重慶科創(chuàng)職業(yè)學(xué)院妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、十四 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病,教學(xué)目標(biāo) Objectives,1、掌握良性葡萄胎的護(hù)理評估及護(hù) 理措施 2、熟悉侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌的 護(hù)理評估要點(diǎn) 3、熟悉葡萄胎治療要點(diǎn)及護(hù)理診斷 4、了解滋養(yǎng)細(xì)胞疾病病因和及種類,教學(xué)內(nèi)容 1、葡萄胎 2、侵蝕性葡萄胎 3、絨毛膜癌,妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病gestational trophoblastic disease, GTD,是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的疾病。按滋養(yǎng)層細(xì)胞增生程度、有無絨毛、侵蝕能力及其他生物學(xué)特性，分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌。,定義 是由于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性、水腫，形成大小不等的半透明水泡，相互間有細(xì)蒂相連成串，形態(tài)極象葡萄，

2、稱葡萄胎，或水泡狀胎塊，是一種良性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，故又稱良性葡萄胎。,葡萄胎（hydatidiform mole, HM）,葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移到子宮腔外，稱具有惡性腫瘤行為。,侵蝕性葡萄胎（invasive hydatidiform mole, IHM）,簡稱絨癌，滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，完全喪失絨毛結(jié)構(gòu)，是一種高度惡性腫瘤，具有更廣泛的侵蝕和轉(zhuǎn)移能力。,絨毛膜癌（Choriocarcinoma, CC）,葡萄胎病因尚不清楚，研究發(fā)現(xiàn)葡萄胎的發(fā)生與營養(yǎng)狀況、社會經(jīng)濟(jì)及年齡有關(guān)。年齡大于40歲和年齡少于20歲，是發(fā)生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎與孕婦年齡無關(guān)。葡萄胎的發(fā)生有明顯地域差異

3、，東南亞地區(qū)發(fā)病率比歐美國家高。侵蝕性葡萄胎來自良性葡萄胎，多數(shù)于葡萄胎清除后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。絨癌50%來自良性葡萄胎，多于葡萄胎清除后1年以上發(fā)生，發(fā)生于流產(chǎn)或足月產(chǎn)后各占25%，少數(shù)發(fā)生于異位妊娠后。,病 因,一、健康史 停經(jīng)時(shí)間 陰道出血情況：量、性質(zhì)、顏色。 陰道異物排出：有無水泡狀物排出等。 生育史：此次懷孕反應(yīng)，如妊娠劇吐、水腫。 葡萄胎清宮史 ：葡萄胎病人，注意采集有關(guān)清宮術(shù)病史，如清宮術(shù)次數(shù)、清宮術(shù)后陰道出血持續(xù)時(shí)間；術(shù)后血、尿HCG資料；轉(zhuǎn)移灶癥狀的主訴；是否用過化療及化療時(shí)間、藥物、劑量等情況。,護(hù)理評估,二、身體狀況 癥狀 停經(jīng)后陰道流血：多出現(xiàn)在停經(jīng)2-4個(gè)月時(shí)，為不規(guī)則

4、陰道流血，時(shí)斷時(shí)續(xù)；呈暗紅色或棕黑色，時(shí)斷時(shí)續(xù)，反復(fù)發(fā)作，常被誤診為先兆流產(chǎn)而保胎。有時(shí)可突然大出血而休克，有時(shí)可自然排出水泡狀組織或在血中發(fā)現(xiàn)水泡狀物。 妊高征癥狀：早期有妊娠嘔吐，中期可有蛋白尿、水腫、高血壓等,護(hù)理評估,腹痛：為陣發(fā)性下腹隱痛； 轉(zhuǎn)移灶癥狀：侵蝕性葡萄胎和絨癌患者，常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，癥狀為咳嗽、血痰或反復(fù)咯血、胸痛、呼吸困難等；發(fā)生陰道、宮頸轉(zhuǎn)移時(shí)，表現(xiàn)為局部紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，潰破后可引起大出血；腦轉(zhuǎn)移常發(fā)生在肺轉(zhuǎn)移之后，是絨癌致死的主要原因。轉(zhuǎn)移至消化道時(shí)出現(xiàn)消化道出血的癥狀。,護(hù)理評估,體征 子宮異常增大、變軟:由于滋養(yǎng)細(xì)胞水泡狀變化或?qū)m腔積血所致。侵蝕性葡萄胎病人常表現(xiàn)

5、為子宮復(fù)舊延遲，在葡萄胎排空4-6周后子宮未恢復(fù)正常大小。絨癌者子宮大而質(zhì)軟，表面形態(tài)可不規(guī)則，有時(shí)原發(fā)灶消失，子宮可以不增大。 卵巢黃素囊腫:病人常有雙側(cè)卵巢囊性增大、囊壁薄，表面光滑。 下肢水腫、血壓升高。,護(hù)理評估,三、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 測血或尿HCG： 葡萄胎時(shí)因滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生，產(chǎn)生大量HCG，血清中HCG濃度通常大大高于正常妊娠相應(yīng)月份值，利用這種差別可作輔助診斷。如在葡萄胎清宮術(shù)后12周以上，或子宮切除后8周以上，HCG值仍持續(xù)高于正常水平，或一度陰性后又轉(zhuǎn)陽性，應(yīng)考慮侵蝕性葡萄胎或絨癌。,護(hù)理評估,病理組織學(xué)檢查 葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞呈不同程度的增生； 絨毛間質(zhì)水腫； 間質(zhì)內(nèi)血管消

6、失。 侵蝕性葡萄胎：見子宮肌層及轉(zhuǎn)移病灶有顯著增生的滋養(yǎng)細(xì)胞，并呈團(tuán)塊狀，細(xì)胞大小、形態(tài)均不一致但仍可見變性的或完好的絨毛結(jié)構(gòu)。 絨癌：找不到正常的絨毛結(jié)構(gòu)。,護(hù)理評估,B超檢查：見落雪狀圖像； 無妊娠囊及胎心搏動。 胸部X線攝片：病人如有咳嗽、咯血等癥狀,應(yīng)予胸部X線攝片，如有陰影, 考慮肺部轉(zhuǎn)移。 其他檢查：作CT檢查診斷腦轉(zhuǎn)移或X線片難以發(fā)現(xiàn)的早期肺部病灶。測血常規(guī)、尿 常規(guī)、肝腎功能等，了解化療藥物對個(gè)體的毒性反應(yīng)。,護(hù)理評估,四、社會、心理狀況 一旦確診為葡萄胎，則引起病人及家屬極大的不安，擔(dān)心本次妊娠結(jié)局對今后生育的影響。侵蝕性葡萄胎或絨癌病人更擔(dān)心是否會被切除子宮，害怕不能治愈而

7、危及生命。未生育過的病人則因生育無望而產(chǎn)生絕望，迫切希望取得丈夫及家人的理解和幫助。,護(hù)理評估,葡萄胎：盡早清宮、預(yù)防性化療，術(shù)后加強(qiáng)隨訪。 侵蝕性葡萄胎和絨癌：以化療為主，手術(shù)為輔。年輕病人盡可能保留生育能力或卵巢。40歲以上無再生育要求、子宮迅速增大、有惡變可疑者可行子宮切除術(shù)。 預(yù)防性化療的指征：年齡大于40歲；水泡?。徊±韴?bào)告提示滋養(yǎng)細(xì)胞高度增生或伴有不典型增生；出現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移灶；HCG持續(xù)高水平或下降后又升高；無條件隨訪者,治療要點(diǎn),1恐懼 與疾病診斷結(jié)果及將要接受清宮手術(shù)和化療有關(guān)。 2有感染危險(xiǎn) 與陰道反復(fù)出血、化療等因素有關(guān)。 3知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識及化療、隨訪知識。,護(hù)理

8、診斷/合作性問題,1病人情緒平穩(wěn)，正視疾病，積極配合治療。 2病人無感染發(fā)生。 3病人了解葡萄胎疾病的知識，能陳述隨訪方法及其重要性。,護(hù)理目標(biāo),一、一般護(hù)理 二、對癥護(hù)理 陰道出血護(hù)理：觀察腹痛及陰道流血情況，檢查陰道排出物內(nèi)有無水泡狀胎塊組織，并保留會陰墊，以評估出血量及排出物的性質(zhì)。需認(rèn)真觀察有無轉(zhuǎn)移灶癥狀，發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生并配合處理。大量失血者，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等，建立靜脈通路，作好輸液、輸血的準(zhǔn)備。,護(hù)理措施,肺轉(zhuǎn)移病人護(hù)理：臥床休息，減輕病人消耗。大量咯血時(shí)，給予頭低側(cè)臥位，并保持呼吸道通暢，輕擊背部，排除積血。 腦轉(zhuǎn)移病人護(hù)理：觀察生命體征、出入量，并做好記錄，采取

9、必要措施預(yù)防跌倒、咬傷、吸入性肺炎、壓瘡等發(fā)生。,護(hù)理措施,三、清宮術(shù)護(hù)理 清宮術(shù)是葡萄胎的首選治療措施 1、清宮術(shù)前應(yīng)建立靜脈通道，配血備用，并準(zhǔn)備好縮宮 素和搶救藥品及物品。 2、備大號吸管吸取子宮內(nèi)容物 3、控制負(fù)壓53.4kPa 4、1周后再次清宮 5、選取近宮壁組織送檢 四、子宮切除術(shù) 按腹部手術(shù)病人常規(guī)護(hù)理。,護(hù)理措施,五、健康教育 1、隨訪： 目的：葡萄胎排出后，防止和早期發(fā)現(xiàn)惡變，應(yīng)定期隨訪。 時(shí)間：葡萄胎清宮后，每周測血或尿中HCG1次，至HCG正常后改每月1次，至半年后改為每3個(gè)月1次，1年后改半年1次，直至2年。侵蝕性葡萄胎及絨癌第1年內(nèi)每月隨訪1次，1年后每3個(gè)月隨訪1

10、次持續(xù)至3年，再每年1次至5年,護(hù)理措施,2、指導(dǎo)避孕： 隨訪2年內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持避孕，宜選用陰莖套避孕。 3其他： 每次清宮術(shù)后要禁止盆浴、性交1個(gè)月，保持外陰清潔，以防感染。正確留置尿標(biāo)本，一般留取清晨第一次尿作為尿HCG檢查標(biāo)本。教會陰道流血病人注意觀察陰道流血量、性質(zhì)及顏色，及早發(fā)現(xiàn)異常。,護(hù)理措施,1、葡萄胎病人產(chǎn)生與黃素囊腫的相關(guān)的激素是 A、雌激素 B、孕激素 C、雄激素 D、絨毛膜促性腺激素 E、胎盤生乳素 2、葡萄胎病人最典型的體征是 A、子宮正常增大 B、子宮異常增大 C、子宮小于孕月 D、子宮質(zhì)地極硬 E、有時(shí)能聽到胎心音,練 習(xí),3、下列哪項(xiàng)診斷葡萄胎最簡便而可靠 A、尿妊娠試

11、驗(yàn) B、X線 C、B超 D、尿稀釋妊娠試驗(yàn) E、婦科檢查 4、下列哪項(xiàng)是葡萄胎術(shù)后定期隨訪指導(dǎo)不需要的項(xiàng)目 A、診斷性刮宮 B、尿妊娠試驗(yàn) C、X線拍片 D、婦科檢查 E、詢問病史,練 習(xí),5、葡萄胎術(shù)后，隨訪指導(dǎo)的時(shí)間一般需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 6、侵蝕性葡萄胎最常見的轉(zhuǎn)移部位是 A、肺 B、陰道 C、腦 D、肝 E、腎,練 習(xí),7、侵蝕性葡萄胎治療主要方法是 A、附件切除術(shù) B、子宮切除術(shù) C、子宮+附件全切術(shù) D、單純化療 E、單純放療 8、侵蝕性葡萄胎腦轉(zhuǎn)移的護(hù)理，錯誤的是 A、嚴(yán)密觀察病情 B、治療配合 C、預(yù)防并發(fā)癥 D、檢查配合 E、首先做好放療準(zhǔn)

12、備,練 習(xí),9、侵蝕性葡萄胎出院后，隨訪指導(dǎo)的時(shí)間需要 A、1年 B、2年 C、3年 D、4年 E、5年 10、絨毛膜癌發(fā)病因素最高的是 A、人流術(shù)后 B、引產(chǎn)術(shù)后 C、足月產(chǎn)后 D、葡萄胎術(shù)后 E、異位妊娠后,練 習(xí),11、絨毛膜癌的病人死亡的主要原因是 A、肺轉(zhuǎn)移 B、腦轉(zhuǎn)移 C、陰道轉(zhuǎn)移結(jié) D、肝轉(zhuǎn)移 E、腎轉(zhuǎn)移 12、絨癌病人手術(shù)+化療后健康教育不需要的項(xiàng)目 A、鼓勵進(jìn)食 B、注意休息 C、節(jié)制性生活 D、采取避孕措施 E、適當(dāng)參加娛樂活動,練 習(xí),13、絨癌病人護(hù)理目標(biāo)，不需要做到 A、病人避免了不該有的并發(fā)癥 B、病人沒有手術(shù)期受傷 C、病人主動參與治療 D、病人主動參與護(hù)理活動

13、E、病人主動參與體力活動 14、下列哪項(xiàng)是良性葡萄胎隨訪觀察的主要目的 A、及早發(fā)現(xiàn)妊娠 B、及早發(fā)現(xiàn)惡變 C、及時(shí)指導(dǎo)避孕 D、及時(shí)指導(dǎo)營養(yǎng) E、了解生殖器官復(fù)舊,練 習(xí),15、24歲，已婚，停經(jīng)40天余，出現(xiàn)早孕反應(yīng)，由于早孕反應(yīng)加重，在當(dāng)?shù)卦\所輸液數(shù)次，現(xiàn)妊娠14周，孕婦感到腹部脹痛難受，尤其感到下腹兩側(cè)牽拉痛，經(jīng)檢查宮底臍下1橫指，子宮壁軟，無胎體感，首先考慮是 A、多胎妊娠 B、羊水過多 C、難免流產(chǎn) D、葡萄胎 E、卵巢腫瘤 16、某婦女葡萄胎術(shù)后5個(gè)月，近一周來咳嗽、咳痰、痰中帶血，下列哪項(xiàng)檢查有助于診斷 A、尿妊娠試驗(yàn) B、X線胸片 C、B超 D、CT E、婦科檢查,練 習(xí),A

14、.部分性葡萄胎 B.完全性葡萄胎 C.侵蝕性葡萄胎 D.絨毛膜癌 E.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 17.絨毛水泡狀改變,組織出血,壞死,侵入子宮肌層 18.壞死灶內(nèi)見滋養(yǎng)細(xì)胞、血塊及凝固性壞死組織，未見絨毛結(jié)構(gòu)。,練 習(xí),19、良性葡萄胎的病理變化有 A、絨毛上皮細(xì)胞增生 B、絨毛間質(zhì)水腫 C、絨毛退行性變 D、絨毛間血管消失 E、絨毛侵入子宮肌層 20、下列哪些項(xiàng)目診斷葡萄胎有價(jià)值 A、尿妊娠試驗(yàn) B、尿稀釋妊娠試驗(yàn) C、尿濃縮妊娠試驗(yàn) D、尿HCG定量測定 E、尿HCG放免測定,練 習(xí),21、葡萄胎臨床表現(xiàn)有： A、停經(jīng)及陰道出血 B、多有妊娠劇吐 C、常伴消瘦 D、子宮大于妊娠周數(shù) E、伴雙卵

15、巢囊性增大 22、關(guān)于葡萄胎隨訪正確的是： A、堅(jiān)持避孕2年 B、適宜用避孕藥避孕 C、葡萄胎排凈后每周測1次HCG直至陰性。 D、HCG陰性后每1-2個(gè)月查1次直至半年。 E、半年后每6個(gè)月復(fù)查1次直至2年。,練 習(xí),23、在給葡萄胎患者做會陰護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)小陰唇有一紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，正確的處理是： A、無需處理 B、用棉簽或鉗子夾掉 C、報(bào)告醫(yī)生 D、注意結(jié)節(jié)長大情況 E、注意觀察結(jié)節(jié)有無活動性出血 24、絨癌可繼發(fā)于： A、子宮肌瘤惡變后 B、葡萄胎后 C、流產(chǎn)后 D、足月產(chǎn)后 E、異位妊娠后,練 習(xí),判斷 1、葡萄胎最重要的特征是絨毛間質(zhì)水腫。 2、刮出物若肉眼可見到葡萄樣組織則不必送病檢。 3

16、、繼發(fā)為足月產(chǎn)后的滋養(yǎng)細(xì)胞疾病為絨癌。 4、葡萄胎刮宮術(shù)中如有大出血，應(yīng)立即配血。 5、目前對惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的處理應(yīng)以手術(shù)為主輔以化療。 6、絨癌與侵蝕性葡萄胎的病檢主要區(qū)別是有無絨毛結(jié)構(gòu)。,練 習(xí),7、侵蝕性葡萄胎多在葡萄胎清宮術(shù)后半年內(nèi)發(fā)病。 8、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病患者理想的飲食為：高蛋白、高維生素、高熱量，多吃水果、蔬菜。 填空題 1、葡萄胎的病理特點(diǎn)為 、 、 和 。 2、侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌病理檢查主要區(qū)別是前者 ，后者 。,練 習(xí),3、葡萄胎刮宮術(shù)后1年余，血HCG增高，陰道壁出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，多考慮為 。 4、葡萄胎清宮術(shù)中要防止 和 。一般于術(shù)后 天作第2次吸刮術(shù)。 5、葡萄胎患者婦檢捫及雙側(cè)附件囊性增大，首先考慮是 。 6、葡萄胎隨訪期應(yīng)堅(jiān)持避孕，方法是宜選擇 或 。,練 習(xí),7、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包括有 、 和 三種。 8、絨癌約有50%發(fā)生于 之后，是一種高度惡性的腫瘤，可