疼痛通常呈刀狀或撕裂狀，疼痛

12、在發(fā)作后達(dá)到高峰。少數(shù)病人發(fā)病緩慢，所以疼痛不明顯。第二，高血壓：由于疼痛難忍，患者經(jīng)常出現(xiàn)焦慮、出汗、血壓升高、心率加快、面色蒼白等癥狀。如果外膜破裂，血壓會降低。如果患者患有高血壓，在主動脈夾層開始后，劇烈的疼痛會使血壓升高得更嚴(yán)重。2020年6月8日。32，主動脈夾層的臨床表現(xiàn)，3。心血管癥狀：脈象改變，通常是股動脈和頸靜脈的一側(cè)脈象減弱或消失，這可能是由于內(nèi)膜葉阻塞或主動脈分支受壓所致；胸膜腔夾層破裂引起的胸腔積液；當(dāng)主動脈瓣關(guān)閉不全、夾層血腫累及主動脈瓣環(huán)或影響心臟瓣膜小葉的支撐，導(dǎo)致心力衰竭時，會發(fā)生急性主動脈瓣反流；可能有心包摩擦音，心包腔夾層破裂可能導(dǎo)致心包堵塞。疾病、視力和排

13、尿困難等。2020年6月8日。33，主動脈夾層的臨床表現(xiàn)，4。神經(jīng)癥狀：當(dāng)主動脈夾層延伸至肋間動脈或頸動脈時，患者會出現(xiàn)昏迷、截癱、肢體麻木、意識不清、視力下降和排尿困難等。5.壓迫癥狀：當(dāng)主動脈夾層壓迫腹部動脈和腸系膜動脈時，患者會出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐和惡心等癥狀；壓迫喉返神經(jīng)時，會出現(xiàn)聲音嘶?。簧锨混o脈受壓會導(dǎo)致上腔靜脈綜合征。2020年6月8日。34，主動脈夾層，經(jīng)食管超聲心動圖(tee)。磁共振血管造影術(shù)。電腦斷層血管造影術(shù)。2020年6月8日，35，主動脈夾層的診斷：危險因素臨床表現(xiàn)的輔助檢查，8/6/2020，36，自發(fā)性氣胸，經(jīng)食管超聲心動圖(tee)，8/6/2020，37，主

14、動脈夾層CT血管造影(CTA)，8/6/2020，38，自發(fā)性氣胸，胸痛：突然，尖銳和胸膜痛。危險因素：吸煙、氣胸、慢性阻塞性肺疾病史、基礎(chǔ)肺病和壓力突然變化。癥狀：胸痛和呼吸困難，后者可能是嚴(yán)重的。體檢：病側(cè)無呼吸聲或叩診為鼓聲胸片；站立姿勢可以做出明確的診斷。，2020年6月8日。39，氣胸的胸部x光檢查，2020年6月8日，40，氣胸的胸部CT檢查，2020年6月8日，41，常見原因：當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓、心動過速和頸靜脈擴張時，他們必須考慮心包填塞的可能性。心包積液的任何原因都可能導(dǎo)致心包填塞#急性：創(chuàng)傷(尖銳和鈍性損傷)，心肌梗死后主動脈撕裂或心室破裂#亞急性：感染(細(xì)菌、結(jié)核、病毒)，

15、惡性腫瘤(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤和間皮瘤等)。)，心肌梗死后自身免疫性疾病(尤其是系統(tǒng)性紅斑狼瘡)，艾滋病病毒，甲狀腺功能減退，急性心包填塞，2020年8月6日，42，臨床表現(xiàn)：1。急性心包填塞癥狀：胸痛、胸痛緩解、胸悶、易怒、面色蒼白、皮膚濕冷、呼吸困難，甚至失去知覺。2.癥狀：呼吸急促，發(fā)紺。頸靜脈擴張，脈搏忽快忽弱，血壓下降，脈壓差減小，中心靜脈壓升高，心前區(qū)有傷口(呼吸或心跳時血液溢出)，心尖搏動減弱或消失，心音遠(yuǎn)弱?？赡苡衅婀值拿}搏(吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣時變強)。Kussmauis(吸入時頸靜脈明顯充血)，急性心包填塞，8/6/2020，43，超聲心動圖：評估心包積液、心室和

16、心房運動、下腔靜脈腔隨呼吸的變化率(通常大于50%)，定位穿刺點，急性心包填塞，b超，8/6/2020，患者家屬醫(yī)生急救調(diào)度中心、急救救護車醫(yī)院、胸痛“快車道”5個關(guān)鍵部位，2020年8月6日。46，胸痛“快車道”5個關(guān)鍵部位，患者：急性心肌梗死患者梗死相關(guān)動脈的開放是時間依賴性的，灌注開始得越早，再灌注的益處越大。癥狀的嚴(yán)重程度、年齡、性別、社會和教育狀況對延遲尋求治療的胸痛患者有影響。50%的心肌梗死和冠心病死亡發(fā)生在有心血管疾病病史的患者中。因此，有冠心病、外周動脈疾病和腦卒中病史的患者是冠心病死亡的高危人群，這些患者是教育的重點。對公眾進行健康教育非常重要。內(nèi)容包括：出現(xiàn)可能表明冠狀動脈事件的癥狀時的正確治療。2020年6月8日。47歲。家庭醫(yī)生根據(jù)病歷和簡單的檢查做出了診斷。當(dāng)突然出現(xiàn)的癥狀和體征表明病情嚴(yán)重時，他們在轉(zhuǎn)診前已口服阿司匹林，緩解疼痛，緩解焦慮，穩(wěn)定血液動力學(xué)和電生理紊亂及其他治療措施。如果患者不能在30天內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，則有必要使用院前栓劑。胸痛“快速通道”的5個關(guān)鍵