自體輸血ppt課件

1、第十一章 自體輸血,目 錄,第一節(jié) 概述 第二節(jié) 貯存式自體輸血 第三節(jié) 稀釋式自體輸血 第四節(jié) 回收式自體輸血,第一節(jié) 概述,圍手術(shù)期血液保護(hù),血液保護(hù)（blood conservation）:是指通過(guò)減少血液丟失、應(yīng)用血液保護(hù)藥物和人工血液等方法，降低同種異體輸血需求及其風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)血液資源。,血液保護(hù)技術(shù),控制性降壓技術(shù) :是指采用多種方法和藥物使血管擴(kuò)張，主動(dòng)降低手術(shù)區(qū)域血管壓力，以使手術(shù)出血減少的方法 自體輸血技術(shù)等,在當(dāng)前我國(guó)各地血液供應(yīng)日益緊缺的情況下，大力推廣自體輸血，在緩解血源緊張、保障臨床輸血安全中將發(fā)揮極其重要的作用。,.,7,檢測(cè)缺陷使輸血存致病風(fēng)險(xiǎn) 自體輸血更安全,衛(wèi)生

2、部醫(yī)政司副司長(zhǎng)趙明鋼公開(kāi)呼吁： 公眾要樹(shù)立正確的用血觀念，能不輸血的時(shí)候就不要輸血， “即使我們用最好的試劑、最科學(xué)的方法、最靈敏的儀器、最優(yōu)秀的人員去檢驗(yàn)，還是有一段危險(xiǎn)期檢查不出來(lái)。輸血只有在不得不用的時(shí)候，我們才選擇使用。 ”,.,8,5.自己的血是最安全的血 防止血液傳播性疾病 防止輸血不良反應(yīng), 防止因大量輸血引發(fā)的免疫抑制、術(shù)后感染 緩解血源緊張, 特殊血型, 宗教信仰, 大失血, 突發(fā)事件,.,9,自體輸血,概念：是指在一定條件下采集患者自身的血液或血液成分，經(jīng)保存和處理后，當(dāng)患者手術(shù)或緊急情況需要時(shí)回輸給患者的一種輸血療法,自體輸血的分類,根據(jù)血液來(lái)源和保存方法主要可分為： 貯

3、存式自體輸血 稀釋式自體輸血 回收式自體輸血,自體輸血的優(yōu)點(diǎn),避免輸血傳播疾病 減少輸血不良反應(yīng) 節(jié)約血液，緩解血源緊張 解決特殊群體輸血（如稀有血型患者、宗教信仰而拒絕使用他人血液的患者、血液供應(yīng)困難地區(qū)的患者等）,自體輸血的禁忌證,血液已被細(xì)菌污染 血液可能被腫瘤細(xì)胞污染 嚴(yán)重貧血者 膿毒血癥或菌血癥者 胸、腹開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)或血液在體腔中存留過(guò)久,衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范 第七條 術(shù)前自身貯血由輸血科（血庫(kù)）負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過(guò)程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。手術(shù)室內(nèi)的自體輸血包括急性等容性血液稀釋、術(shù)野自身血回輸及術(shù)中控制性低血壓等醫(yī)療技術(shù)由麻醉科醫(yī)師負(fù)責(zé)實(shí)施,第二節(jié) 貯存式自體輸血,貯

4、存式自體輸血 ( preoperative autologous blood donation，PABD ),概念：就是將自己的血液預(yù)先貯存起來(lái)，以備將來(lái)自己需要時(shí)應(yīng)用 目前國(guó)外應(yīng)用最為廣泛的是擇期手術(shù)患者術(shù)前預(yù)存自己的血液，以備手術(shù)時(shí)使用,貯存式自體輸血,AABB標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前血紅蛋白(Hb)110g/L，血細(xì)胞比容(Hct)0.34的患者均可應(yīng)用 無(wú)年齡及體重限制, 無(wú)并發(fā)癥的孕婦亦可應(yīng)用 衛(wèi)生部臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件自體輸血指南：術(shù)前Hb110g/L，血細(xì)胞比容Hct0.33的患者均可應(yīng)用,貯存式自體輸血,我國(guó)獻(xiàn)血法：“為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡擇期手術(shù)的患者自身儲(chǔ)血”。 缺點(diǎn)：需

5、要血庫(kù)儲(chǔ)存、多次采血,延長(zhǎng)術(shù)前等待時(shí)間、有一定風(fēng)險(xiǎn): 降低患者術(shù)前 Hb ， 細(xì)菌污染, 過(guò)期可能浪費(fèi)。,貯存式自體輸血的適應(yīng)證,全身狀況良好，準(zhǔn)備行擇期手術(shù)而預(yù)期術(shù)中出血需要輸血者 對(duì)同種異體輸血有不良反應(yīng)者 避免分娩或剖腹產(chǎn)時(shí)輸異體血的孕婦 稀有血型者及因宗教信仰不接受同種輸血的患者 既往有嚴(yán)重輸血反應(yīng)者,貯存式自體輸血的禁忌證,并發(fā)細(xì)菌感染及存在菌血癥的患者 主動(dòng)脈狹窄者、不穩(wěn)定型心絞痛者 重度高血壓患者 既往有嚴(yán)重獻(xiàn)血反應(yīng)者 造血功能障礙者 凝血功能異常者 心、肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者,血液采集,采血量應(yīng)根據(jù)患者耐受性及手術(shù)需要綜合考慮 每次采血400ml，最好采至手術(shù)前35天，

6、置4保存 兩次采血間隔不少于3天，一般每周不超過(guò)1次采血 按相應(yīng)的血液儲(chǔ)存條件，手術(shù)前三天完成血液采集 術(shù)中或術(shù)后分批回輸,方法,蛙跳式采血：適用于預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較大 單純式采血,蛙跳式采血(400ml/袋）,單純式采血,適用于預(yù)計(jì)出血量和需要備血量較小的患者 在患者手術(shù)前721天采血4001200mL，每次采血400mL，間隔7天 手術(shù)過(guò)程中或術(shù)后需要時(shí)進(jìn)行回輸,采血前后給予藥物,鐵劑 維生素C 葉酸 重組人紅細(xì)胞生成素（rHu-EPO）,重組人紅細(xì)胞生成素(rHu-EPO)的應(yīng)用,重組人紅細(xì)胞生成素(rHu-EPO)的效果與機(jī)體鐵的貯存有關(guān)，鐵缺乏時(shí)必須補(bǔ)鐵 血栓癥患者如心肌梗死、肺栓塞、

7、腦梗死等及對(duì)重組人紅細(xì)胞生成素(rHu-EPO)過(guò)敏者禁忌給藥（EPO可使血液粘度上升）,第三節(jié) 稀釋式自體輸血,稀釋式自體輸血（急性等容血液稀釋),是有效、經(jīng)濟(jì)、方便的自體輸血方法 可以直接采集全血，也可通過(guò)專用設(shè)備單采紅細(xì)胞 采血的同時(shí)等量輸入非細(xì)胞溶液（膠體或晶體液） 采出的血液室溫保存，在手術(shù)室內(nèi)輸入,稀釋式自體輸血(ANH),麻醉后手術(shù)前采集自身血，同時(shí)輸注膠體液及晶體液來(lái)維持血容量 稀釋過(guò)程中保持血容量基本恒定 處于血容量正常的血液稀釋狀態(tài)(ANH)下施行手術(shù)，最大限度地減少術(shù)中紅細(xì)胞的丟失 采出的血液于手術(shù)結(jié)束前或術(shù)后回輸給患者,稀釋式自體輸血的適應(yīng)證,全身情況良好，無(wú)缺血性心臟

8、病、無(wú)嚴(yán)重脫水和貧血的擇期手術(shù)患者 成人估計(jì)出血量500ml的手術(shù)及需要保留凝血因子和血小板的病例(如體外循環(huán)) 稀有血型備血困難(如Rh陰性)及因宗教信仰拒絕接受異體輸血患者,稀釋式自體輸血的禁忌證,局部感染及有菌血癥可能患者 肺部有嚴(yán)重疾患或肺功能衰竭者 嚴(yán)重腎病或腎功能衰竭者 嚴(yán)重貧血或肝功能衰竭者 嚴(yán)重高血壓、凝血功能障礙者 冠心病、心功能不全、腦血管疾病及貧血屬相對(duì)禁忌證，部分癥狀較輕者可由臨床醫(yī)師酌情、選擇性接受稀釋式自體輸血,稀釋式自體輸血的采血量,根據(jù)患者的體重、血細(xì)胞比容(Hct)及預(yù)期失血量確定,采血量一般按總血容量的1015計(jì)算，身體情況較好的患者則可達(dá)2030,通常用7

9、0ml/kg來(lái)估計(jì)大多數(shù)成人血容量,稀釋式自體輸血,血液稀釋程度：一般血細(xì)胞比容(Hct)不宜低于0.25 血容量要維持正?；蛏愿哂谡?血紅蛋白(Hb)應(yīng)維持在80100g/L 術(shù)中必須密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、血氧飽和度、血細(xì)胞比容(Hct)和尿量的變化，必要時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,稀釋式自體輸血的回輸,當(dāng)出血量較多時(shí)，以相反順序?qū)⒉杉淖陨硌剌?，即先輸最后放出的稀釋?回輸自身血時(shí)要避免出現(xiàn)循環(huán)超負(fù)荷，必要時(shí)可在回輸前注射速效利尿劑,稀釋式自體輸血的優(yōu)點(diǎn),適應(yīng)證廣，除了明顯貧血及嚴(yán)重心肺疾病患者外，幾乎對(duì)大部分手術(shù)患者均適用 血液丟失少 術(shù)中失血流出的是稀釋血，血細(xì)胞成分損失少 相對(duì)安全 避免人

10、為錯(cuò)誤 成本低 不需要特殊設(shè)備，簡(jiǎn)單，耗費(fèi)低,稀釋式自體輸血的注意事項(xiàng),為減少輸異體血，應(yīng)盡可能與其它技術(shù)一起應(yīng)用，即術(shù)前自身貯血、術(shù)中稀釋式自體輸血及血液回收機(jī)可以聯(lián)合應(yīng)用 要使稀釋式自體輸血產(chǎn)生預(yù)期的效果，血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)以及嚴(yán)格維持正常血容量是很重要的,第四節(jié) 回收式自體輸血,回收式自體輸血,概念：用自體血回輸機(jī)在嚴(yán)格的無(wú)菌操作技術(shù)下將患者在手術(shù)中或創(chuàng)傷后流失在術(shù)野或體腔內(nèi)無(wú)污染的血液回收，經(jīng)機(jī)器過(guò)濾、洗滌、濃縮等處理后，于術(shù)中或術(shù)后回輸給患者自體,回收式自體輸血的前提,患者丟失的自身血液中紅細(xì)胞基本正常，沒(méi)有被破壞、污染，回收后可重新利用,回收式自體輸血的適應(yīng)證,某些突然發(fā)生的體腔內(nèi)大量

11、出血，如宮外孕、脾破裂、大動(dòng)脈瘤破裂、腸系膜血管破裂等 胸腔外傷性出血患者 普遍適用于大的心血管手術(shù)、器官移植、矯形手術(shù)和其它失血較多的手術(shù)患者 預(yù)計(jì)術(shù)中及術(shù)后大量出血患者 無(wú)嚴(yán)重內(nèi)臟疾病 無(wú)造血系統(tǒng)疾病 無(wú)感染性發(fā)熱或菌血癥,回收式自體輸血的禁忌證,血液中混有膿液、膽汁、胃腸內(nèi)容物等 胃腸道疾病、管腔內(nèi)臟穿孔 超過(guò)4h的開(kāi)放性創(chuàng)傷 傷口感染、菌血癥或敗血癥 惡性腫瘤 剖宮產(chǎn)術(shù)等 血液流出血管外超過(guò)6h,回收式自體輸血,按回輸時(shí)間分為：術(shù)中回收式自體輸血 術(shù)后回收式自體輸血 按處理方式可分為： 非洗滌回收式自體輸血 洗滌回收式自體輸血 目前多采用洗滌回收式自體輸血,洗滌回收式自體輸血,是用負(fù)壓

12、吸引血液同時(shí)加抗凝劑混合后至貯血罐，經(jīng)過(guò)濾、離心、洗滌后得到的紅細(xì)胞懸液再回輸給患者的過(guò)程 血液回收采用80100mmHg負(fù)壓吸引,洗滌回收式自體輸血,可回收手術(shù)野失血量的50%-70% 洗除了90%以上的血漿成分、血小板、細(xì)胞碎屑、游離血紅蛋白和活性物質(zhì)（激活的凝血物質(zhì)、血小板、補(bǔ)體等） 得到了生理鹽水洗滌的壓積紅細(xì)胞,洗滌回收式自體輸血,洗滌后的回輸血丟失了凝血因子和血小板 強(qiáng)調(diào)：輸注洗滌后紅細(xì)胞超過(guò)15個(gè)單位時(shí)，必須補(bǔ)充血小板、凝血因子,回收式自體輸血在臨床的應(yīng)用,心臟外科 血管外科 骨科 婦產(chǎn)科,心血管外科中回收式自體輸血,體外循環(huán)，肝素化，創(chuàng)傷面積大， 心臟手術(shù)的術(shù)野污染最小，紅細(xì)胞

13、回收率高，是最適合開(kāi)展血液回收的手術(shù)類型。,回收式自體輸血的并發(fā)癥,腎功能障礙 凝血障礙與彌散性血管內(nèi)凝血(DIC) 細(xì)菌污染 血小板減少和血小板功能障礙 微血栓及肺功能障礙 空氣和脂肪栓塞,回收式自體輸血的注意事項(xiàng),無(wú)菌操作、加入抗凝劑 術(shù)中常規(guī)回收處理的血液因經(jīng)洗滌操作，其血小板、凝血因子、血漿蛋白等基本丟失，故應(yīng)根據(jù)回收血量（或出血量）予以補(bǔ)充 回輸時(shí)必須使用輸血器 術(shù)中回收處理的血液不得轉(zhuǎn)讓給其它患者使用,回收血液的保存時(shí)間,處理后的洗滌濃縮紅細(xì)胞懸浮于生理鹽水中保存并應(yīng)盡快輸用 美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)(AABB)的保存時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)：室溫下(20-24)不超過(guò)6 h，冷藏保存(1-6)要在24h之內(nèi)

14、使用,.,51,術(shù)中自體血回輸?shù)拈_(kāi)展可以追溯到1917年Look wood用于Banti病手術(shù)。 1970年研制出非洗滌式回收式自身輸血器ATS-100的應(yīng)用。 1974年全自動(dòng)自身血液回收系統(tǒng)Cell-Saver產(chǎn)生。,.,52,濃縮紅細(xì)胞 回輸 濾過(guò) 貯存 分離 清洗 凝塊、異物 破碎紅細(xì)胞 抗凝藥 血小板、游離Hb、組織碎片,*術(shù)中自體血回輸?shù)牧鞒蹋?術(shù)野血,負(fù)壓吸引,肝素鹽水,.,53,血液進(jìn)口,廢液出口,血漿,黃色分隔層,（白細(xì)胞和血小板）,紅細(xì)胞,術(shù)中自體血回收分離原理,.,54,各類手術(shù)回收要點(diǎn),.,55,骨科手術(shù) 創(chuàng)傷大、出血多、不易止血,無(wú)菌條件好，是應(yīng)用血液回收機(jī)最多的一類

15、手術(shù)。 患者高齡、并發(fā)癥多，在圍術(shù)期血液保護(hù)中有著重要的地位 骨科手術(shù)中矯形大手術(shù)、脊柱固定術(shù)、創(chuàng)傷骨科手術(shù)均是自體血回收的重點(diǎn)。,.,56,術(shù)中自體血回收的各類骨科手術(shù) 脊柱手術(shù) 椎體腫物切除術(shù) 胸、 腰椎減壓椎間融合術(shù) 特發(fā)性脊柱側(cè)彎術(shù) 上肢手術(shù) 肱骨切復(fù)內(nèi)固定術(shù) 肱骨人工關(guān)節(jié)置換術(shù) 下肢手術(shù) 股骨截骨矯形內(nèi)固定術(shù) 股骨干內(nèi)固定術(shù) 髖關(guān)節(jié)手術(shù) 髖臼切復(fù)內(nèi)固定術(shù) 人工股骨頭置換術(shù) 全髖置換術(shù) 全髖翻修術(shù) 膝關(guān)節(jié)手術(shù) 雙膝置換術(shù),.,57,骨科手術(shù)自體血回收的特點(diǎn)： 部分病例回收血中混有較多的脂肪， 將不急用的洗滌紅細(xì)胞在輸血袋內(nèi)存放1020min， 脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除。 白細(xì)胞

16、過(guò)濾器可去除99%的脂肪。 出血快可因抗凝劑相對(duì)不足,形成纖維凝塊，應(yīng)加大抗凝劑，纖維凝塊可經(jīng)過(guò)濾清除。 術(shù)野可能含有骨碎片、骨水泥，盡量避免將上述內(nèi)容回吸,加大沖洗液量(1500ml清洗液清洗250ml )。 必要時(shí)在回輸前通過(guò)白細(xì)胞過(guò)濾器將其大部清除。,.,58,心血管手術(shù) 心臟手術(shù)已廣泛使用血液回收機(jī)。包括：瓣膜手術(shù)、 CAGB手術(shù)、先心病手術(shù)、非CPB手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)等。 心臟手術(shù)常伴大量出血，創(chuàng)面大、肝素化、CPB等是紅細(xì)胞破壞的主要原因。體外循環(huán)的機(jī)械損傷、血液與空氣的接觸都可導(dǎo)致紅細(xì)胞的破壞，體外循環(huán)結(jié)束后的剩余血還有大量肝素。 因此，術(shù)中出血及CPB殘留血均應(yīng)用血液回收機(jī)處理后

17、再回輸為好。但CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間短的，可直接回輸。,.,59,神經(jīng)外科手術(shù),1.手術(shù)種類： 1)腦血管手術(shù)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)血管畸形。此類手術(shù)出血量大，是最適宜術(shù)中血液回收的類型。 2) 良性腫瘤：腦膜瘤、顱咽管瘤、垂體瘤、聽(tīng)神經(jīng)瘤、神經(jīng)鞘瘤等，需在回輸時(shí)應(yīng)用白細(xì)胞過(guò)濾器。 3)惡性腫瘤：膠質(zhì)瘤、星形細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤，可在開(kāi)關(guān)顱時(shí)使用，取瘤期間禁用血液回收。 4)閉合性顱腦損傷。對(duì)位于靜脈竇區(qū)的或可能損傷動(dòng)脈和大靜脈的凹陷骨折手術(shù)，需打開(kāi)大骨瓣的手術(shù)，硬膜外血腫清除術(shù)，術(shù)中出血可能超過(guò)500ml的手術(shù)可用血液回收。 5)原發(fā)性癲癇,.,60,神經(jīng)外科手術(shù)自體血回收的特點(diǎn)： 1.,上述手術(shù)可全程回

18、收自體血, 2., 但在取瘤期回收需加用白細(xì)胞過(guò)濾器 3. 出血主要集中在開(kāi)關(guān)顱、臨近大血管及靜脈竇的操作。 抗凝應(yīng)充分，必要時(shí)肝素用量為1000ml N.S. 4 5萬(wàn)單位。 回收血溶血程度較重、可能混有較多雜質(zhì)及抗凝劑，應(yīng)保證有效的清洗和過(guò)濾。,.,61,肝脾手術(shù)、門脈高壓分流術(shù) 此類手術(shù)出血多，是回收的適應(yīng)證。但患者可能有凝血異常。 擠壓肝組織可能釋放某些酶，有膽汁等混入的可能，需具體分析、處理。,.,62,外傷、出血： 血液流出血管外，回收以24小時(shí)為宜 懷疑血液被細(xì)菌、糞便污染和血液嚴(yán)重溶血者，應(yīng)為禁忌。 創(chuàng)傷涉及肝膽時(shí)，其部位在膽管以上，可作回收;以下部位慎用，因可引起全身感染,大

19、量膽鹽入血，易導(dǎo)致DIC。,.,63,腹外傷出血病人自體血液回輸?shù)淖⒁馐马?xiàng) 血液流出血管外，回收以24小時(shí)為宜。懷疑血液被細(xì)菌、糞便污染和血液嚴(yán)重溶血者，應(yīng)列為禁忌。 腹部開(kāi)放性損傷超過(guò)4小時(shí)的積血列為禁忌。,.,64,胸外傷出血病人自體血液回輸?shù)淖⒁馐马?xiàng) 胸外傷包括開(kāi)放性和閉合性傷二類。 開(kāi)放性傷大多數(shù)是刀刺傷，失血量往往較大，失血速度快，病種包括：肋間血管損傷、胸廓內(nèi)動(dòng)脈出血、心臟損傷、肺動(dòng)脈損傷等，常合并肺裂傷。 傷口 2 cm，無(wú)貫通傷，無(wú)異物，受傷時(shí)間 6 小時(shí)均可考慮自體血液回輸。,.,65,閉合性傷常見(jiàn)于車禍致肋骨骨折，重物擠壓胸部致血?dú)庑?。污染可能性小是回輸?shù)倪m應(yīng)證。 有惡性病

20、變或伴有氣管、食管損傷而造成血液嚴(yán)重污染者禁忌。,.,66,注意以下問(wèn)題： (1)嚴(yán)格掌握自體血液回收回輸?shù)倪m應(yīng)證和禁忌證； (2)大出血病例在使用自體血回輸后，仍應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充適當(dāng)新鮮冰凍血漿或多血小板血漿；補(bǔ)充凝血因子,并常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素； (3)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器或血管破裂，出血量巨大，且合并有輕度污染時(shí)，如上胃腸道破裂口比較小，或膽管系統(tǒng)破裂時(shí)，酌情慎用。,.,67,異位妊娠自體血液回收 婦科腹腔內(nèi)出血以異位妊娠最為常見(jiàn)，卵巢黃體破裂、卵泡破裂患者較少， 因出血多、病情急，易造成失血性休克，需及時(shí)快速的輸血挽救患者生命。 婦科腹腔內(nèi)出血消耗的血液成分是血小板和纖維蛋白原以及各種凝血因子

21、, 故此種血液不凝固，不加抗凝劑便可直接自體回輸。,.,68,回輸腹腔內(nèi)自體血必須符合的條件：若為異位妊娠，應(yīng)24 h，胚胎過(guò)大。有羊水或有感染存在。血色褐色粘稠，胎膜破裂后應(yīng)是禁忌。 但近年國(guó)外已將剖宮產(chǎn)列入自體血液回收的病例，據(jù)此宮外孕胎膜破裂的安全性要大，應(yīng)是安全的。,.,69,術(shù)中自體血回收的注意事項(xiàng),.,70,不良反應(yīng) 非免疫性溶血 輸血反應(yīng)性發(fā)熱 輸血錯(cuò)誤 凝血障礙 清洗不足，回輸血中混有藥物、清洗液、病原體等 血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿 不良反應(yīng)可因技術(shù)進(jìn)步、人員訓(xùn)練、經(jīng)驗(yàn)積累而減少。,.,71,1)凝血功能減退 自體血為濃縮紅細(xì)胞，血小板及凝血因子極少，是大量自體血回輸?shù)念檻]之一

22、。 自體血回輸在15002000ml 以上，需要適當(dāng)補(bǔ)充新鮮冰凍血漿(FFP ) 。,.,72,術(shù)中、術(shù)后應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血功能： 凝血酶原時(shí)間( PT ),部分凝血酶原時(shí)間( APTT ), 纖維蛋白原( FIB ) 。 PT 、 APTT正常1.5倍需補(bǔ)充FFP。治療凝血因子缺乏時(shí)的FFP用量為10- 15ml/kg。 回收血肝素的清除率可達(dá)98%，通常量回輸血不影響凝血功能，但回輸紅細(xì)胞3000ml，可作活化凝血時(shí)間 ( ACT )， ACT明顯延長(zhǎng)，可給予魚(yú)精蛋白( 5 10mg )拮抗。 血小板5010 9/L需補(bǔ)充血小板,.,73,術(shù)中自體血回輸導(dǎo)致滲血的因素: 稀釋性凝血因子減少 稀釋性

23、血小板減少 低體溫 低灌注 肝功不良 此類凝血功能障礙應(yīng)與患者疾病本身或疾病進(jìn)展引起的凝血功能障礙相區(qū)別，處理有不同。,.,74,正確看待血液回收與凝血障礙的關(guān)系 對(duì) 凝血障礙是血液回收的潛在并發(fā)癥，尤其在大量回輸時(shí) 的提法表示質(zhì)疑。 準(zhǔn)確地說(shuō)這一問(wèn)題就如同用異體紅細(xì)胞處理大失血,而無(wú)卻當(dāng)?shù)哪a(chǎn)品的應(yīng)用。 因此，這不應(yīng)是回收血伴有的并發(fā)癥，而應(yīng)是失血處理不當(dāng)?shù)牟l(fā)癥。,.,75,2 )血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿,自體血回收時(shí),許多因素，包括泡沫形成、負(fù)壓抽吸、湍流的產(chǎn)生、泵的旋轉(zhuǎn)以及與血液環(huán)境的變化等都可以導(dǎo)致回收血液發(fā)生溶血，可能含有不同程度的游離血紅蛋白。 其中吸引負(fù)壓的大小和操作手法與之

24、密切相關(guān)。因此，吸引器負(fù)壓不 - 200mmHg。吸引器頭應(yīng)置于血液之中，避免與空氣接觸而產(chǎn)生泡沫，這是導(dǎo)致血球破壞的重要因素。 目前的回收機(jī)多數(shù)僅能清除87%的游離血紅蛋白。,.,76,游離血紅蛋白清洗不夠, 可發(fā)生血紅蛋白血癥，嚴(yán)重者產(chǎn)生血紅蛋白尿，對(duì)少尿患者有害。 當(dāng)游離血紅蛋白水平在1.5g/L以下時(shí)一般為一過(guò)性的血紅蛋白尿，數(shù)小時(shí)后可自行緩解，無(wú)需特殊處理。 必要時(shí)給予碳酸氫鈉、補(bǔ)液和利尿處理,.,77,3)高氯性酸中毒 大量生理鹽水清洗的結(jié)果, 用平衡鹽液代替,),.,78,4) 部分病例回收血中混有較多的脂肪 罕見(jiàn)病例可能形成脂肪栓塞， 預(yù)防： 將不急用的洗滌紅細(xì)胞在輸血袋內(nèi)放置

25、1020min，脂肪滴可在上面形成脂肪層而被棄除 白細(xì)胞過(guò)濾器可去除99%的脂肪。,.,79,回收血中不能有哪些雜物？ 術(shù)野的所有物質(zhì)均有可能被回收入血，原則上凡是進(jìn)入血液循環(huán)的必須是靜脈輸注級(jí)的液體，方能進(jìn)入回收系統(tǒng)。 反之所有物質(zhì)，即對(duì)機(jī)體有害的物質(zhì)均不能同時(shí)回收。,.,80,以下包括： 1）藥物：明膠海綿、氧化纖維素、凝血酶等凝固劑, 可引起系統(tǒng)凝塊或栓塞 2）灌洗液：酒精、抗生素、聚維酮碘、漂白劑、過(guò)氧化氫、高漲鹽水、低漲鹽水等, 可引起紅細(xì)胞溶解、皺縮或凝固， 3）污染物：羊水、骨碎片、脂肪、腸內(nèi)容、胃胰液、骨水泥等物質(zhì), 可引起凝血、栓塞、紅細(xì)胞溶解及細(xì)菌感染。,.,81,*特殊病

26、例 對(duì)于回收血中可能含有細(xì)菌、羊水、腫瘤細(xì)胞的條件。是否采用自體血回收，應(yīng)由臨床醫(yī)師根據(jù)病人的個(gè)體情況、最新的進(jìn)展，權(quán)衡利弊決定。,.,82,1 ）產(chǎn)科出血中的應(yīng)用 術(shù)中自體血回收作為血液保護(hù)的重要部分，目前尚未被產(chǎn)科常規(guī)地采用，主要基于可能導(dǎo)致的妊娠婦女羊水栓塞和發(fā)生同種異體免疫的擔(dān)憂。 近年來(lái)隨著臨床實(shí)踐，上述可能導(dǎo)致并發(fā)癥的理論并未得到支持。因而，許多國(guó)家IBS在產(chǎn)科的應(yīng)用已有明顯的進(jìn)展。,.,83,產(chǎn)科應(yīng)用ICS在英國(guó)得到以下機(jī)構(gòu)的認(rèn)可，并有相關(guān)指南： 英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署 英國(guó)母嬰健康秘密查詢機(jī)構(gòu) 大不列顛和愛(ài)爾蘭麻醉聯(lián)合協(xié)會(huì)/產(chǎn)科麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì),.,84,技術(shù)開(kāi)展 此項(xiàng)技術(shù)

27、需有多學(xué)科綜合小組開(kāi)展，應(yīng)由具有合格的ICS經(jīng)驗(yàn)的人員進(jìn)行。 必須有資料的登記和收集。 臨床醫(yī)師應(yīng)向相關(guān)機(jī)構(gòu)報(bào)告所有并發(fā)癥。,.,85,具體實(shí)施： 注意事項(xiàng)： 確定母嬰血型；盡量避免吸引臍帶血；在胎盤分離后開(kāi)始收集失血；充分的生理鹽水洗滌；除去回收血中血沉棕黃層（胎兒細(xì)胞存在部位）。,.,86,羊水處理 理論上羊水不應(yīng)被吸入收集罐中。因此，單獨(dú)的吸引管用于血液回收前吸走羊水。這一措施可減少最初的污染。 但體外試驗(yàn)表明，IBS過(guò)程能有效去除羊水的血漿成份。另有一組36例臨床報(bào)道，單管和雙管的兩組清除羊水的有效性無(wú)差異。 因而，在有致命危害的出血狀況，臨床決定一開(kāi)始就血液回收是可以謹(jǐn)慎考慮的。,.

28、,87,白細(xì)胞過(guò)濾器 回輸自血之前，白細(xì)胞過(guò)濾器的應(yīng)用是需要的。這是唯一能有效消除羊水殘留顆粒物質(zhì)的方法, 除去多種羊水成分，包括 胎兒球蛋白、白細(xì)胞、滋養(yǎng)層組織和碎屑等， 但胎兒鱗狀上皮細(xì)胞不能完全除去。 在有致命危險(xiǎn)的出血狀況，不用白細(xì)胞過(guò)濾器而直接回輸也是可行的。,.,88,但是，白細(xì)胞過(guò)濾器不能清除胎兒紅細(xì)胞，因?yàn)椴荒軈^(qū)分是否為母體或胎兒紅細(xì)胞。母體同種異體免疫的可能仍然存在。 為此，對(duì)產(chǎn)婦Rh陰性胎兒Rh陽(yáng)性病例，可在產(chǎn)后立刻作kleihauer試驗(yàn)，必要時(shí)注射抗D 免疫球蛋白?？笵 免疫球蛋白劑量主要根據(jù)可能進(jìn)入母體中的胎兒紅細(xì)胞量而定。一般而言，219 mL 胎血輸入母體可能需5

29、002 500 IU 抗D 免疫球蛋白 。 有認(rèn)為這一風(fēng)險(xiǎn)并非比正常分娩大。,.,89,適應(yīng)癥 由產(chǎn)科和麻醉科醫(yī)生決定選擇IBS的病例。 急診：異位妊娠破裂、剖宮產(chǎn)大出血、產(chǎn)后出血產(chǎn)道損傷需剖腹手術(shù); 選擇性手術(shù)：預(yù)計(jì)失血大,即前置胎盤或胎盤滯留，巨大子宮肌瘤和其他可能出血的病情。 產(chǎn)婦因宗教原因拒絕異體輸血并同意IBS，或已有顯著貧血。,.,90,專家提醒：理論上要關(guān)注輸入胎兒細(xì)胞誘發(fā)再次妊娠時(shí)的溶血性疾患，以及發(fā)生羊水栓塞癥的危險(xiǎn)。 以上是有關(guān)IBS在產(chǎn)科應(yīng)用的部分信息。在目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)組織提供指南的條件下，可以作為產(chǎn)科應(yīng)用自體血回收的參考和依據(jù)。,.,91,2 ）腫瘤患者應(yīng)用的近展 不推薦其用于惡性腫瘤病例，是因考慮到可能腫瘤細(xì)胞被回輸而導(dǎo)致轉(zhuǎn)移。但一些報(bào)道提示的ICS使用，并未明顯引起腫瘤的轉(zhuǎn)移： 兩組關(guān)于根治性前列腺切除術(shù)及膀胱切除術(shù)病例，ICS的使用未有腫瘤轉(zhuǎn)移及存活時(shí)間的差別。 前瞻性的肝癌手術(shù)的研究，也顯示用與不用的兩組無(wú)轉(zhuǎn)移率的差異。 相反，有證據(jù)表明異體輸血本身有術(shù)后感染和疾病復(fù)發(fā)的可能。,.,92,NICE(英國(guó)國(guó)家健康衛(wèi)生醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)署)于2008年4月批準(zhǔn)在泌尿外科惡性腫瘤病例使用?，F(xiàn)在已可常規(guī)用于上述病例。 術(shù)中血液回收應(yīng)避開(kāi)腫瘤部位，以免腫瘤細(xì)胞回吸。 體外實(shí)驗(yàn)證明白細(xì)胞過(guò)濾器可顯著減少腫瘤細(xì)胞。,.,93,注意