5.2高脂血癥的藥物治療

1、第二節(jié) 高脂血癥的藥物治療,血脂是什么?,血脂是血中所含脂質(zhì)的總稱。 主要包括： 膽固醇 （Cholesterol TC） 甘油三酯（Triglycerides TG） 還有： 磷脂 、脂肪酸等其他多種物質(zhì)。,血脂的來源,甘油三酯 大部分由食物攝取，少部分由機(jī)體合成 膽固醇 絕大部分（60-80%）由機(jī)體合成，食物來源僅占少數(shù),血脂家族四兄弟,什么是高血脂?,TC 和或 TG,HDL-C,或,TC和或TG,一、高脂血癥的概述,高脂血癥又稱為血脂蛋白異常，包括血漿總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-ch)過高，或血漿高密度脂蛋白膽固醇(HDL-ch)過低，其與冠心病的

2、發(fā)病或死亡率有極為密切的關(guān)系。 血脂過高是加速動(dòng)脈粥樣硬化的多個(gè)因素中最危險(xiǎn)的。首先是膽固醇及其它脂類在動(dòng)脈內(nèi)膜沉著，繼而內(nèi)膜纖維結(jié)締組織增生，并局限性增厚，形成斑塊，其后形成粥樣物，最后由于鈣鹽沉著及血栓形成而致血管管腔梗塞。,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病,高血脂的危害,高脂血癥發(fā)病因素,年齡 男性在50-55歲 女性在55-60歲發(fā)病 男性病變重于女性 飲食 每日攝入總熱量過多 大量飲酒 季節(jié)初秋至冬季（多發(fā)、增幅大） 晝夜肝臟對(duì)膽固醇的合成主要在夜間睡眠時(shí)進(jìn)行 遺傳,二、高脂血癥的分型與特點(diǎn),高脂血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性與先天性和遺傳有關(guān)，是由于單基因缺陷或多基因缺陷，使參與脂蛋

3、白運(yùn)轉(zhuǎn)和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素（飲食、營(yíng)養(yǎng)、藥物）和通過未知的機(jī)制而致； 繼發(fā)性多繼發(fā)與代謝紊亂疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、粘液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)）或與其他因素（年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動(dòng)、精神緊張、情緒活動(dòng)）有關(guān)。,高脂血癥的分型,血脂異常的臨床分類,高脂血癥的分型 五型六類,型：比較罕見的遺傳疾病，發(fā)病于兒童期 a型：較多見，呈染色體顯性遺傳 b型：易誘發(fā)冠心病 型：為常染色體隱性遺傳，易誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化、冠心病 型：常早發(fā)冠心病、腦卒中，可伴有胰腺炎、糖尿病，易誘發(fā)冠心病 型：較少見,容易患高血脂的人,有高血脂

4、家族史 體型肥胖者 中老年人 長(zhǎng)期高糖飲食 絕經(jīng)后婦女,長(zhǎng)期吸煙、酗酒 習(xí)慣于靜坐的人 精神緊張 患肝腎疾病、糖 尿病、高血壓事半功倍,三、血脂的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)與臨床表現(xiàn),（一）血脂的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),各類脂類血漿水平的臨床意義mmol/L,（二）高脂血癥的臨床表現(xiàn),沒有癥狀 血脂不高,動(dòng)脈粥樣硬化是個(gè)緩慢形成的過程,高血脂的表現(xiàn)：黃色瘤(少見),高血脂的表現(xiàn) ：動(dòng)脈硬化,壞死中心 細(xì)胞碎片 膽固醇結(jié)晶 膽固醇酯 鈣質(zhì),正常動(dòng)脈構(gòu)造,異常動(dòng)脈構(gòu)造,外膜,內(nèi)膜：主要包含 內(nèi)皮細(xì)胞,中膜，主要包含平滑肌細(xì)胞,纖維帽 增殖的平滑肌 膠原細(xì)胞 細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì) 泡沫細(xì)胞,高脂血癥的臨床表現(xiàn),血脂（TC、TG、LDL

5、-ch）測(cè)定高于同性別正常值 高密度脂蛋白低于同性別正常值 多伴有脂肪肝或肥胖 角膜弓和脂血癥眼底改變 可并發(fā)有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、血小板功能亢進(jìn)癥,四、高脂血癥的治療,調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),改善生活方式,藥物治療,調(diào)節(jié)血脂 三大法寶,健康飲食,升高血脂的食物: 動(dòng)物性脂肪、動(dòng)物的內(nèi)臟、蛋黃、魷魚； 降低血脂的食物: 蔬菜 、水果 、豆類及豆制品 、海產(chǎn)品（海帶、海魚）、粗糧（燕麥、玉米、黑木耳）等。,改善生活方式,減肥,限酒,戒煙,有氧運(yùn)動(dòng),高脂血癥的治療,了解治療目標(biāo) 改善生活方式 堅(jiān)持藥物治療,調(diào)節(jié)各血脂參數(shù)， 并達(dá)到推薦的治療目標(biāo)值,血脂異常的治療原則,心血管危險(xiǎn)因素 血脂水平,危險(xiǎn)評(píng)估

6、,決定治療,確定目標(biāo)值,達(dá)標(biāo),調(diào)脂藥的主要類別,調(diào)脂藥的選用參考,常用調(diào)節(jié)血脂藥,他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸,他汀在抗動(dòng)脈粥樣硬化中的地位，逐漸得到肯定12年堅(jiān)持探索的循證歷程,現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平 30%- 40% 所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量),他汀對(duì)肝臟的影響,起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。 ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù) 同時(shí)伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄

7、今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬(wàn)人年,他汀對(duì)肝臟的影響,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險(xiǎn)人群 他汀治療不會(huì)增加肝損害 小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學(xué)變化,安全有效推廣應(yīng)用他汀,當(dāng)前我國(guó)他汀應(yīng)用的問題: 不足-應(yīng)用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹(jǐn)慎 指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療: -根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、 治療目標(biāo)值 -按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物 -達(dá)標(biāo)或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥

8、狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,他汀以外的調(diào)脂藥物,貝丁酸類-非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類煙酸緩釋制劑，阿昔莫司 膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)-考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑依折麥布 其他 -3脂肪酸 普羅布考,常用調(diào)脂藥物貝特類,劑量及用法 吉非貝齊每日0.91.2g, 分23次服用 非諾貝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微?；侵Z貝特0.2/次, 1次/d 苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d 副反應(yīng) 胃部不適、惡心、食欲不振 血清轉(zhuǎn)氨酶升高 伴血清CK增高的肌炎樣疼痛（偶有）,常用調(diào)脂藥物煙酸類,劑量及用法 - 緩釋煙酸開始0.5g

9、/晚，5-8周增至1.0g/晚， 以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，飯后服用,常用調(diào)脂藥物煙酸類,副反應(yīng) 常見副反應(yīng)： 面部潮紅、皮膚血管擴(kuò)張 消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等 嚴(yán)重的副反應(yīng)： 消化性潰瘍 糖耐量降低 糖尿病惡化 增高血尿酸，甚至引起痛風(fēng) 阿西莫司無初效反應(yīng)，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化,常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑,劑量及用法： 考來烯胺 (4g ), 劑量：16-24 g/日, 分 46次服用 考來替泊 ( 5g ), 劑量：20-30 g/日, 分 2劑服用 主要不良反應(yīng): 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適 干擾華法林、葉

10、酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收,聯(lián)合用藥,他汀類+依折麥布 提高藥效25% 混合性高脂血癥：他汀類 + 非諾貝特 貝丁酸類 + 血脂康 高膽固醇血癥：膽酸螯合劑 + 依折麥布 低HDL-ch：他汀類 + 煙酸 嚴(yán)重高三酰甘油： 非諾貝特 + -3脂肪酸 嚴(yán)重混合高脂血癥：膽酸螯合劑 + 煙酸,混合型血脂異常的治療,常需要聯(lián)合作用機(jī)制不同的降脂藥物,高 LDL-C 伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C 水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù) TG 水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進(jìn)一步降低 LDL-C 和使非 HDL-C 達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低 TG LDL-C 已降至其

11、目標(biāo)水平，但 TG 水平 5.65mmol/L (500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低 TG 在有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類,血脂異常治療的其他措施,外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用 基因治療技術(shù)尚不成熟 透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者,糖尿病,LDL-C 作為首要治療目標(biāo)： 治療目標(biāo)為 LDL-C100mg/dl，治療首選用他汀 治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到 LDL-C 水平降低30%40% 高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)： TG 150

12、199mg/dl 時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 時(shí)可應(yīng)用貝特類或煙酸類,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標(biāo)： 治療的首要目標(biāo)是 LDL-C。LDL-C 達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低 HDL-C 戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C 生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類,中度以上的高甘油三酯血癥,TG 水平在 2.265.5mmol/L(200499mg/dl) 者，非HDL-C成為治療的次級(jí)目標(biāo)。為了達(dá)到非 HD

13、L-C的目標(biāo)值 (LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類 TG5.65mmol/L(500mg/dl)時(shí)，首要目的是通過降低 TG 來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類,老年人血脂異常的治療,老年人降脂治療同樣獲益 老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動(dòng)力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng) 降脂藥物劑量的選擇需要個(gè)體化，起始劑量不宜太大，在監(jiān)測(cè)肝腎功能和肌酶的條件下合理調(diào)整藥物用量,五、調(diào)節(jié)血脂藥的合理應(yīng)用于藥學(xué)監(jiān)護(hù),1.定期檢查血脂或安全指標(biāo) 如肝功能（AST、ALT）、血鈣、堿性磷酸酶

14、、肌磷酸激酶（CPK）水平，如有異常應(yīng)考慮是否需減量或停藥 2.提倡聯(lián)合用藥，但同時(shí)聯(lián)合用藥宜慎重 3.提倡晚間服藥 肝臟合成脂肪的峰期多在夜間，晚餐或晚餐后服藥有助于提高療效 4.初始劑量宜小 5.關(guān)注各藥的不良反應(yīng)、禁忌癥和藥物相互作用,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測(cè),1.開始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等),達(dá)標(biāo)、安全,未達(dá)標(biāo),6-12月復(fù)查,調(diào)整劑量,達(dá)標(biāo) 安全,2. 48周復(fù)查 6-12月復(fù)查,血脂控制不理想的原因,很多人對(duì)高脂血癥的危害了解不夠 過分相信飲食療法而忽略藥物治療 相信廣告宣傳誤導(dǎo)，服用一些療效不確切的藥物 對(duì)血脂治療缺乏正確認(rèn)識(shí) 很多人把血脂降至正常后就停藥(

15、這是很不正確的) 注意：降脂藥物需要長(zhǎng)期服用！,成功治療的要素,選擇合適的藥物和劑量 監(jiān)測(cè)治療效果 復(fù)查血脂，如未達(dá)標(biāo)，要調(diào)整藥物或者劑量 堅(jiān)持服藥,練習(xí)題,1以下調(diào)節(jié)血脂藥的作用機(jī)制中，最正確的是 A減少脂質(zhì)吸收 B干擾肝內(nèi)脂蛋白合成 C加速脂質(zhì)的分解或排泄 D增加脂蛋白從血漿中清除速度 E干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個(gè)或某幾個(gè)環(huán)節(jié),高脂血癥的治療,藥物治療 1.調(diào)節(jié)血脂藥的治療原則 調(diào)節(jié)血脂藥品種很多，效果各異。就其作用機(jī)制而言，不外乎干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個(gè)或某幾個(gè)環(huán)節(jié)，如減少脂質(zhì)吸收，加速脂質(zhì)的分解或排泄，干擾肝內(nèi)脂蛋白合成，增加脂蛋白從血漿中清除速度等。,1以下調(diào)節(jié)血脂藥的作用機(jī)制中，最正

16、確的是 A減少脂質(zhì)吸收 B干擾肝內(nèi)脂蛋白合成 C加速脂質(zhì)的分解或排泄 D增加脂蛋白從血漿中清除速度 E干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個(gè)或某幾個(gè)環(huán)節(jié) 答案：E,2以下藥物中，治療高膽固醇癥首選的藥物是 A煙酸 B吉非貝齊 c普伐他汀 D考來替泊 E阿昔莫司,2以下藥物中，治療高膽固醇癥首選的藥物是 A煙酸 B吉非貝齊 c普伐他汀 D考來替泊 E阿昔莫司 答案：C,3以下飲食療法治療高脂血癥的敘述中，不正確的是 A控制攝鹽 B增加攝人可溶性纖維 C.增加蛋白質(zhì)或碳水化合物 D.選擇能降低LDLch的植物甾(zi) 醇 E減少飽和脂肪酸和膽周醇的攝入(動(dòng)物 脂肪),高脂血癥的非藥物治療,1.減少飽和脂肪酸和

17、膽固醇的攝入，少吃動(dòng)物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物比例；盡量選擇能降低LDL-ch的食物（植物甾醇、可溶性纖維）。 2.減輕體重、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，增加肝內(nèi)脂肪分解和消耗。 3.減少飲酒、戒烈性酒、控制攝鹽和血壓、戒煙。,3以下飲食療法治療高脂血癥的敘述中，不正確的是 A控制攝鹽 B增加攝人可溶性纖維 C.增加蛋白質(zhì)或碳水化合物 D.選擇能降低LDLch的植物甾(zi)醇 E減少飽和脂肪酸和膽周醇的攝入(動(dòng)物 脂肪) 答案：C,4下列因素中，原發(fā)性高脂血癥的主要致病因素是 A年齡 B遺傳 c飲食 D季節(jié) E晝夜,高脂血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性與先天性和遺傳有關(guān)

18、，是由于單基因缺陷或多基因缺陷，使參與脂蛋白運(yùn)轉(zhuǎn)和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素（飲食、營(yíng)養(yǎng)、藥物）和通過未知的機(jī)制而致； 繼發(fā)性多繼發(fā)與代謝紊亂疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕?、粘液性水腫、甲狀腺功能低下、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)）或與其他因素（年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動(dòng)、精神緊張、情緒活動(dòng)）有關(guān)。,4下列因素中，原發(fā)性高脂血癥的主要致病因素是 A年齡 B遺傳 c飲食 D季節(jié) E晝夜 答案：B,5下列治療高脂血癥的方案中，最先實(shí)施的是首先采用 A藥物治療 B飲食療法 c調(diào)節(jié)血脂 D消除惡化因素 E飲食療法并長(zhǎng)期堅(jiān)持,調(diào)節(jié)血脂 三大法寶,調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu),改善生活

19、方式,藥物治療,5下列治療高脂血癥的方案中，最先實(shí)施的是首先采用 A藥物治療 B飲食療法 c調(diào)節(jié)血脂 D消除惡化因素 E飲食療法并長(zhǎng)期堅(jiān)持 答案：E,6原發(fā)性高脂血癥是比較罕見的遺傳疾病，其主要特點(diǎn)是 A單基因或多基因缺陷 B呈染色體顯性遺傳 c常呈染色體隱性遺傳 D常早發(fā)冠心病、腦卒中 E常伴有肥胖癥、糖尿病,高脂血癥的分類,高脂血癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。 原發(fā)性與先天性和遺傳有關(guān)，是由于單基因缺陷或多基因缺陷，使參與脂蛋白運(yùn)轉(zhuǎn)和代謝的受體、酶或載脂蛋白異常所致，或由于環(huán)境因素（飲食、營(yíng)養(yǎng)、藥物）和通過未知的機(jī)制而致； 繼發(fā)性多繼發(fā)與代謝紊亂疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、粘液性水腫、甲狀腺功能低下

20、、肥胖、肝腎疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)）或與其他因素（年齡、性別、季節(jié)、飲酒、吸煙、飲食、體力活動(dòng)、精神緊張、情緒活動(dòng)）有關(guān)。,6原發(fā)性高脂血癥是比較罕見的遺傳疾病，其主要特點(diǎn)是 A單基因或多基因缺陷 B呈染色體顯性遺傳 c常呈染色體隱性遺傳 D常早發(fā)冠心病、腦卒中 E常伴有肥胖癥、糖尿病 答案：A,79(調(diào)節(jié)血脂藥的選用) A煙酸 B貝丁酸類 C鵝去氧膽酸 D膽酸螯合劑+貝丁酸類 EHMGCoA還原酶抑制劑 7治療高膽固醇血癥者宜選用的藥物是 8治療高三酰甘油血癥者宜首選的藥物是 9治療膽固醇、三酰甘油均高者(混合型)宜選用的藥物是,HMG-CoA還原酶抑制劑,他汀類藥物，即羥甲基戊二酰輔酶A

21、還原酶抑制劑。上述酶是肝細(xì)胞合成膽固醇過程中的限速酶，催化生成甲羥戊酸（MVA），抑制HMG-CoA還原酶能阻礙膽固醇合成。 藥理作用 1.調(diào)血脂作用及作用機(jī)制 在治療劑量下，對(duì)LDL-C的降低作用最強(qiáng)，TC次之，降TG作用很弱。 2.非調(diào)血脂作用 （1）改善血管內(nèi)皮功能 （2） 抑制血管平滑肌細(xì)胞的增值和遷移 （3）減少動(dòng)脈壁巨噬細(xì)胞及泡沫細(xì)胞的形成 （4）降低血漿C反應(yīng)蛋白 （5）抑制單核細(xì)胞-巨噬細(xì)胞的粘附和分泌功能 （6）抑制血小板聚集,79(調(diào)節(jié)血脂藥的選用) A煙酸 B貝丁酸類 C鵝去氧膽酸 D膽酸螯合劑+貝丁酸類 EHMGCoA還原酶抑制劑 7治療高膽固醇血癥者宜選用的藥物是 E

22、 8治療高三酰甘油血癥者宜首選的藥物是 B 9治療膽固醇、三酰甘油均高者(混合型)宜選用的藥物 D,10-12(合理應(yīng)用調(diào)節(jié)血脂藥的機(jī)制),A提倡聯(lián)合用藥 B提倡晚間服藥 c首先采用飲食療法 D及時(shí)停用某類調(diào)節(jié)血脂藥 E服用貝丁酸類的患者慎合用華法林 10.人肝臟合成脂肪多在夜間睡眠中進(jìn)行 B 11.HMG-CoA還原酶抑制劑的不良反應(yīng)有肌痛 或肌無力等 D 12.現(xiàn)有調(diào)節(jié)血脂藥只能干擾脂質(zhì)代謝過程中某一個(gè)或幾個(gè)環(huán)節(jié) A,1318(各類血脂調(diào)節(jié)藥的代表藥物) A煙酸類 B貝丁酸類 c膽酸螯合劑 D膽固醇吸收抑制劑 EHMGCoA還原酶抑制劑 13普伐他汀 14依折麥布 15吉非貝齊 16阿昔莫司屬于 17考來替泊屬