房顫抗凝新進(jìn)展

1、.,1,房顫抗凝治療新進(jìn)展,.,2,房顫抗凝治療核心策略,房顫發(fā)生率 房顫主要危害：血栓栓塞并發(fā)癥 血栓栓塞：腦卒中占80% 非瓣膜性房顫卒中危險(xiǎn)約5倍 瓣膜病房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)約17倍 缺血性腦卒中（約占90%） 房顫患者主要死因 致殘率高 華法林抗凝治療有效卒中風(fēng)險(xiǎn),.,3,華法林抗凝治療降低卒中發(fā)生率,.,4,全球房顫REGISTRY研究,47個(gè)國(guó)家，163（20）個(gè)中心，15174（1591）例患者,ESC 2011,.,5,房顫抗凝治療進(jìn)展,非瓣膜病房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 推薦CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng) 卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注重點(diǎn)轉(zhuǎn)變 發(fā)現(xiàn)卒中“真正低?！被颊?抗血小板治療 在抗凝策略中的重要性

2、降低 新型OAC 強(qiáng)力推薦,.,6,卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,CHADS2評(píng)分,CHA2DS2-VASc評(píng)分,.,7,(Thromb Haemost 2012;107:11721179),.,8,CHADS2評(píng)分與CHA2DS2-VASc評(píng)分比較,對(duì)于卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估： CHADS2評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單，但對(duì)低?；颊咴u(píng)估不夠 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估更具體、全面 CHA2DS2-VASc評(píng)分系統(tǒng)： 納入更多卒中風(fēng)險(xiǎn)因素 能更精確發(fā)現(xiàn)低危患者，減少過(guò)度抗凝治療 能發(fā)現(xiàn)高?；颊?，減少抗凝治療不足,.,9,卒中風(fēng)險(xiǎn)“真正低危”患者,關(guān)注重點(diǎn)由發(fā)現(xiàn)“卒中高?！鞭D(zhuǎn)為發(fā)現(xiàn)“真正低?！被颊?“真正低?！?年齡65歲

3、的孤立性AF患者 CHA2DS2-VACs = 0分 “真正卒中低?！被颊卟恍杩鼓委?.,10,依據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分 房顫抗凝建議,= 0分者：不推薦進(jìn)行抗凝治療 (,B) = 1分者：評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)及患者自愿，可考慮OAC治療: (a,A) 需調(diào)整劑量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群) 或口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 2分者：除外存在禁忌證者推薦OAC治療:(,A) 需調(diào)整劑量的VKA (INR 23) 或直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群) 或Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班),2012ESC,.,11,抗血小板治療,抗血小板治療在抗凝策略中的

4、重要性降低 患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療 阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者,主要危險(xiǎn)因素 既往卒中、TIA或全身 性栓塞史 年齡75歲 臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素 心衰或中重度LVEF 高血壓 糖尿病 女性 年齡6574歲 血管疾病：既往心梗、外周動(dòng)脈 疾病、主動(dòng)脈斑塊,2010ESC,2012ESC,.,12,小劑量阿司匹林治療低卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫 療效及安全性均不優(yōu)于對(duì)照組,Sato. Stroke. 2006;37:447,Sato. Stroke. 2006;37:447,治療組426例，對(duì)照組445例。主要終點(diǎn)：心血管死亡，癥狀性腦

5、梗死 或TIA。次要終點(diǎn)：非心血管死亡，顱內(nèi)出血，主要出血和外圍栓塞,.,13,阿司匹林治療高卒中風(fēng)險(xiǎn)房顫 降低卒中風(fēng)險(xiǎn)不優(yōu)于對(duì)照組 丹麥隊(duì)列研究(n=132,172),Thromb Haemost 2011; 106: 739,.,14,新型抗凝藥物,NOACs相比VKA 效果更好 更安全 更方便,.,15,RE-LY研究：長(zhǎng)期抗凝治療隨機(jī)評(píng)價(jià) Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY,Dabigatran Compared to Warfarin in 18113 Patients with Atrial Fibril

6、lation at Risk of Stroke 達(dá)比加群150mg bid、110mg bid與經(jīng)INR調(diào)整的華法林 進(jìn)行非劣效比較,其他6%,拉美5%,亞洲15%,北美36%,歐洲38%,44個(gè)國(guó)家,951個(gè)中心,18113例,.,16,RE-LY: 試驗(yàn)設(shè)計(jì),Ezekowitz MD et al. Am Heart J 2009;157:80510; Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:113951, 主要目的：在腦卒中和體循環(huán)栓塞方面 達(dá)比加群酯非劣效于華法林 隨訪期：13年，平均2年,達(dá)比加群酯 110mg bid n=6000,華法林

7、(INR2.03.0) n=6000,達(dá)比加群酯 150mg bid n=6000,伴有卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn)的非瓣膜性房顫 （1項(xiàng)卒中危險(xiǎn)因素）,.,17,達(dá)比加群150mg顯著降低卒中或全身性栓塞風(fēng)險(xiǎn),Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,年,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,0.01,0.02,0.03,0.05,0.04,累積危險(xiǎn)比,0.00,RR 0.90 (95% CI: 0.741.10) P0.001 (

8、NI) P=0.29 (Sup),RR 0.65 (95% CI: 0.520.81) P0.001 (NI) P0.001 (Sup),RRR 35%,.,18,達(dá)比加群150mg較華法林進(jìn)一步降低卒中風(fēng)險(xiǎn),P(優(yōu)效性檢驗(yàn)) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比 P(優(yōu)效性檢驗(yàn)) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比,未治療,控制良好 的法華林,達(dá)比加群 110 mg BID,達(dá)比加群 150 mg BID,P(優(yōu)效性檢驗(yàn)) 0.001，泰畢全150mg bid 與華法林相比 P(優(yōu)效性檢驗(yàn)) = n. s. ，泰畢全110mg bid 與華法林相比,1.A

9、trialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.,10萬(wàn)例房顫患者經(jīng)治療或觀察1年出現(xiàn)的卒中數(shù)：,在10萬(wàn)例房顫患者中，與控制良好的華法林相比 達(dá)比加群150mg bid治療一年可減少卒中570例,.,19,達(dá)比加群150mg顯著降低缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn),Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113

10、951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,缺血性卒中或未明確卒中(100患者-年),n:,159/6015,111/6076,143/6022,達(dá)比加群110 mg BID,達(dá)比加群150 mg BID,華法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,1.34%,0.92%,1.21%,RR 1.11 (95% CI: 0.88-1.39),P=0.35 (Sup),RR 0.76 (95% CI: 0.590.97),24%,P=0.03 (Sup),.,20,達(dá)比加群顯著降低出血性卒中風(fēng)險(xiǎn),Connolly SJ, et al

11、. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,出血性卒中 (100患者-年),n:,14/6015,12/6076,45/6022,達(dá)比加群110 mg BID,達(dá)比加群150 mg BID,華法林,0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.12%,0.10%,0.38%,RR 0.31 (95% CI: 0.170.56),P0.001 (Sup),RR 0.26 (95% CI: 0.140.49),P0.001 (Sup),69%,74%,.,21,達(dá)比加群150

12、mg顯著降低血管性死亡風(fēng)險(xiǎn),血管性死亡(100患者-年),n:,289/6015,274/6076,317/6022,達(dá)比加群110 mg BID,達(dá)比加群150 mg BID,華法林,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.43%,2.28%,2.69%,RR 0.90 (95% CI: 0.771.06),P=0.21 (Sup),RR 0.85 (95% CI: 0.720.99),P=0.04 (Sup),15%,2.5,3.0,Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J

13、 Med. 2010;363:18756.,.,22,達(dá)比加群150mg較華法林進(jìn)一步降低死亡風(fēng)險(xiǎn),未治療,控制良好的華法林,達(dá)比加群150mg BID,在10萬(wàn)例房顫患者中，與控制良好的華法林相比 達(dá)比加群150mg bid治療一年可減少死亡490例,1.Atrialfibrillationinvestigators.AnnInternMed1994;154:1449-1457.2.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;361:1139-51.3.ConnollySJ,etal.NEnglJMed2010;363(19):1875-6.,100,000例房顫患者經(jīng)治療或

14、觀察1年的死亡數(shù)：,.,23,達(dá)比加群較華法林顯著減少各類出血風(fēng)險(xiǎn),Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2009;361:113951. Connolly SJ, et al. N Engl J Med. 2010;363:18756.,.,24,亞洲人群卒中或全身性栓塞結(jié)果,Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,RRR 55%,.,25,卒中或全身性栓塞 缺血性卒中 出血性卒中 心肌梗死 全因死亡,達(dá)比加群150mg bid vs. 華法林,達(dá)比加群110mg bi

15、d vs. 華法林,Rate (%/year),110mg bid,華法林,達(dá)比加群,1.0,2.0,0,華法林 better,HR (95%CI),達(dá)比加群 better,1.39 1.12 0.17 0.50 4.01,3.06 2.02 0.75 0.58 5.09,150mg bid,2.50 2.05 0.11 0.51 5.01,1.0,2.0,0,達(dá)比加群 better,華法林 better,HR (95%CI),亞洲人群療效終點(diǎn),Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,.,26,亞洲人

16、群中兩種劑量達(dá)比加群酯均顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn),Hori M, Connolly SJ, Zhu J, et al. Stroke, 2013; 44(7): 1891-1896.,43%,.,27,2012ESC房顫抗凝治療建議,對(duì)適宜OAC治療、因副作用或不能行INR監(jiān)測(cè)等原因 不能應(yīng)用VKA（INR23）者，難以維持抗凝效果 推薦使用NOACs (,B) 直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群); 或 口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、阿哌沙班) 對(duì)適宜OAC的大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，據(jù)其凈臨床 獲益，推薦優(yōu)先使用NOACs (a,A) 直接凝血酶抑制劑(達(dá)比加群); 或 口服Xa因子抑制劑(如利伐沙班、

17、阿哌沙班),.,28,2012ESC房顫抗凝治療建議,對(duì)大多數(shù)患者，達(dá)比加群優(yōu)先推薦150 mg,bid 下述情況推薦劑量110 mg，bid：(a,B) 老年患者，年齡80歲 同時(shí)使用相互作用的藥物（例如維拉帕米） 出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED評(píng)分3） 中度腎功能不全（肌酐清除率3049ml/min） 對(duì)大多數(shù)患者利伐沙班優(yōu)先推薦每日20mg 下列患者的推薦劑量為15毫克：(a,C) 出血風(fēng)險(xiǎn)高（HAS-BLED評(píng)分3） 中度腎功能不全（肌酐清除率3049ml/min）,.,29,2012ESC房顫抗凝治療建議,對(duì)于應(yīng)用任何NOAC者，推薦進(jìn)行腎功能基線和常規(guī) 每年一次評(píng)估（使用肌酐清除率）

18、，中度腎功不全 者每年評(píng)估23次(a,B) NOACs（達(dá)比加群，利伐沙班和阿哌沙班），不推薦 在嚴(yán)重腎功能不全者（肌酐清除率30ml/min）應(yīng)用 （，A）,.,30,2011年ACCF/AHA/HRS房顫患者管理指南達(dá)比加群更新部分,2010,10,19 FDA批準(zhǔn)達(dá)比加群用于AF卒中預(yù)防 2011年ACCF/AHA/HRS房顫指南更新 伴卒中或體循環(huán)血栓風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者，達(dá)比加群可作為華法林的有效 替代；需排除人工瓣膜或影響血?jiǎng)訉W(xué)的瓣膜病、嚴(yán)重腎衰(肌酐清除 15ml/min)、肝病晚期(凝血功能受損) 的患者 (I,B),Wann LS, et al. Circulation. 2011;123