腎穿刺活檢術(shù)

1、腎穿刺活檢術(shù),歷 史,1930年 肝活檢術(shù) 1951年 腎活檢術(shù),腎活檢術(shù)的進(jìn)步,1、超聲定位 2、穿刺針的改進(jìn),腎穿刺的目的,明確診斷 了解病理?yè)p害程度 觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案 評(píng)估預(yù)后,病例一,患者，男，18歲 因發(fā)熱1月，蛋白尿、鏡下血尿2周入院。 尿常規(guī)：PRO 150mg/dl，ERY250/dl 腎功能正常 入院后患者尿量正常，血壓高， 24小時(shí)尿蛋白1.8g，SCr 1.8mg/dl B超：雙腎12.0cm,病例二,患者，女，14歲 因間斷發(fā)熱、下肢皮疹4個(gè)月入院。 尿常規(guī)：PRO 2+ ERY， 強(qiáng)的松30mg/d治療2個(gè)月后， 24小時(shí)尿蛋白0.55g，ERY50/

2、ul ANA 1:160，dsDNA(-), ENA(-)，r球32% ESR 73 mm/h,腎穿結(jié)果,免疫熒光：可見(jiàn)5個(gè)腎小球， IgG：+沿Me顆粒樣彌漫沉積， IgA：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， IgM：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， C3：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， C4：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， Fi：-， C1q：+沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， HBsAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積， HBcAg：+/-沿Me和GBM顆粒樣彌漫沉積；,光鏡檢查： 全片見(jiàn)16個(gè)腎小球，腎小球細(xì)胞數(shù)稍多，可見(jiàn)節(jié)段性系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管襻開(kāi)放良好，G

3、BM未見(jiàn)增厚，包曼氏囊未見(jiàn)異常。部分腎小管上皮細(xì)胞濁腫，管腔內(nèi)可見(jiàn)蛋白管型，未見(jiàn)明顯腎小管萎縮。腎間質(zhì)見(jiàn)一處單個(gè)核炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)明顯纖維化。,診 斷:,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎（II型）,腎活檢的目的,明確診斷 了解病理?yè)p害程度 觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案 評(píng)估預(yù)后,病例三,患者，女，31歲 因間斷發(fā)熱、面部皮疹、全身關(guān)節(jié)腫痛3年，尿量減少1月余入院。 入院檢查:尿PRO 200mg/dl，ERY 200/ul SCr 10 mg/dl，BUN 98 mg/dl 血象三系減少 ANA 1:320，dsDNA16.7%，ESR 78,診 斷,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 狼瘡性腎炎（VI型） 慢性

4、腎功能衰竭 （尿毒癥期）,腎穿刺的目的,明確診斷 了解病理?yè)p害程度 觀察治療反應(yīng)、制定下一步治療方案 評(píng)估預(yù)后,腎活檢確實(shí)重要嗎？,更正診斷： 5060% 改變治療方案： 2050%,腎活檢適應(yīng)癥 (一),腎病綜合征 系統(tǒng)性疾病腎損害 不明原因急性腎功能衰竭,腎活檢適應(yīng)癥 (二),蛋白尿 輕度蛋白尿伴血尿 孤立性血尿 不明原因的慢性腎功能衰竭 移植腎失功,原發(fā)性腎病綜合征,微小病變 系膜增殖性腎炎 膜性腎病 局灶節(jié)段硬化性腎炎 系膜毛細(xì)血管性腎炎,特殊類型的腎病綜合征,糖尿病腎病 小兒腎病綜合征 一般不做腎穿刺！,病例4,患者，女，43歲 因雙下肢浮腫2個(gè)月入院 入院檢查：尿Pro 500mg

5、/dl，ERY 250/dl 24h尿蛋白5.5g，血Alb 2.3g/dl，血脂高，血肌酐 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl 空腹血糖 188mg/dl，餐后血糖298mg/dl 眼底檢查（）,腎活檢結(jié)果,免疫熒光：IgG2+ Me沉積 IgM+ 光鏡檢查：中度系膜增殖性腎炎 電鏡檢查：系膜區(qū)可見(jiàn)電子致密物沉積,診 斷,慢性腎小球腎炎 中度系膜增殖型 腎功能代償期 2型糖尿病,糖尿病腎穿刺指征,腎損害明顯，但病程較短 大量蛋白尿，但無(wú)明顯其他微血管病變 大量蛋白尿伴有明顯血尿,小兒腎病綜合征腎穿刺指征,對(duì)正規(guī)激素治療無(wú)反應(yīng) 反復(fù)復(fù)發(fā)的腎病綜合征,系統(tǒng)性疾病腎損害,SLE診斷、分級(jí)、判

6、斷預(yù)后 系統(tǒng)性血管炎 干燥綜合征 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,急性腎功能衰竭,急性腎小管壞死不必行腎穿刺 任何不明原因的ARF均應(yīng) 盡早行腎穿刺！,非腎病性蛋白尿,尿蛋白1.5克/24h是進(jìn)行性腎損害 的危險(xiǎn)因素，建議腎活檢明確診斷。 尿蛋白1.5克/24h？,輕度蛋白尿伴血尿,IgA腎?。旱湫筒∈?，間斷蛋白尿。 感染后腎炎：持續(xù)性蛋白尿6月。 系統(tǒng)性疾?。簯?yīng)做腎穿！,孤立性血尿,多數(shù)不主張腎穿刺！ 定期隨訪,原因不明的慢性腎功能衰竭,如證明為晚期病變，不必行腎穿！,移植腎失功,鑒別： 急性排異與急性腎小管壞死 急性排異與慢性排異、環(huán)孢A腎毒性,腎活檢絕對(duì)禁忌證：,活動(dòng)性出血傾向!,相對(duì)禁忌證： 腎臟：多

7、囊腎 孤立腎 急性腎盂腎炎 腎周膿腫 腎臟腫瘤,相對(duì)禁忌證： 全身情況： 未能控制的高血壓 (160/95mmHg) 尿毒癥 肥胖癥 患者不能合作,腎活檢術(shù)前準(zhǔn)備,一、腎臟影像學(xué)檢查 二、控制血壓 三、凝血功能檢查： 藥物 血小板計(jì)數(shù)100109/L PT、APTT 出血時(shí)間 四、尿細(xì)菌培養(yǎng),腎穿刺活檢術(shù),1、解剖定位 2、超聲定位 / X-ray定位 3、手術(shù) 16G穿刺針 4、術(shù)后護(hù)理,開(kāi)放腎活檢,優(yōu)點(diǎn)：并發(fā)癥相對(duì)少 取材好 缺點(diǎn)：費(fèi)用高 創(chuàng)傷較大 麻醉,開(kāi)放腎活檢,適應(yīng)癥：孤立腎 其它高危險(xiǎn)患者,移植腎穿刺活檢,優(yōu)點(diǎn)： 操作相對(duì)簡(jiǎn)單 安全性好 穿刺方法：,腎活檢標(biāo)本的檢查,取材的評(píng)估 腎

8、組織檢查： 光鏡檢查 免疫熒光 電鏡檢查,病例 4,患者，男，22歲 因膽紅素升高5年，腎功異常7個(gè)月入院 入院檢查：尿Pro 25mg/dl ERY 25/ul 24h尿蛋白 0.45g TBil 3.3mg/dl，Dbil 0.8mg/dl， SCr 1.8mg/dl，BUN 25mg/dl,腎活檢結(jié)果,免疫熒光：全部陰性 光鏡檢查：16個(gè)腎小球，腎小球細(xì)胞數(shù)無(wú)明顯增多，毛細(xì)血管襻開(kāi)放良好，GBM不厚，腎小管及間質(zhì)無(wú)明顯改變。腎內(nèi)小血管未見(jiàn)異常。 電鏡：GBM明顯增厚，腎小球固有細(xì)胞內(nèi)糖元堆積，未見(jiàn)電子致密物沉積，腎小管上皮細(xì)胞糖元增多。,診 斷,糖元累積癥,腎臟病變預(yù)后的評(píng)估,光鏡檢查 小管間質(zhì)病變程度意義更為重要！,腎穿刺的并發(fā)癥,疼痛：血塊 出血：肉眼血尿 2% 腎周血腫 2-3%