危重病人觀察要點(diǎn).ppt

1、危重病人觀察要點(diǎn),EICU 黃雪珍,病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的人,危重病人,危重病特點(diǎn) 病情變化急驟 潛在生命危險(xiǎn)大 致病原因不清,危重病人的一些共有特征,病情重 病情變化快 置管多 多有不同程度的意識(shí)障礙 多是臥床病人 多有食欲不振或不能進(jìn)食,潛在問(wèn)題,心跳呼吸驟停 壓瘡 墜床 燙傷 意外拔管 誤吸和/或窒息,發(fā)現(xiàn)搶救及時(shí) 護(hù)理得當(dāng)- 病人可能轉(zhuǎn)危為安 反之 -可發(fā)生生命危險(xiǎn) 因此危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而 嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗！,護(hù)理人員應(yīng)具備： 訓(xùn)練有素的觀察力 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 去偽存真、評(píng)價(jià)分析、反復(fù)印證的能力 廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí) 做到“五勤” 勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思

2、考、勤記錄,病情觀察的意義,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人病情及情緒變化 提供及時(shí)的醫(yī)療救治和護(hù)理 促進(jìn)病人盡早康復(fù)，為危重病人贏得搶救時(shí)機(jī),病情觀察的方法 通過(guò)視、觸、聽(tīng)、叩、嗅了解病人信息 通過(guò)與其他醫(yī)護(hù)人員和病人及家屬的交流，閱讀病歷、交班報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、會(huì)診報(bào)告及其他相關(guān)資料 通過(guò)借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、微血管血糖監(jiān)測(cè)儀等,病情觀察內(nèi)容,一般觀察情況 危重病重點(diǎn)病情觀察,一般觀察情況 飲食與營(yíng)養(yǎng) 觀察有無(wú)特殊飲食愛(ài)好。營(yíng)養(yǎng)狀況可根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉等進(jìn)行綜合判斷 面容與表情 急性面容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼煽動(dòng)，呼吸急促， 口唇瘡疹，表情痛苦 慢性面容：面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光黯淡 二

3、尖瓣面容：雙頰紫紅，口唇發(fā)紺 貧血面容：面色蒼白，唇色及結(jié)膜色淡，表情疲憊乏力 病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無(wú)神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳,體位 指?jìng)€(gè)體在臥位時(shí)所處的狀態(tài)，分為主動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位三種 姿勢(shì)與步態(tài) 病人突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是病情變化的征兆之一 睡眠 皮膚與粘膜 嘔吐 嘔吐時(shí)應(yīng)注意觀察時(shí)間、方式、性狀、量、顏 色、氣味、伴隨癥狀、排泄物等,意識(shí) 瞳孔 生命體征 水電解質(zhì)酸堿平衡 各種管路 特殊檢查、藥物治療的觀察 心理,危重病人重點(diǎn)病情觀察,危重癥患者的意識(shí)觀察,意識(shí)的定義 意識(shí)障礙的幾種類型 意識(shí)障礙程度的評(píng)估,什么是意識(shí)？,意識(shí) 意識(shí)的內(nèi)容,大腦覺(jué)醒

4、的程度 對(duì)外界刺激做出判斷的能力 中樞神經(jīng)對(duì)刺激做出應(yīng)答能力,定向力、感知力、 注意力、記憶力、 情感和行為,意識(shí)障礙嗜睡,最輕的意識(shí)障礙；持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被叫醒，醒后勉強(qiáng)配合檢查及回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，停止刺激后即又入睡,意識(shí)障礙昏睡,處于沉睡狀態(tài)，但對(duì)語(yǔ)言的反應(yīng)能力尚未完全喪失，高聲呼喚可喚醒，并能做含糊、簡(jiǎn)單而不完全的答話，停止刺激后又復(fù)沉睡。對(duì)疼痛刺激有痛苦表情和躲避反應(yīng),意識(shí)障礙淺昏迷,意識(shí)喪失，仍有較少的無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作。對(duì)周圍事物及聲、光等刺激全無(wú)反應(yīng)，但對(duì)強(qiáng)烈刺激如疼痛有反應(yīng)。吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔對(duì)光反射仍然存在。生命體征無(wú)明顯改變,意識(shí)障礙中度昏迷,對(duì)各種刺激均無(wú)反應(yīng)，自發(fā)動(dòng)作

5、很少。對(duì)強(qiáng)度刺激的防御反射、角膜和瞳孔對(duì)光反射均減弱，生命體征已有改變，大小便潴留或失禁,意識(shí)障礙深昏迷,對(duì)外界任何刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射消失，生命體征已有明顯改變，呼吸不規(guī)則，血壓或有下降。大小便多失禁,瞳孔,瞳孔的變化是人體病理狀態(tài)的一種重要指征。應(yīng)注意觀察兩側(cè)瞳孔的形狀、大小、邊緣、對(duì)稱性及對(duì)光反射等是否存在 正常的瞳孔：呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下，直徑為25mm，平均為34mm,瞳孔,瞳孔縮小 瞳孔直徑5mm，見(jiàn)于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及頻死狀態(tài)表現(xiàn) 兩側(cè)瞳孔不等大 見(jiàn)于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等兩側(cè)瞳孔不等大、對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清提示腦病變,生命體征,脈搏

6、,體溫,呼吸,血壓,體溫的觀察,正常值： 口腔舌下溫度 36.337.2C 直腸溫度 36.537.7C 腋下溫度 36.037.0C,發(fā)熱程度的劃分（以口溫溫度為標(biāo)準(zhǔn)） 低熱： 37.338.0C 中度熱：38.139.0C 高熱： 39.141.0C 超高熱：41.0C以上 體溫38.0C及時(shí)報(bào)告醫(yī)生降溫處理并監(jiān)測(cè)體溫,體溫過(guò)低 輕度 3235 中度 3032 重度 30以下 致死溫度 2325 馬上保暖處理及環(huán)境升溫,熱型 稽留熱：T39 ，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不1 。 常見(jiàn)于大葉性肺炎、傷寒 弛張熱：T高低不一，波動(dòng)大，日差1 ，但最低 溫仍正常水平。常見(jiàn)于敗血癥、化膿性 感染等。 間

7、歇熱：發(fā)熱期與正?；蛘Ｒ韵耇交替出現(xiàn)。常見(jiàn) 于瘧疾、急性腎盂腎炎等 不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定。見(jiàn) 于流感、癌性發(fā)熱等,脈率 成人為60100次/分 脈律 正常的心律均勻規(guī)則，間歇時(shí)間相 等。最常見(jiàn)是期前收縮和心房顫動(dòng) 脈搏的強(qiáng)弱 取決于動(dòng)脈充盈程度和脈壓 大小。,脈搏觀察,脈搏頻率異常,脈率100次/分 竇速 常見(jiàn)于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí),脈搏節(jié)律異常,二聯(lián)律、三聯(lián)律 每隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，則前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。多見(jiàn)于心臟病患者或洋地黃中毒者。正常人在過(guò)度疲勞、精神興奮、體位改變時(shí)偶爾也會(huì)出現(xiàn)間歇脈 脈搏短絀 即在同一單位時(shí)

8、間內(nèi)，脈率少于心率。其特點(diǎn)為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的患者。,脈搏強(qiáng)弱異常,洪脈 當(dāng)心輸出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大 時(shí)，脈搏大有力，稱洪脈，見(jiàn)于高熱病人 絲脈 當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低, 脈搏細(xì) 弱無(wú)力， 捫之如細(xì)絲、稱絲脈。見(jiàn)于大出 血、休克病人 交替脈 節(jié)律正常而一強(qiáng)一弱交替改變的脈搏。 這是由于心肌受損，心室收縮強(qiáng)弱交替 引起，見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠狀動(dòng)脈粥 樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。 奇脈 吸氣時(shí)脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象， 稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一,血壓的觀察,正常成人安靜狀態(tài)下血壓90-140/60-90mmHg,脈壓

9、差30-40mmHg 體位影響：立位坐位臥位 部位影響：右上肢左上肢10-20mmHg 下肢上肢20-40mmHg 袖帶寬度松緊影響：過(guò)寬過(guò)緊偏低，過(guò)窄過(guò)送 偏高,CVP,中心靜脈壓（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力。它可判斷病人血容量、心功能與血管張力的綜合情況 正常5-12cmH2O,CVP適應(yīng)癥,急性循環(huán)衰竭患者，測(cè)定中心靜脈壓借以鑒別是否血容量不足，抑或心功能不全 需要大量補(bǔ)液、輸血時(shí)，借以監(jiān)測(cè)血容量的動(dòng)態(tài)變化，防止發(fā)生循環(huán)負(fù)荷超重的危險(xiǎn) 擬行大手術(shù)的危重患者，借以監(jiān)測(cè)血容量維持在最適當(dāng)水平，更好耐受手術(shù) 血壓正常而伴少尿或無(wú)

10、尿時(shí)，借以鑒別少尿?yàn)槟I前性因素（脫水）抑或?yàn)槟I性因素（腎功能衰竭）,呼吸的觀察,深度異常 深大呼吸 見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒 淺快呼吸 見(jiàn)于呼吸肌麻痹、頻死的病人 聲音異常 蟬鳴樣呼吸 常見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾式呼吸 常見(jiàn)于昏迷、睡眠呼吸暫?；颊?呼吸音異常 干羅音：呼氣相明顯，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，局限分布支氣管內(nèi)膜結(jié)核腫瘤，廣泛分布見(jiàn)于支氣管哮喘、COPD濕羅音：水泡音（大（痰鳴音）、中、小水泡音）多在吸氣時(shí)聞及，斷續(xù)而短暫，單側(cè)見(jiàn)于支擴(kuò)、肺炎、肺結(jié)核；雙側(cè)見(jiàn)于左心功能不全，急性肺水腫,呼吸困難,吸氣性呼吸困難：常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管 （三凹征） 異物喉頭水腫等 呼氣性呼吸困難：常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻

11、塞性肺氣腫 混合性呼吸困難：常見(jiàn)于重癥肺炎、廣泛 性肺纖維化、肺不張、大 量的胸腔積液,及時(shí)有效排痰，保持呼吸道通暢！,缺氧,PaO2正常80-100mmHg 輕度缺氧 PaO2 60-80mmHg 中度缺氧 PaO2 40-60mmHg 重度缺氧 PaO2 40mmHg,經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè) 是一種無(wú)創(chuàng)性的連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100% 如監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。,給氧方式,鼻導(dǎo)管吸氧 面罩吸氧（包括無(wú)創(chuàng)通氣給氧、簡(jiǎn)易呼吸 皮囊給氧） 人工氣道建立給氧,水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測(cè),水平衡紊亂

12、 水不足 脫水：高滲性脫水 等滲性脫水 低滲性脫水 水過(guò)多 水中毒 準(zhǔn)確記錄出入量,電解質(zhì)失衡,正常值： 血鉀：3.55.5mmol/L 血鈉：135145mmol/L 血鈣：2.12.75mmol/L 血鎂：0.71.2mmol/L,生理功能,鉀 參與細(xì)胞代謝、維持細(xì)胞內(nèi)正常滲透壓 、維持神經(jīng)肌肉的興奮性 、維持細(xì)胞內(nèi)外正常的酸堿平衡. 鈉 維持細(xì)胞外液滲透壓、維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定、對(duì)N-M興奮性影響 鈣 能維持神經(jīng)肌肉的正常興奮和心跳規(guī)律、參與骨質(zhì)鈣化，參與血凝過(guò)程中抑制毒物的吸收,患者，男，42歲，車禍傷7小時(shí)，現(xiàn)意識(shí)呈嗜睡狀，BP88/50mmHg。查血?dú)馐荆篜H7.127 PCO2

13、34.5mmHg PO2 106mmHg 血鉀3.8mmol/L ABE -16.6mmol/L SBE -16.5mmol/L HCO3 10.9mmol/L 該患者血?dú)獯嬖谑裁磫?wèn)題？,安全護(hù)理-管道護(hù)理,危重病人常見(jiàn)管路 人工氣道 靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管、外周靜脈導(dǎo)管 動(dòng)脈導(dǎo)管 胃腸管： 尿管 手術(shù)引流管 各類監(jiān)護(hù)導(dǎo)線,安全護(hù)理管道護(hù)理,管道護(hù)理的目的 防止脫出 利用監(jiān)護(hù) 有利治療,安全護(hù)理管道護(hù)理,管道護(hù)理總則 妥善固定 保持引流通暢，引流管應(yīng)低于引流部位 觀察引流液色、量、性質(zhì) 嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染 明確標(biāo)注管道名稱和日期,安全護(hù)理管道護(hù)理,人工氣道護(hù)理 選擇合適的氣管導(dǎo)/套管 妥善固定，防止套管脫出，松緊以固定帶能伸 進(jìn)一指為宜 密切觀察局部有無(wú)出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發(fā)癥的發(fā)生,人工氣道護(hù)理,保持呼吸道濕潤(rùn)通暢，正確吸痰 保持氣囊的正常壓力，監(jiān)測(cè)壓力20-25cmH2O 氣管切口每日消毒、換藥并保持敷料清潔干燥 每日行聲門下引流，口腔護(hù)理2-3次 觀察痰液的顏色、量、性狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，并做處理,特殊檢查治療藥物的觀察 特殊檢查后的觀察重點(diǎn)了解其注意事項(xiàng)，觀察