眩暈課件課件

1、.,1,、,眩暈,.,2,概念,眩暈指的是自身或環(huán)境的旋轉(zhuǎn)、擺動(dòng)感，是一種運(yùn)動(dòng)幻覺(jué)。,頭暈指的是間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感；頭昏指的是持續(xù)性頭腦不清晰感，多伴頭重頭悶。,暈厥是指發(fā)作性的短暫意識(shí)喪失,.,3,平衡三聯(lián),維持正常的空間位象 視覺(jué)：提供周?chē)矬w的方位和機(jī)體與周?chē)矬w的關(guān)系。 深感覺(jué)（本體）：傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢(shì)的感覺(jué)。 前庭系統(tǒng)：傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度。 雖然視覺(jué)和深感覺(jué)參與維持正常的空間位象，但是它們的病變很少主訴眩暈。前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因,.,4,眩暈的形成,當(dāng)外周前庭（三個(gè)半規(guī)管、橢圓囊、球囊）及其傳人徑路或大腦顳上回前庭皮質(zhì)區(qū)附近受到病理或人

2、為因素的強(qiáng)烈刺激,或兩側(cè)功能不平衡和不協(xié)調(diào),且超出了機(jī)體自身的耐受力時(shí)即可引發(fā)眩暈。,.,5,前庭系統(tǒng)解剖,內(nèi)耳解剖 骨迷路：分為骨前庭、骨半規(guī)管、耳蝸。 膜迷路：分為膜半規(guī)管、橢圓囊和球囊、蝸管。,.,6,病因分類(lèi),中樞性眩暈指腦干、小腦神經(jīng)核以及核上性病變所造成的眩暈，占20-30%。,周?chē)匝灒赫?0%-50%，其中良性位置性眩暈發(fā)病率居首位，其次是梅尼埃病和前庭神經(jīng)炎。,原因不明眩暈占15%-25%。,.,7,中樞性與周?chē)匝炶b別,.,8,眩暈病因及診療建議,（一）、中樞性眩暈 多伴有其它神經(jīng)系統(tǒng)損害的癥狀，體檢可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害的體征；大部分中樞性眩暈病灶在后顱窩。臨床診療需

3、遵循神經(jīng)科的定位和定性診斷原則。垂直性眼震、非共軛性眼震僅見(jiàn)于中樞性病變，無(wú)疲勞性位置性眼震提示中樞性病變。,.,9,1、血管源性,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：癥狀刻板樣發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘眩暈，腦神經(jīng)、小腦等損害的癥狀全部或部分出現(xiàn)，發(fā)作間期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，MRI提示無(wú)梗死灶，TCD、CTA、DSA檢查可確定有無(wú)狹窄。,小腦或腦干梗死：病初可出現(xiàn)發(fā)作性眩暈，常合并復(fù)視、面癱等腦神經(jīng)損害表現(xiàn)。影象學(xué)檢查，尤其是MRI證實(shí)腦梗死。,鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征：表現(xiàn)為兩種：一為眩暈、視力障礙或小腦共濟(jì)失調(diào)；另一為患側(cè)上肢無(wú)力、橈動(dòng)脈減弱和收縮壓較健側(cè)下降20mmHg以上，DSA、TCD、MRI等可明確診斷，

4、治療主要是介入或手術(shù)重建鎖骨下動(dòng)脈正常血流。,椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足（VBI）：目前診斷過(guò)于泛濫，但是否因此完全否定這一名稱(chēng)尚存在爭(zhēng)論。,小腦或腦干出血：輕癥表現(xiàn)突發(fā)性頭暈或眩暈，體檢可見(jiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)，血顱腦CT證實(shí)。,.,10,2、其它常見(jiàn),腫瘤：小腦或腦干腫瘤、橋小腦角腫瘤：表現(xiàn)為小腦性共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)損害等，有時(shí)合并眩暈或頭暈發(fā)作。,腦干或小腦感染：急性起病，伴有發(fā)熱， 常有上呼吸道或腹瀉等前驅(qū)感染史，除小腦和腦干損害表現(xiàn)外，有時(shí)出現(xiàn)眩暈，腦脊液檢查是主要確診依據(jù)。,多發(fā)性硬化：病灶，累及腦干和小腦時(shí)可出現(xiàn)眩暈，其表現(xiàn)無(wú)特異性，可為位置性，可持續(xù)數(shù)天甚至數(shù)周。,顱頸交界區(qū)畸形：常見(jiàn)顱

5、底畸形、齒狀突半脫位，可出現(xiàn)椎體束損害、小腦癥狀、后組腦神經(jīng)損害等表現(xiàn)，有時(shí)合并眩暈，影象學(xué)可確診。,藥源性：有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭通路，如：卡馬西平、氨基糖甙、萬(wàn)古每素、磺胺類(lèi)等，診斷建議：病史、體征、相關(guān)檢查排除其它病因，前庭功能檢查和（或）聽(tīng)力檢查；治療建議：停藥、脫離環(huán)境，前庭功能損害者，可行前庭康復(fù)訓(xùn)練。,.,11,3、少見(jiàn)原因,偏頭痛性眩暈：發(fā)病機(jī)制與偏頭痛相同。確定標(biāo)準(zhǔn)：1、中度或重度的發(fā)作性前庭癥狀，包括旋轉(zhuǎn)性眩暈、位置性眩暈等。2、符合國(guó)際頭痛分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的偏頭痛3、至少2次眩暈發(fā)作時(shí)出現(xiàn)下列1項(xiàng)癥狀：搏動(dòng)樣頭痛、畏光、畏聲等。4、排除其它病因。診斷依上述標(biāo)準(zhǔn)；按照偏

6、頭痛治療或預(yù)防措施用藥。,癲癇性眩暈：臨床上一眩暈為主或僅僅表現(xiàn)為眩暈的癲癇實(shí)屬罕見(jiàn)，確診需腦電圖在相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)顯示癇樣波放電。治療建議：按部分性癲癇發(fā)作用藥。,頸性眩暈：目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。至少應(yīng)有以下特征：1、頭暈或眩暈伴隨頸部疼痛2、頭暈或眩暈多出現(xiàn)在頸部活動(dòng)后3、部分患者頸扭轉(zhuǎn)試驗(yàn)陽(yáng)性4、頸部影象學(xué)檢查異常，如：頸部椎體不穩(wěn)等5、多有頸部外傷史6、排除其他原因。治療建議：糾正不良頭頸部姿勢(shì)、理療或局部封閉。,外傷后眩暈：頭部外傷后出現(xiàn)的一過(guò)性自身旋轉(zhuǎn)感，有時(shí)為持久性的自身不穩(wěn)感，包括：顳骨骨折和內(nèi)耳貫通傷；迷路震蕩。,.,12,眩暈病因及診療建議,（二）、周?chē)匝?腦干神經(jīng)核以下的病變，絕大

7、多數(shù)系耳部疾患引起，除眼震和有時(shí)伴聽(tīng)力障礙之外，患者沒(méi)有相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀和體征。以下著重介紹幾種常見(jiàn)的周?chē)匝?其中分為有聽(tīng)力障礙和無(wú)聽(tīng)力障礙。,.,13,常見(jiàn)的無(wú)聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?良性位置性眩暈（BPPV） 前庭神經(jīng)炎,.,14,良性位置性眩暈（BPPV）,BPPV是門(mén)診眩暈患者最常見(jiàn)病種，約占三分之一。患者可見(jiàn)于各個(gè)年齡組，多見(jiàn)于中年人，女性。 病因上常為特發(fā)性，亦有其他，如耳石?。ɡ夏晷愿淖儯鈧?，蹬骨手術(shù)后、耳部疾?。曰撔灾卸?、美尼爾病緩解期）、內(nèi)耳供血不足（致嚢斑膠質(zhì)膜變?。?。,.,15,BPPV病理生理機(jī)制,嵴頂結(jié)石癥學(xué)說(shuō)：壺腹嵴上脫落移位的耳石附著于壺腹嵴頂并

8、增加其比重，在特定的位置因重力作用偏離壺腹嵴產(chǎn)生刺激而發(fā)生眩暈。 管結(jié)石癥學(xué)說(shuō)：半規(guī)管中游離的沉積物在頭位變動(dòng)時(shí)移動(dòng)，牽引內(nèi)淋巴，使壺腹嵴頂離橢圓囊方向移位。,.,16,BPPV臨床表現(xiàn),眩暈由于頭位的變動(dòng)突然誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間短，多不超過(guò)1分鐘 不伴耳鳴，聽(tīng)力障礙，可能伴頭重腳輕及不穩(wěn)感 病人通常能分辨出患耳側(cè)，可能誘發(fā)眩暈的頭位，多次發(fā)作后能有意回避 通常在六個(gè)月內(nèi)自愈，但可復(fù)發(fā) 可觀察到典型的位置性眼震,.,17,BPPV檢查方法,體位激發(fā)試驗(yàn)（金標(biāo)準(zhǔn)） Dix-Hallpike變位眼震試驗(yàn)：坐位-仰臥懸頭位-坐位-右轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位-左轉(zhuǎn)頭迅速懸頭位-坐位。 檢查的禁忌癥：迅速變位（1

9、s），左右懸頭位時(shí)頭位與矢狀面呈45,頭位低于床面30。,.,18,Dix-Hallpike試驗(yàn),.,19,Dix-Hallpike試驗(yàn),.,20,Dix-Hallpike試驗(yàn),陽(yáng)性反應(yīng)：出現(xiàn)向地的旋轉(zhuǎn)性眼震，存在潛伏期，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)直立位時(shí)出現(xiàn)反方向的短暫眼震，重復(fù)檢查時(shí)有疲勞現(xiàn)象，此為后半規(guī)管BPPV的特征表現(xiàn)。 當(dāng)有陣發(fā)向地、垂直向下性眼震考慮前半規(guī)管BPPV。,.,21,BPPV治療,體位治療：Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí) Semont管石解脫法較適合后半規(guī)管BPPV 耳石復(fù)位法Epley后半規(guī)管石復(fù)位法 Lempert水平管復(fù)位法,.,22,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,病人

10、平臥，頭轉(zhuǎn)向患耳側(cè)45度，30秒。,.,23,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,醫(yī)生轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部90度，這樣患耳向上，30秒。,.,24,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,病人轉(zhuǎn)向一側(cè)，頭看地板，30秒。,.,25,Epley后半規(guī)管石復(fù)位法,病人坐起。重復(fù)直至不再出現(xiàn)眼顫。,.,26,是病毒感染前庭神經(jīng)或前庭神經(jīng)元的結(jié)果。大多數(shù)周后自愈，少見(jiàn)復(fù)發(fā)。診斷依據(jù)：1、眩暈發(fā)作常持續(xù)24小時(shí)以上，部分患者病前有病毒感染史2、沒(méi)有耳蝸癥狀，除外腦卒中及腦外傷3、ENG檢查顯示一側(cè)前庭功能減退。治療建議：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練。,前庭神經(jīng)炎,.,27,其它少見(jiàn)的無(wú)聽(tīng)力障礙的周?chē)?/p>

11、性眩暈,上半規(guī)管裂綜合征 雙側(cè)前庭病 家族性前庭病 變壓性眩暈,.,28,常見(jiàn)伴聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?梅尼埃病 迷路炎,.,29,梅尼埃病,特發(fā)性的內(nèi)耳病，可能由于內(nèi)淋巴液分泌過(guò)多或吸收功能障礙所致膜迷路積水，水腫。 發(fā)作通常無(wú)明顯的誘因，也可由于疲勞或焦慮而誘發(fā)。 最常見(jiàn)發(fā)病年齡在2050歲之間，隨訪發(fā)現(xiàn)累及雙耳者超過(guò)40%。 無(wú)明顯性別差異。,.,30,臨床表現(xiàn),典型三聯(lián)征：1、發(fā)作性眩暈：2/3首發(fā)，起病急，20min至數(shù)小時(shí)，伴有自發(fā)眼震，發(fā)作頻率。2、耳鳴：80%，早期嗡嗡，吹風(fēng)樣低頻性，后期蟬鳴高頻性，與聽(tīng)力損害程度一致。3、聽(tīng)力下降、耳聾：早期低頻感音性，波動(dòng)可逆性，晚期高頻亦下

12、降，重振現(xiàn)象，復(fù)聽(tīng)現(xiàn)象。 耳內(nèi)悶脹感：1/3，病程早期，眩暈之前 自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、腹瀉等。,.,31,診斷標(biāo)準(zhǔn),1、發(fā)作性眩暈2次或以上，持續(xù)20分至數(shù)小時(shí)，常伴自主神經(jīng)功能紊亂和平衡障礙，無(wú)意識(shí)喪失；2、波動(dòng)性聽(tīng)力損失，早期多為低頻聽(tīng)力損失，隨病情逐漸加重；3、可伴有耳鳴和 或 耳漲滿(mǎn)感；4、前庭功能檢查可有自發(fā)性眼震和或前庭功能異常；5、 排除其它疾病引起眩暈。,.,32,治療建議,急性期對(duì)癥治療，發(fā)作期可限制鈉鹽攝入 血管擴(kuò)張藥：倍他司汀等； 利尿劑：甘露醇、乙酰唑胺、雙克； 內(nèi)科治療無(wú)效者，可考慮前庭神經(jīng)部分切除術(shù)。,.,33,迷路炎,骨迷路或膜迷路感染后可造成眩暈，分3類(lèi)。

13、1、局限性迷路炎：多由慢性化膿性中耳炎或乳突炎侵蝕骨迷路所致，眩暈多在體位變動(dòng)、頭部震蕩、壓迫耳屏或挖掏耳道出現(xiàn)。2、漿液性迷路炎：眩暈程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，耳蝸損害較前庭重，聽(tīng)力損害為感音性。3、急性化膿性迷路炎：急性化膿期：患者因重度眩暈臥床不起。聽(tīng)力急劇下降，2-6周后進(jìn)入代償期，眩暈消失。治療建議：耳鼻喉科治療。,.,34,其它少見(jiàn)的伴聽(tīng)力障礙的周?chē)匝?外淋巴瘤 大前庭水管綜合征 突發(fā)性耳聾 前庭陣發(fā)癥 耳硬化癥 自身免疫性?xún)?nèi)耳病,.,35,眩暈病因及診療建議,（三）、原因不明性眩暈 目前仍有15%-25%的眩暈患者，雖經(jīng)詳細(xì)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查和輔助檢查，仍不能明確病因，建議此類(lèi)

14、患者在對(duì)癥治療同時(shí)進(jìn)行隨訪。,.,36,眩暈診斷流程圖,.,37,.,38,眩暈時(shí)程,眩暈持續(xù)1天或1天以上：前庭神經(jīng)元炎、迷路炎、腦干（臨近結(jié)構(gòu)受損癥狀）、小腦梗死。 眩暈持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘：梅尼埃病、椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA、癲癇部分發(fā)作、偏頭痛。 眩暈持續(xù)數(shù)秒。良性位置性眩暈，一般不超過(guò)1分鐘。,.,39,.,40,發(fā)作期一般治療,1.注意防止摔倒、跌傷； 2.安靜休息，擇最適體位，避聲光刺激； 3.低鹽低脂飲食； 4.可低流量吸氧； 5.適量控制水和鹽的攝入，以減免內(nèi)耳迷路的水腫；,.,41,發(fā)作期對(duì)癥治療,1.抗眩暈：可選服西比靈5-10mg、1次日，敏使朗 6mg、眩暈停2550mg、

15、3次/日，也可安定（10 mg）或非那根（2550 mg）、魯米那（0.1g）im，東莨菪堿（0.3mg）im ?；颊呒毙云诎Y狀控制后宜停用。 2. 止嘔吐：應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí)，醒后癥狀多緩解；仍有眩暈、嘔吐者，可據(jù)病情重復(fù)以上藥物12次，需要時(shí)可選用嗎丁啉 10mg 3次/日、胃復(fù)安10mg肌注或口服。 3.其他：合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療； 需要時(shí)予抗抑郁治療；進(jìn)食少、嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液。,.,42,間歇期的治療,查找病因：病因明確者積極防治。 防止復(fù)發(fā)：避免激動(dòng)、精神刺激、暴飲暴 食、水鹽過(guò)量和忌煙酒。 危險(xiǎn)因素：防止血壓過(guò)高和過(guò)低；

16、避免頭 位劇烈變動(dòng)等。,.,43,常用藥物及治療機(jī)制,改善血循環(huán)類(lèi) 鎮(zhèn)靜劑 抗膽堿能制劑 利尿劑 其他輔助治療,.,44,改善循環(huán)類(lèi),鹽酸氟桂利嗪(西比靈，sibelium) 機(jī)制 對(duì)中樞及末梢性眩暈均有效 選擇性Ca2+通道阻滯劑，可阻滯在缺氧條件下 Ca2+跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡； 可抑制血管收縮，降低血管阻力； 降低血管通透性，減輕膜迷路積水，增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量。 劑量 10mg（65歲以下）5mg（65歲以上）QN，應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥，初次2個(gè)月。 治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后，如癥狀未見(jiàn)任何改善，則應(yīng)停藥。,.,45,改善循環(huán)類(lèi),敏使朗(merislon

17、)，為組胺衍生物。 機(jī)制 內(nèi)耳性眩暈 有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用，改善腦、小腦、腦干和內(nèi)耳微循環(huán)。 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性，促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收，消除內(nèi)耳水腫。 可抑制組胺釋放，產(chǎn)生抗過(guò)敏作用。 用法 敏使朗612mg；一日3次 1015 d為一療程。,.,46,前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑,地西泮(安定) 機(jī)制：可抑制前庭神經(jīng)核的活性，有抗焦慮及肌肉松弛作用。 劑量：2.5 5.0mg口服，12次日，若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴。 利多卡因 機(jī)制：靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng)，作用于腦干及前庭終器。 劑量：可按12mgkg加入5葡萄糖100200ml靜滴或緩?fù)?，減輕眩暈，也可減輕耳鳴，注意心臟問(wèn)題。,.,4

18、7,抗膽堿能制劑,機(jī)制 能阻滯膽堿能受體，使乙酰膽堿不與受體結(jié)合，能解除平滑肌痙攣，使血管擴(kuò)張，改善內(nèi)耳微循環(huán)，抑制腺體分泌。 適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重，胃腸癥狀明顯者。 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥。,.,48,東莨菪堿 副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3 0.5mg口服、肌注或稀釋于5葡萄糖溶液10ml靜注。 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)(TTS-S) 東莨菪堿口服或注射半衰期短，需頻繁給藥，較難掌握用量。 貼劑療效快，可持續(xù)給藥，據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜。 對(duì)控制眩暈效果良好。對(duì)惡心、嘔吐嚴(yán)重者尤為適用。 阿托品 0.5 mg 皮下注射或肌注。 山莨菪堿(654-2) 10 mg 肌注或靜滴。,.,49,利尿劑,乙酰唑胺(Diamox) 機(jī)制 為碳酸酐酶抑制劑，使腎小球H+與Na+交換減慢，水分排泄增快，消除內(nèi)耳水腫； 動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注乙酰唑胺后外淋巴滲透壓明顯降低，血清滲透壓無(wú)改變。 劑量 25