ICC并發(fā)癥的處理

1、1,PICC并發(fā)癥的處理,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 血液科左麗宏 2010.10,2,PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥,送管困難 保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣。 確保穿刺鞘在血管中，即感覺送鞘順利，回血好。 盡量選擇粗直及靜脈瓣少的靜脈進(jìn)行穿刺，如貴要靜脈。送管速度不宜過快。 對于靜脈瓣豐富的血管可一邊推注生理鹽水一邊送管。,3,PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥,導(dǎo)管異位 擺好正確穿刺體位?；颊叽┐虃?cè)上臂與身體成角90度。 送管將至頸部時(shí)，囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部以阻斷頸內(nèi)靜脈，必要時(shí)助手協(xié)助按壓患者頸內(nèi)靜脈。 送管時(shí)動作要輕柔，勻速送管，防止粗暴操作。 若撤出導(dǎo)絲有困難，可重

2、新將導(dǎo)管拔出25cm處，重新送管。 置管后立刻拍x線片，確認(rèn)導(dǎo)管位置。 若有異位應(yīng)重新建立無菌區(qū)，拔導(dǎo)管至35cm處，按壓好頸內(nèi)靜脈重新送管，再拍x線片確認(rèn)。,4,PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥,誤傷動脈、神經(jīng) 避免穿刺過深，進(jìn)針時(shí)以1530行靜脈穿刺。 穿刺到動脈時(shí)應(yīng)立即拔除穿刺針，給予加壓包扎止血。 避免在有靜脈瓣處進(jìn)針，以防止刺激瓣膜神經(jīng)。若損傷神經(jīng)可采用理療。,5,PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥,心律失常 準(zhǔn)確測量靜脈的長度，避免導(dǎo)管插入過長。 若出現(xiàn)心律失常，應(yīng)按照x線片顯示。拔出導(dǎo)管至上腔靜脈。,6,PICC穿刺時(shí)并發(fā)癥,拔導(dǎo)絲困難 保持穿刺時(shí)的體位。 不得強(qiáng)行送管，如遇阻力，暫停1-2分鐘后再輕力拔

3、出。 穿刺前，用生理鹽水沖管。,7,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,穿刺點(diǎn)感染 預(yù)防： 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 嚴(yán)密觀察穿刺點(diǎn)情況。 處理： 加強(qiáng)換藥。 遵醫(yī)囑給予抗生素治療。 取局部分泌物做細(xì)菌培養(yǎng),8,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,機(jī)械性靜脈炎（1） 穿刺前，將附著于手套上的滑石粉等沖洗干凈，避免有 粉手套直接接觸導(dǎo)管，以防止其微粒對血管內(nèi)膜的刺激，同時(shí)將導(dǎo)管充分地浸泡在生理鹽水中，增加潤滑度，減少摩擦對血管內(nèi)膜的損傷。 穿刺時(shí)，保持與患者的良好交流，以降低應(yīng)激反應(yīng)的強(qiáng)度，防止血管痙攣導(dǎo)致送管困難，增加導(dǎo)管與血管壁的摩擦。,9,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,機(jī)械性靜脈炎（2） 導(dǎo)管型號選擇要合適

4、，穿刺及送管時(shí)動作要輕柔，勻速送管，防止損傷血管內(nèi)膜。 置管后從第一天開始，用毛巾熱敷置管上臂皮膚10min，并用靜脈炎膏涂抹以走行導(dǎo)管靜脈為中心的術(shù)肢上臂皮膚，每日3次，連用10天，以防止靜脈炎發(fā)生。,10,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,機(jī)械性靜脈炎（3） 置管后注意觀察有無靜脈炎發(fā)生，如出現(xiàn)沿靜脈走行的發(fā)紅、疼痛、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變時(shí)，可用紫外線治療儀治療。治療方法：治療強(qiáng)度為45生物劑量，距離皮膚15cm，第一天5s，第二天10s,第三天15s，治療后皮膚發(fā)紅即可起到治療作用?；蛟谀[脹部位給予敷用如意金黃散，每日12次；或采用熱敷30min后涂抹非甾體抗炎藥膏，每日

5、3 4次。在患者體溫升高和（或）伴有3級機(jī)械性靜脈炎時(shí)可合并使用抗生素。,11,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,機(jī)械性靜脈炎（4） 發(fā)生靜脈炎時(shí) 應(yīng)抬高患肢。避免劇烈運(yùn)動。 可做握拳/松拳運(yùn)動。 濕熱敷：每次20分鐘，4/d。 若處理3d未見好轉(zhuǎn)或更嚴(yán)重，應(yīng)拔管。,12,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,化學(xué)性靜脈炎 更換敷料使用乙醇消毒時(shí)應(yīng)避開穿刺點(diǎn)1cm以上。 出現(xiàn)化學(xué)性靜脈炎時(shí)，可在腫脹部位涂抹靜脈炎膏，每日3次或4次。,13,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,細(xì)菌性靜脈炎及導(dǎo)管感染 正確洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。 按時(shí)更換無菌敷料。 使用固定翼固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管自由出入人體。 體外導(dǎo)管須完

6、全覆蓋在無菌的透明敷料下。 做好自我護(hù)理的宣教。 患者體溫38時(shí)不做置管計(jì)劃。 通過血培養(yǎng)選用敏感的抗生素。 必要時(shí)拔除導(dǎo)管做細(xì)菌培養(yǎng)并記錄。,14,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞 非血凝性導(dǎo)管阻塞（1） 嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物。 輸注血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，再繼續(xù)使用其他藥物。 應(yīng)給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗。如為末端開口式導(dǎo)管，應(yīng)使用1020ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管后，再用肝素鹽水正壓封管；如為三向瓣膜式導(dǎo)管則使用1020ml生理鹽水脈沖式正壓封管即可。,15,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)

7、管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞 非血凝性導(dǎo)管阻塞（2） 置管后應(yīng)行胸部x線片檢查，以確認(rèn)導(dǎo)管有無打折、盤繞，導(dǎo)管尖端是否到達(dá)上腔靜脈。 解除導(dǎo)管阻塞藥物的選擇應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管阻塞的物質(zhì)所決定，如為脂肪乳引起阻塞，選擇75%的乙醇有顯著效果；如為藥物沉積應(yīng)根據(jù)藥物PH值選擇弱鹽酸或碳酸氫鈉。處理無效時(shí)應(yīng)拔管。,16,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞 血凝性導(dǎo)管阻塞（1） 保持導(dǎo)管固定良好。 執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管正常規(guī)程。 給予正確的沖、封管液（生理鹽水、肝素鹽水）、沖管量（1020ml）以及沖管頻率（治療期間每日沖管，間歇期每7d沖管1次）。 盡量減少可能導(dǎo)致胸

8、腔內(nèi)壓力增加的活動，如咳嗽等。,17,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管阻塞：分為非血凝性導(dǎo)管阻塞和血凝性導(dǎo)管阻塞 血凝性導(dǎo)管阻塞（2） 可使用抗凝以預(yù)防導(dǎo)管阻塞的發(fā)生，如肝素鹽水等。 溶栓治療時(shí)，應(yīng)使用負(fù)壓注射技術(shù)，所用尿激酶的濃度為每毫升5000U。 對于末端開口的導(dǎo)管阻塞可以持續(xù)用力回抽。 發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞時(shí)，首先檢查是否存在導(dǎo)管打折等機(jī)械性堵管的情況；確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確；如導(dǎo)管不通暢，不可暴力推注；各種方法處理無效時(shí)應(yīng)拔管。,18,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血 執(zhí)行正確的脈沖式正壓封管操作規(guī)程。 連接正壓接頭，使用肝素生理鹽水封管。 保持導(dǎo)管固定良好，防止導(dǎo)管異位造成的自

9、發(fā)返血。 發(fā)現(xiàn)返血后，立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。 因?qū)Ч墚愇辉斐勺园l(fā)返血時(shí)，應(yīng)拔出部分導(dǎo)管或更換 導(dǎo)管。,19,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管脫出移位 正確固定導(dǎo)管，可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定。 穿刺時(shí)盡量避開肘窩，首選貴要靜脈穿刺。 更換敷料時(shí)應(yīng)該自下而上去除敷料，避免將導(dǎo)管帶出體外。 應(yīng)以透明敷料固定導(dǎo)管。體外導(dǎo)管必須完全覆蓋在透明敷料下以保證導(dǎo)管固定牢固。,20,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管斷裂（1） 預(yù)防： 不要用暴力沖管。 應(yīng)使用10ml以上注射器沖、封管。 正確固定。導(dǎo)管上不可用縫合或膠帶纏繞。 避免使用銳器。,21,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,導(dǎo)管斷裂（2）

10、 處理： 如為體外部分?jǐn)嗔?，可修?fù)導(dǎo)管或拔管。 如為體內(nèi)部分?jǐn)嗔?，?yīng)快速處理，立即用止血帶扎于上臂。 如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動患者，在x線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。,22,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,血栓形成 根據(jù)血管粗細(xì)。選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管。 應(yīng)保持導(dǎo)管末端在上腔靜脈。 穿刺過程中應(yīng)盡量減少內(nèi)膜的損傷。 對高凝狀態(tài)的患者可使用抗凝藥物以防止血栓形成，如低分子肝素等。 應(yīng)在患肢靜脈輸注肝素進(jìn)行抗凝治療，或在患肢靜脈泵入尿激酶進(jìn)行溶栓治療。 若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管脫出至40cm處時(shí)，應(yīng)將其拔至35cm處。以防止鎖骨下靜脈血栓形成。因?yàn)?0cm處鎖骨下靜脈處于平坦部位，當(dāng)液體進(jìn)入時(shí)易形成渦流造成此處血栓形成。,23,PICC留置期間并發(fā)癥的處理,穿刺處滲血 穿刺時(shí)選擇肘下兩橫指位置進(jìn)針，在皮下走一段后再進(jìn)血管。 置管后1周內(nèi)盡量減少屈肘運(yùn)動。 置管后立即用紗球壓迫穿刺點(diǎn)，并用彈力繃帶加壓包扎24h，但不要太緊，以防影響血液回流。 一旦出現(xiàn)滲血，應(yīng)按壓穿刺點(diǎn)局部1015min，更換無菌透明敷料后再用彈力繃帶加壓包扎。 牢固固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管隨意出入。,24,