中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物應(yīng)用

1、.,1,中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用,.,2,定 義,1. 中性粒細(xì)胞缺乏：患者外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（ANC）0.5109/L 或預(yù)計(jì) 48 h 后 ANC0.5109/L；嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏：ANC0.1109/L。 2. 發(fā)熱：口腔溫度單次測(cè)定38.3 （腋溫38.0 ）或38.0 （腋溫37.7 ）持續(xù)超過 1 h。中性粒細(xì)胞缺乏期間應(yīng)避免測(cè)定直腸溫度和直腸檢查，以防止定植于腸道的微生物進(jìn)入周圍黏膜和軟組織。,.,3,注 意,由于患者的臨床表現(xiàn)差異較大，臨床醫(yī)生的判斷在決定是否需要給患者使用抗菌藥物治療時(shí)起著關(guān)鍵性作用。即使患者不能滿足上述定義，也需要醫(yī)生仔細(xì)甄別是否需要

2、應(yīng)用抗菌藥物治療，例如，全身狀況不良的患者（尤其是老年患者）在發(fā)生感染時(shí)可能無發(fā)熱甚至體溫降低。,.,4,流行病學(xué),在我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，能夠明確感染部位者占 54.7%，最常見的感染部位是肺，其后依次為上呼吸道、肛周、血流感染等。 能夠明確感染微生物的比例為13.0%，致病菌以革蘭陰性菌為主，占全部細(xì)菌總數(shù)的54.0%。,.,5,流行病學(xué),常見革蘭陰性菌包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌；常見革蘭陽性菌包括表皮葡萄球菌、腸球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌。 不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，如血流感染以大腸埃希菌、肺炎克雷

3、伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌為主，肺感染則以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃曲霉和鮑曼不動(dòng)桿菌為主。,.,6,患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估,.,7,.,8,治 療,低危患者 初始治療可以在門診或住院接受口服或靜脈注射經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。推薦聯(lián)合口服環(huán)丙沙星、阿莫西林-克拉維酸、左氧氟沙星或莫西沙星。 不能耐受口服抗菌藥物治療或不能保證在病情變化時(shí)及時(shí)到達(dá)醫(yī)院的患者應(yīng)住院治療。反復(fù)發(fā)熱或出現(xiàn)新的感染征象而必須再次住院的患者，按靜脈廣譜抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥常規(guī)進(jìn)行治療。,.,9,高?；颊?必須立即住院治療，根據(jù)危險(xiǎn)度 分層、耐藥危險(xiǎn)因素、當(dāng)?shù)夭≡湍退幜餍胁W(xué)數(shù)據(jù)及疾病的復(fù)雜性（表 3

4、）對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。,.,10,病情較輕的患者,病情較重的患者，高?；颊哽o脈應(yīng)用的抗菌 藥物必須是能覆蓋銅綠假單胞菌和其他嚴(yán)重 革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物。,.,11,在以下特定情形，初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)選擇聯(lián)合用藥方案： 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有其他嚴(yán)重血流感染證據(jù)； X線影像學(xué)確診的肺炎； 在最終鑒定結(jié)果及藥敏試驗(yàn)結(jié)果報(bào)告前，血培養(yǎng)為革蘭陽性菌； 臨床疑有導(dǎo)管相關(guān)嚴(yán)重感染； 任何部位的皮膚或軟組織感染； 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐萬古霉素腸球菌或耐青霉素肺炎鏈球菌定植； 預(yù)防性應(yīng)用氟喹諾酮類藥物或經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用頭孢他啶時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重黏膜炎。,.,12,選擇抗菌藥物時(shí)還應(yīng)注意不同藥物的抗菌特性，根據(jù)感染

5、部位及抗菌需求恰當(dāng)選擇。 如替加環(huán)素抗菌譜廣，但在銅綠假單胞菌感染時(shí)，需與-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑聯(lián)合使用； 利奈唑胺在肺、皮膚軟組織等的組織穿透性高且腎臟安全性好； 達(dá)托霉素不適用于肺部感染，但對(duì)革蘭陽性菌血流感染和導(dǎo)管相關(guān)感染作用較強(qiáng),.,13,抗菌藥物的調(diào)整,正在接受經(jīng)驗(yàn)性口服或靜脈治療的低危門診患者，如果其發(fā)熱和臨床癥狀在 48 h內(nèi)無好轉(zhuǎn)，應(yīng)住院重新評(píng)估并開始靜脈應(yīng)用廣譜抗菌藥物治療。 對(duì)于明確病原菌的患者，可根據(jù)藥敏結(jié)果采用窄譜抗菌藥物治療；檢出細(xì)菌如為耐藥菌，可參照表 5選擇藥物。 在抗菌藥物治療無效時(shí)，應(yīng)考慮真菌和其他病原菌感染的可能性，參照血液病患者的真菌診治指南盡早開始抗真

6、菌或抗其他病原菌治療。,.,14,.,15,抗菌藥物治療的療程,適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煈?yīng)持續(xù)用于整個(gè)中性粒細(xì)胞缺乏期，直至 ANC0.5109/L，不同的感染部位療程或停藥標(biāo)準(zhǔn)見表 6。,.,16,抗菌藥物預(yù)防用藥的指征,對(duì)于高?；颊?，推薦預(yù)防性用藥，可選擇氟喹諾酮類藥物、磺胺甲惡唑/甲氧芐氨嘧啶，不建議預(yù)防性應(yīng)用第三代頭孢菌素。 最佳的開始給藥時(shí)間和給藥持續(xù)時(shí)間尚無定論，推薦從中性粒細(xì)胞缺乏開始應(yīng)用至 ANC0.5109/L或出現(xiàn)明顯的血細(xì)胞恢復(fù)證據(jù)。需要注意的是，長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用喹諾酮類藥物可能導(dǎo)致革蘭陽性球菌感染，并可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加。對(duì)于低?；颊撸煌扑]預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。,.,17,不推薦常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。在插管前或應(yīng)用中心靜脈置管時(shí)，不推薦常規(guī)鼻腔給藥或全身應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌定植或血流感染。,.,18,醫(yī)囑審核中存在的問題,1、西咪替丁注射液 靜脈滴注。本品0.2g用5%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖氯化鈉注射液250500ml稀釋后靜脈滴注,滴速為每小時(shí)14mg/kg,每次0.20.6g。 2、注射用胸腺五肽 溶于250ml 0