新生兒黃疸講課.ppt

1、新生兒黃疸,Neonatal jaundice 東?？h人民醫(yī)院新生兒科 胡彩英,目錄,一、定義 二、病因及分類 三、臨床表現(xiàn)及診斷 四、并發(fā)癥 五、治療及護理 六、健康宣教,新生兒黃疸定義：,新生兒血中膽紅素超過5-7mg/dl（大部分為未結(jié)合膽紅素）在體內(nèi)積蓄引起皮膚或其他器官黃染的現(xiàn)象稱為黃疸。 其病因復雜，有生理性和病理性之分。 部分過高的未結(jié)合膽紅素血癥可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病。,病因,新生兒膽紅素代謝特點 （一）膽紅素生成較多： 1：紅細胞相對較多且破壞也較多。 2：紅細胞壽命比成人短 3：其他來源的膽紅素（旁路膽紅素）生成較多 4：血紅素加氧酶在生后1-7天內(nèi)含量高。

2、 （二）轉(zhuǎn)運膽紅素的能力不足： 1、早產(chǎn)兒白蛋白含量相對低 2、尤其體內(nèi)酸中毒影響白蛋白與膽紅素結(jié)合減少。,病因,（三）肝功能不成熟 新生兒肝細胞對膽紅素攝取能力差，并且肝內(nèi)葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)換酶活力不足，使間接膽紅素與葡萄糖醛酸結(jié)合成為直接膽紅素從膽道排除能力差，加之新生兒排泄膽紅素的能力缺陷，易致膽汁淤積。 （四）腸肝循環(huán)不完善 新生兒出生時正常的腸道菌群未建立，不能將進入腸道的膽紅素轉(zhuǎn)化為尿膽原和糞膽原，間接膽紅素易被腸壁吸收而致重吸收增加。 因此，新生兒攝取、結(jié)合、排泄膽紅素的能力僅為成人的1%-2%，極易發(fā)生黃疸,新生兒黃疸分類,生理性黃疸（physiological jaundice ）

3、 病理性黃疸（pathologic jaundice）,分類,生理性黃疸（physiological jaundice) 是指新生兒出生214天內(nèi)，單純由于上述新生兒膽紅素代謝特點所致，肝功能正常，血清未結(jié)合膽紅素增加。 特點： 1、一般情況良好； 2、足月兒生后23天出現(xiàn)黃疸,于45天達高峰,新生兒在714天內(nèi)消退，早產(chǎn)兒可延遲至34周； 3、每日血清膽紅素升高 85umol/L(5mg/dl) 4、足月兒血清膽紅素 221umol/L(12.9mg/dl) , 早產(chǎn)兒膽紅素 257umol/L(15mg/dl) 。,分類,病理性黃疸 (pathologic jaundice) 特點 1：黃

4、疸出現(xiàn)過早（24小時內(nèi)）； 2：重癥黃疸， 血清膽紅素足月兒222umol /L（13mg/dl）,早產(chǎn)兒257umol/L(15mg/dl) ?；蛎刻焐仙^85umol /L （5mg/dl）； 3：黃疸持續(xù)時間長，足月兒2周，早產(chǎn)兒4周； 4：黃疸退而復現(xiàn)； 5：結(jié)合膽紅素升高 34umol /L （2mg/dl）。,病理性黃疸的分類,臨床上分為非感染性與感染性兩類 一，非感染性 1、新生兒溶血病：指母嬰血型不合引起的新生兒同種免疫性溶血，常引起嚴重的病理性黃疸，以ABO血型不合最常見，其次為RH血型不合 2、膽道閉鎖：因?qū)m內(nèi)感染引起進行的膽管炎、膽管纖維化等，導致膽汁排泄不暢。 3、母

5、乳性黃疸 4、其他：遺傳性疾病或藥物性黃疸：如半乳糖血癥、球形紅細胞增多癥等，藥物性黃疸由維生素K3、新生霉素等引起。,病理性黃疸的分類,二、感染性 1、TORCH感染：這些病原體均可使肝功能受損，而致肝 酶抑制、膽紅素代謝障礙、毛細血管膽汁淤滯、膽紅素排泄受阻等。 2、新生兒敗血癥：其原因是由于細胞毒素加快紅細胞破壞以及損害肝功能所致。,臨床表現(xiàn),患兒一般多表現(xiàn)為精神差，皮膚發(fā)黃發(fā)亮，吃奶差，棕色尿液。不同類型的黃疸有相應的癥狀和特征。 新生兒溶血?。嚎沙霈F(xiàn)嚴重貧血、心力衰竭、全身水腫，可發(fā)生肝脾大及黃疸等癥狀，如治療不及時，容易出現(xiàn)膽紅素腦病。 膽道閉鎖：出生后兩周開始出現(xiàn)黃疸并進行性加重

6、，大便顏色由淺黃轉(zhuǎn)為白色，肝進行性腫大，肝功能損害，結(jié)合膽紅素增高，三個月后可逐漸發(fā)展成肝硬化。,臨床表現(xiàn),母乳性黃疸：一般于母乳喂養(yǎng)后45天出現(xiàn)黃疸，412周將降至正常，小兒一般狀態(tài)良好，停止喂母乳后2472h黃疸可降至正常 其他：遺傳型疾病黃疸持續(xù)時間長，可伴有貧血，藥物性則與用藥有關(guān)，新生兒敗血癥，除了有敗血癥癥狀外，重者可出現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥，如膽紅素腦病，手足徐動癥、聽力下降、智力障礙等,診斷,一、 病史 （一）黃疸出現(xiàn)的時間： 1、24小時內(nèi)出現(xiàn)應考慮新生兒溶血病和宮內(nèi)感染 2、2-3天出現(xiàn)，生理性黃疸最多見。 3、4-7天 敗血癥，母乳性黃疸。 4、7天后 敗血癥、肺炎、膽道閉鎖、

7、母乳性黃疸均可考慮。 （二）黃疸進展情況：新生兒溶血癥最快，其次是敗血癥，肝炎及膽道閉鎖較慢 （三）糞便及尿的顏色：糞淺尿深提示肝炎或膽道閉鎖 （四）家族史：有蠶豆病者應考慮G6PD缺陷病，父母有肝炎應排除肝炎。 （五） 妊娠史生產(chǎn)史：胎膜早破，產(chǎn)程延長提示感染 ，臨產(chǎn)前母親用藥史等。,診斷,二、查體 1、黃疸分布情況：僅面部軀干黃疸多為生理性黃疸；若四肢及手足心均出現(xiàn)黃疸常表示血清膽紅素已大于255 mol/L，多為病理性黃疸。 2、 黃疸的顏色：黃疸鮮明有光澤呈橘黃色或金黃色應考慮未結(jié)合膽紅素為主。若黃疸為暗黃帶有暗綠色應考慮結(jié)合膽紅素為主。 3、 注意是否有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。 4、 出現(xiàn)全

8、身水腫兒，為RH溶血癥，提示預后差。,診斷,三、實驗室檢查： 1、RBC及Hb降低者多見于Rh溶血或感染，RC上升溶血?。ˋBO、Rh）可達40-50%。有核RBC上升大于10個/100個WBC。血型（ ABO及Rh血型系統(tǒng)） RBC脆性實驗 2、血清特異性抗體檢查幫助診斷溶血病。 3、肝功檢查 總膽和結(jié)合膽紅素，每個黃疸的病兒均應檢查，以了解黃疸的程度及性質(zhì),新生兒黃疸的并發(fā)癥,主要就是新生兒膽紅素腦病 新生兒膽紅素腦病(bilirubin-en-cephalopathy)是由于未結(jié)合膽紅素在腦細胞的沉積所導致神經(jīng)細胞的中毒性病變，過去稱之為核黃疸。 本病是新生兒黃疸最嚴重的并發(fā)癥。臨床上常

9、隨著黃疸加重逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如不及時治療，約50-75患兒死于急性期，幸存者約75-90常留下手足徐動癥、聽力下降、智能落后、眼球運動障礙神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。,膽紅素腦病與核黃疸概念的區(qū)別,核黃疸最初是一個病理學名詞，用來形容腦干神經(jīng)核和小腦被膽紅素浸染的情況。在臨床上核黃疸和急、慢性膽紅素腦病?；鞛橐徽劇?004年指南中對核黃疸和膽紅素腦病概念作了相應界定：急性膽紅素腦病主要指生后1周內(nèi)膽紅素神經(jīng)毒性引起的癥狀，而核黃疸則特指膽紅素毒性引起的慢性和永久性損害。,新生兒膽紅素腦病,近年來對發(fā)病機制的研究中認為， 未結(jié)合膽紅素（CUB），它具有親脂性，對富含腦磷脂的腦細胞有親和力，故易通過血腦

10、屏障而進入大腦神經(jīng)細胞，可引起核黃疸。 病理改變 膽紅素腦病患兒的整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，最明顯處腦基底核，其它部位如海馬溝、視丘、視丘下核、蒼白核等。 如低出生體重兒、低氧血癥、低糖血癥、低血容量癥、高熱、高滲血癥、高碳酸血癥等可引起白蛋白膽紅素聯(lián)結(jié)力降低，引起游離膽紅素濃度增大，通過血腦屏障，引起核黃疸。,新生兒膽紅素腦病的臨床表現(xiàn),神經(jīng)癥狀分為四期，即警告期、痙攣期、恢復期和后遺癥期，第1-3期出現(xiàn)在新生兒期，第四期則在新生兒期以后出現(xiàn)。 1期：（警告期） 表現(xiàn)為肌張力減退，嗜睡，吸吮反射減弱或拒乳，精神萎靡，嘔吐，可伴有發(fā)熱和黃疸突然加重。血清中未結(jié)合膽紅素256.5-427.

11、5umo/l 2期：（痙攣期）主要臨床特點是痙攣、角弓反張和發(fā)熱，一般以痙攣的出現(xiàn)作為進入第二期。伴有尖叫，呼吸不規(guī)則，呼吸困難，發(fā)熱，體溫一般在38-40。還可出現(xiàn)硬腫、DIC或中樞性呼吸衰竭而死亡。血未結(jié)合膽紅素超過427.5umol/L。 3期；（恢復期）則抽搐漸漸減輕而后完全消失。吸吮力和對外界反應逐漸恢復，繼而呼吸好轉(zhuǎn)。 4期：（后遺癥期）此期約于病后1個月或更晚出現(xiàn)。是膽紅素病后遺癥的特征，即膽紅素腦病四聯(lián)癥：手足徐動 眼球運動障礙，呈“娃娃眼”或“落日眼”聽覺障礙；對高頻音調(diào)失聽。牙釉質(zhì)發(fā)育不良。,角弓反張位,新生兒黃疸的治療,1、光照療法（光療） 2、藥物療法 3、換血療法 4

12、、其他：早開奶、保肝治療、控制感染、支持療法,（一）光照療法（光療）,機理：在光療作用下將有毒的脂溶性未結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為一種無毒、水溶性的異構(gòu)體，而不需與葡萄糖醛酸結(jié)合，能從膽汁或尿液中排出 光源：最好是藍光，也可選擇白光或綠光 指征： 一般足月兒血清總膽紅素12.9mg/dl; LBW 10mg/dl;VLBW 6mg/dl; ELBW 5mg/dl 新生兒溶血病，生后血清總膽紅素85umol/L（5mg/dl）,（一）光照療法（光療）,光療注意事項 1 光療中應用不透光黑布或黑紙保護患兒雙眼以免損傷視網(wǎng)膜; 2 光療可有發(fā)熱、不顯性失水增加; 3 短暫腹瀉與皮疹; 4 血鈣降低、核黃素分解

13、增加; 5 血清結(jié)合膽紅素68.4umoI(4mg/dI)時，光療可使皮膚呈青銅色（青銅癥），停止光療后可緩慢消退,藍光床、 藍光燈,表1不同出生時齡的足月兒黃疸干預推薦標準 血清總膽紅素水平（mol/L） 時齡（h） 考慮光療 光療 光療失敗換血 換血加光療 24 103 154 205 257 （6） （9） （12） 15） 48 154 205 291 342 （9） （12） （17） （20） 72 205 257 342 428 （12） （15） （20） （25） 72 257 291 376 428 （15） （17） （22） （25）,表2 不同胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃

14、疸干推薦標準(總膽紅素界值，mol/L)胎齡/出生體重 出生 24h 48h 72h 光療 換血 光療 換血 光療 換血 28周/ 1786 86120 86120 120154 120 1541711000g (15) (57) (57) (79) (7) (910)2831周/ 17103 86154 103154 137222 154 18825710001500g (16) (59) (69) (813) (9) (1115)3234周/ 17103 86171 103171 171257 171205 25729115002000g (16) (510) (610) (1015) (

15、1012) (1517)3536周/ 17120 86188 120205 205291 205239 27430820002500g (17) (511) (712) (1217) (1214) (1618) 注：括號內(nèi)數(shù)值為mg/dl值，1mg/dl=17.1mol/L,（二）藥物療法,1、酶誘導劑 常用的是苯巴比妥5mg/kg.d分2-3次口服。尼可剎米100mg/kg.d分2-3次口服。 2、增加膽紅素與白蛋白的連結(jié)，可輸血漿10-20ml/kg或白蛋白1g/kg，在換血前12h應輸注1次白蛋白。 3、其他糾正酸中毒、熱量 4、錫-原撲啉或錫-中撲啉的應用：是血紅素加氧酶的競爭性抑制劑

16、，血紅素就不能轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，從而阻止膽紅素的增加。 5、抑制溶血過程：大劑量丙種球蛋白；一般用于重癥溶血癥的早期，用量為1g/kg，46h內(nèi)靜脈滴注。,（三）換血療法,目的： 1、換出部分血中游離抗體及致敏紅細胞 2、換出大量的血清膽紅素，防止膽紅素腦病。 3、糾正貧血 溶血征患兒有下列指征之一： 1、產(chǎn)前已明確診斷，出生時臍血清總膽紅素 68umol /L（4mg/dl），Hb12umol /L（0.7mg/dl）； 3、總膽紅素342umol /L（20mg/dl）； 4、膽紅素腦病早期患兒。,（三）換血療法,1、血源的選擇 新生兒 換血的血型選擇的次序 Rh溶血病有抗D者 1、Rh陰性、

17、ABO型同兒 2、Rh陰性、O型血 3、無抗DIgG Rh陽性、ABO型同兒 4、無抗DIgG Rh陽性，O型血 Rh溶血病有抗C、E等者 1、Rh同母，ABO型同兒 2、Rh同母、O型血 3、無抗C、E等IgG的任何 Rh型、ABO型同兒 4、無抗C、E等IgG的任何 Rh型、O型血 ABO溶血病 1、O型紅細胞，AB型血漿 2、O型血 3、同型血 不明原因的高膽紅素血癥 1、同型血 2、O型血,（三）換血療法,2、換血量：患兒血量的2倍150-180ml/kg(400-600ml) 3、途徑：臍靜脈、股動脈、腋動脈等。 換血后處理： （1）繼續(xù)光療重點護理，每4h測心率呼吸，注意黃疸程度及

18、嗜睡、據(jù)食、煩躁、抽搐、擁抱反射等情況，黃疸減輕即可解除。使用抗生素3d預防感染，拆線后改為一般護理，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。 （ 2）血常規(guī)每13 d檢測1次，膽紅素每天1次。出院后每2周復查1次紅細胞和血紅蛋白直至生后2個月。 （3）1次換血后，血清膽紅素可再次上升，此時可按指征考慮再次換血。,其他治療及病因治療,防止低血糖、低體溫、糾正酸中毒、缺氧、貧血、水腫和心力衰竭。,母乳性黃疸的治療:,母乳性黃疸分為早發(fā)型(母乳喂養(yǎng)性黃疸)和晚發(fā)型(母乳性黃疸)。 早發(fā)型母乳性黃疸的預防和處理:鼓勵頻繁喂奶，避免添加糖水。喂奶最好在每日10次以上。監(jiān)測膽紅素濃度。血清膽紅素達到光療指征時可光療。 (2)晚發(fā)

19、型母乳性黃疸血清膽紅素 257umol/L時暫停母乳3d，在停母乳期間，母親需定時吸奶。342umol/L ( 20mg/dL)時則加光療，一般不需要用白蛋白或血漿治療。,新生兒黃疸的護理,一、一般護理： 1、維持患兒舒適體位，減少啼哭，避免耗氧增加 2、嚴密觀察病情進展，遵醫(yī)囑采取各種治療護理措施促使黃疸盡早消退，預防膽紅素腦病的發(fā)生 （1）密切觀察病情，詳細記錄黃疸進展情況 （2）觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如有反應差、嗜睡、厭食、 尖叫，雙眼凝視、肌張力改變甚至角弓反張、抽搐等臨床癥狀，應立即報告醫(yī)生，協(xié)助處理。 （3）、觀察胎便排出的時間及次數(shù)，注意大便顏色,護理,（4）、監(jiān)測生命體征 （5）、補

20、液管理 （6）、處理感染灶：觀察皮膚有無破損及感染灶臍部是否有分泌物，如有異常及時處理。 3、保證液體入量 （1）評估排泄情況，監(jiān)測大小便的次數(shù)及量 （2）遵醫(yī)囑保證營養(yǎng)供給，注意喂養(yǎng)，保持液體的攝入 （3）評估患兒體溫，囟門、粘膜情況，早期發(fā)現(xiàn)脫水癥狀，保持口腔清潔，做好口腔護理。 （4）遵醫(yī)囑靜脈補液，保持患兒水電解質(zhì)平衡 （5）做好喂養(yǎng)的護理,護理,二、光療的護理 1、評估患兒膽紅素水平、高膽紅素血癥的癥狀及體重。記錄全身情況及光療開始的時間 2、擦凈燈管塵土、預熱，水槽內(nèi)加入適量水 3、當藍光箱溫達到預設(shè)值，濕度55%65%，患兒沐浴后剪去指（趾）甲，用黑色眼罩遮蓋雙眼，尿布兜住會陰部，男嬰注意保護陰囊。將患兒裸體臥于箱中，用深色布簾圍在暖箱周圍，集中光線，眼罩保持清潔并一用一消毒，防止發(fā)生眼炎。 （4）每2h記錄箱溫、呼吸、心率、出入量、大小便性狀、次數(shù)并更換體位，使之得到充分照射，每4h測量體溫，根據(jù)體溫變化隨時調(diào)整箱溫。,護理,（5）保證充分的水分及營養(yǎng)供給，防止產(chǎn)生脫水熱，還可利尿，有助于膽紅素代謝產(chǎn)物的排出。 （6）光療期間密切觀察患兒一般情況，有無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療不良反應發(fā)生。 （7）保持患兒臀部皮膚清潔干燥，及時更換尿布，以免皮膚受刺激，藍光結(jié)束后，及時清潔藍光箱并消毒備用。 （8）停止光療后，繼續(xù)觀察患兒黃疸情況 （9