肺栓塞的護(hù)理ppt課件

1、2020/8/11,.,1,肺栓塞的護(hù)理,2020/8/11,.,2,內(nèi)容提要,病例介紹 肺栓塞的相關(guān)知識(shí) 針對(duì)該患者提出主要的護(hù)理問(wèn)題及措施 肺栓塞的預(yù)防 有獎(jiǎng)問(wèn)答,2020/8/11,.,3,病例介紹,吳飄花，老年女性，69歲，因突發(fā)氣促一天伴胸痛于2010年10月10日13:20急診入搶救室。 體查：患者呈意識(shí)模糊狀態(tài)，中度貧血貌，雙瞳孔等大等圓3mm，對(duì)光反射靈敏。皮膚濕冷，口唇發(fā)紺。雙下肢中度凹陷性水腫，右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)有3x3cm炎性浸潤(rùn)期壓瘡。入院時(shí)T 38.4 ，P 150次/分，R 49次/分，BP測(cè)不到 既往有骨盆骨折、長(zhǎng)期臥床史,2020/8/11,.,4,急救處理,安置患者

2、取中凹臥位 高頻給氧 心電監(jiān)護(hù) 建立靜脈通道，給予抗休克治療 完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT 急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診：ICU、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科,2020/8/11,.,5,急診檢查結(jié)果,血?dú)夥治?SpO2 89% PaO2 16mmHg PaCO2 58mmHg 心電圖示室上性心動(dòng)過(guò)速,2020/8/11,.,6,急診檢查結(jié)果,Blood-Rt 白細(xì)胞 27.05109/L 中性粒細(xì)胞 23.05109/L 中性粒細(xì)胞百分比 85.2,2020/8/11,.,7,急診檢查結(jié)果,肝腎功能、淀粉酶 肌酸激酶（CK） 8446 1U/L CK同工酶（CKMB）1922 IU/L 淀粉酶（AMY）

3、 435 IU/L ,2020/8/11,.,8,初步診斷,氣促查因：高度懷疑肺栓塞,2020/8/11,.,9,概念 肺栓塞（pulmonary embolism） 是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。,2020/8/11,.,10,肺栓塞的三維剖面圖,2020/8/11,.,11,肺脂肪栓塞,2020/8/11,.,12,肺栓塞的血管造影,2020/8/11,.,13,手術(shù)中取出的血栓,2020/8/11,.,14,臨床意義,發(fā)病率高，在心血管疾病中僅

4、次于冠心病和高血壓 易漏診及誤診 國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上 不經(jīng)治療死亡率高 可高達(dá)20%-30%僅次于腫瘤及心肌梗死 診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者 死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%,2020/8/11,.,15,2020/8/11,.,16,肺栓塞形成的原因,下肢和盆腔血栓 是公認(rèn)的首位原因占68% 心臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40。 腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35 妊娠和分娩 其他其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞,2020/8/11,.,17,高危人群,40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?； 長(zhǎng)時(shí)間操

5、作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車(chē)，飛機(jī)、汽 車(chē)者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）； 長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群； 急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后 有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者； 孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者； 口服避孕藥婦女； 患有腎病綜合癥的兒童。,2020/8/11,.,18,肺栓塞的癥狀和體征并沒(méi)有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。,2020/8/11,.,19,(1)呼吸困難及氣短,為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與栓子的大小

6、有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。大約有80%90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀,2020/8/11,.,20,(2)胸痛,常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%90%的病人會(huì)有胸痛,2020/8/11,.,21,(3)暈厥,往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血

7、不足,2020/8/11,.,22,(4)咯血,當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見(jiàn)。只有10%30%的病人出現(xiàn)咳血,2020/8/11,.,23,(5)休克,約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。,2020/8/11,.,24,(6)其他,如室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過(guò)度通氣等,2020/8/11,.,25,實(shí)驗(yàn)室檢查,1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶

8、系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。 2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類(lèi)型：通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；通氣正?；蛟黾?，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。 3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。 4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷。輕者無(wú)異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波。部分患者可出現(xiàn)不完全

9、性右束支傳導(dǎo)阻滯。 6、胸部X線(xiàn)表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽(yáng)性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無(wú)創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE 8 磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。,2020/8/11,.,26,2020/8/11,.,27,肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對(duì)于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、

10、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。,2020/8/11,.,28,本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。,2020/8/11,.,29,抗凝治療,常用的抗凝藥物是肝素和華法林。要隨時(shí)監(jiān)測(cè)ATPT 。主要根據(jù)凝血時(shí)間和凝血酶原時(shí)間來(lái)調(diào)整。凝血時(shí)間控制在正常的1.52倍，凝血酶原時(shí)間為正常的1.52.5倍，,2020/8/11,.,30,溶栓治療,常用的溶栓藥有 ：鏈激酶 尿激酶 阿替普酶。溶栓前必須經(jīng)得患者的 同意并簽字，一般情況100ML溶栓液30分鐘內(nèi)

11、滴完，須有醫(yī)生和護(hù)士在旁守候，觀察病情變化，有無(wú)出血的情況等,2020/8/11,.,31,出血 皮膚、黏膜出血 最常見(jiàn)，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后 腦出血 注意觀察神志及瞳孔變化。 消化道出血 注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色 腹膜后出血 隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。 泌尿系統(tǒng)出血 注意觀察尿色 呼吸道出血：可有血性痰，偶見(jiàn)小量咯血。,2020/8/11,.,32,溶栓后避免再栓塞采取的護(hù)理措施 需絕對(duì)臥床休息，一般需絕

12、對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。 有效制動(dòng) 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩 要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落，保持大便通暢，避免用力 吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車(chē)接送 測(cè)量雙下肢腿圍 距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。 備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚(yú)精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。,2020/8/11,.,33,肺栓

13、塞的一般護(hù)理知識(shí),1適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。 2絕對(duì)臥床休息 防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。 3注意保暖。4止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。5吸氧。 6監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。 7定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。8觀察用藥反應(yīng)。 9. 心理護(hù)理。 給予語(yǔ)言和非語(yǔ)言的安慰,2020/8/11,.,34,護(hù)理問(wèn)題,P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停 如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。 （1）立即拳擊心前區(qū)數(shù)次，如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。

14、（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。 （3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。 （4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。 （5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。,2020/8/11,.,35,護(hù) 理 問(wèn) 題,P2 氣體交換受損： 1安置患者取有利于呼吸的體位如半坐臥位 或高枕臥位 2 為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) 3遵醫(yī)囑給予吸氧 ，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。 呼吸微弱或無(wú)自主呼吸時(shí)，行氣囊或呼吸機(jī)輔助呼 吸 4及時(shí)清除患者口腔內(nèi)的分泌物，保持呼吸道通暢 5 定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?2020/8/11,.,36,護(hù)理問(wèn)題,P3

15、心輸出量減少 1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。 4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。 5.觀察藥物療效與毒副作用,2020/8/11,.,37,護(hù) 理 問(wèn) 題,P4疼痛 絕對(duì)臥床休息，限制探視，減少干擾 持續(xù)輸氧，以增加心肌氧的供應(yīng) 放輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛 遵醫(yī)囑給予止痛藥,2020/8/11,.,38,護(hù)理問(wèn)題,P5皮膚完整性受損 1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部 位 2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病

16、人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無(wú)組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。 3、保護(hù)性措施，如氣墊床、氣圈等; 4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作 5、床鋪應(yīng)保持平整，無(wú)皺折、清潔、干燥，做好大小便的護(hù)理 6、增加營(yíng)養(yǎng)飲食。 7 對(duì)右側(cè)大腿處炎性浸潤(rùn)期壓瘡的護(hù)理原則是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破的小水泡，應(yīng)減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應(yīng)用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎，可采用紅外線(xiàn)、紫外線(xiàn)照射,2020/8/11,.,39,護(hù)理問(wèn)題,P6體溫過(guò)高 1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫 2、物理降溫，給予冷敷

17、、大動(dòng)脈處置冰袋等 3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療 4、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切注意心率變化,2020/8/11,.,40,護(hù) 理 問(wèn) 題,P7活動(dòng)無(wú)耐力 1、加強(qiáng)生活護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，如喂飯、喂水、喂藥；洗漱、更衣；大小便護(hù)理等 2 24小時(shí)床旁留陪護(hù) 3 加強(qiáng)巡視，及時(shí)滿(mǎn)足患者所需 4 保證患者充足的睡眠和休息 5 給予心理支持,2020/8/11,.,41,P8有受傷的危險(xiǎn) 加床欄，防墜床 留陪護(hù)，并向家屬交代相關(guān)注意事項(xiàng) 修剪指甲，防止抓傷 如患者躁動(dòng)時(shí)，采取必要的約束措施 加強(qiáng)巡視，做好記錄和交班,2020/8/11,.,42,出院指導(dǎo),定期隨診，按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用

18、；自我觀察出血現(xiàn)象；按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單；平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)；病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。,2020/8/11,.,43,肺栓塞的預(yù)防,早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點(diǎn)： 1. 改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng) 減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，適當(dāng)飲茶。 2. 長(zhǎng)期操作電腦，或者乘車(chē)，飛機(jī)長(zhǎng)途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)下肢。 3. 下肢外傷或者長(zhǎng)期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。 4. 孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。長(zhǎng)期服用避