腦血管病總論

1、.,1,腦血管病總論,.,2,腦與腦血管,大腦：負(fù)責(zé)語(yǔ)言、思 維、四肢活動(dòng) 小腦：維持協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 腦干：呼吸心跳中樞,腦是人體“司令部”,腦血管為腦組織提供氧及營(yíng)養(yǎng)成分,.,3,頭頸部的血液供應(yīng),分布著復(fù)雜的血管、神經(jīng)和淋巴 血管有序地為腦組織提供血液，輸送機(jī)體所需的足夠氧分 完成腦的協(xié)調(diào)和支配所需的物質(zhì)和氧成分,.,4,頭頸部主要的血管解剖,.,5,頭頸部血管的主要組成,主要由左右頸動(dòng)脈及左右椎動(dòng)脈,四根粗大的血管組成,.,6,頭頸部主要的血管及血供,血供主要來(lái)源于主動(dòng)脈弓的大血管 血管造影一般從主動(dòng)脈弓開(kāi)始，依次行弓上主要分支血管的選擇性造影，全面評(píng)估顱內(nèi)供血情況。主動(dòng)脈弓位于縱膈內(nèi)，起源于

2、右側(cè)第二胸肋關(guān)節(jié)平面 主動(dòng)脈弓上主要的分支 頭臂干（無(wú)名動(dòng)脈）：是主動(dòng)脈弓凸面最大的分支，在T1平面分為右鎖骨下A和右頸總A 左頸總A：直接起源于主動(dòng)脈弓 左鎖骨下A:直接發(fā)自主動(dòng)脈弓，分為左側(cè)的椎A(chǔ) 、甲狀頸干、肋頸干、腋動(dòng)脈,.,7,主A弓,頭臂干,心臟二尖瓣,升主動(dòng)脈,降主動(dòng)脈,右鎖骨下A,左鎖骨下A,右頸總A,右椎A(chǔ),左頸總A,頸部主要?jiǎng)用}及主干分支,.,8,基底動(dòng)脈,Y右,頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈,右鎖骨下,基底動(dòng)脈,肋頸干,.,9,MRA血管成像,.,10,基底動(dòng)脈,Y右,頸總動(dòng)脈,頸內(nèi)動(dòng)脈,頸外動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,右鎖骨下,基底動(dòng)脈,右甲狀頸干,肋頸干,主要腦血管的解

3、剖,頸總動(dòng)脈分為 頸內(nèi)動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈,.,11,頸外動(dòng)脈及分支,頸外動(dòng)脈自頸總動(dòng)脈發(fā)出：在顱內(nèi)血管狹窄或閉塞時(shí),可通過(guò)腦膜的吻合動(dòng)脈,建立側(cè)枝循環(huán)代償顱內(nèi)供血 主要分支有：甲狀腺上動(dòng)脈、舌動(dòng)脈、面動(dòng)脈、枕動(dòng)脈、咽升動(dòng)脈、頜內(nèi)動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈、顳淺A等 主要作用：供應(yīng)頭面部的軟組織及顱骨內(nèi)部分組織的血液,.,12,頸外動(dòng)脈及分支,甲狀腺上A,舌A,枕A,咽升A,耳后A,面動(dòng)脈,.,13,頸內(nèi)動(dòng)脈的主要作用,雙側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈從顱骨的骨孔進(jìn)入顱腔后，分成眼動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈，供應(yīng)腦大部分的結(jié)構(gòu)和眼球血液，是腦內(nèi)前循環(huán)血供的主要來(lái)源,.,14,頸內(nèi)動(dòng)脈的分段,頸段：也稱(chēng)起始段,自頸總

4、A發(fā)出.是最易發(fā)生病變的部位。 巖段 海綿竇段C4 C5 床突上段（C3） 眼動(dòng)脈段（C2） 終末段（C1）,眼動(dòng)脈,后交通動(dòng)脈,.,15,椎動(dòng)脈分支及主要作用,左右兩側(cè)的椎動(dòng)脈在橋腦下緣匯合 成基底動(dòng)脈 基底動(dòng)脈分為：小腦后下A；小腦前下 A；小腦上A；大腦后A 主要供應(yīng)小腦、腦干、枕葉的血液 是腦內(nèi)后循環(huán)供血的主要來(lái)源,.,16,椎動(dòng)脈走行,.,17,.,18,Circle of Willis,Willis環(huán)的構(gòu)成 前交通動(dòng)脈 雙側(cè)大腦前動(dòng)脈 頸內(nèi)動(dòng)脈終末端 雙側(cè)后交通動(dòng)脈 雙側(cè)大腦后動(dòng)脈 基底動(dòng)脈終末端,.,19,連接前后循環(huán)：使通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈進(jìn)入腦內(nèi)的血液分配到大腦各個(gè)地方 建立

5、側(cè)枝循環(huán)，交通供血 多方位供血,Willis環(huán)的臨床意義,.,20,后交通動(dòng)脈:連接頸內(nèi)動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈，屬于退化類(lèi)動(dòng)脈，動(dòng)脈的彈性組織少，易發(fā)生動(dòng)脈瘤 前交通動(dòng)脈： 位于視交叉上方，連接左右大腦前動(dòng)脈，為動(dòng)脈瘤好發(fā)部位,Willis環(huán)的臨床意義,.,21,顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng),大腦淺靜脈：引流大腦表面的血液，沒(méi)有靜脈瓣，分為大腦上靜脈、大腦中靜脈、大腦下靜脈 大腦深靜脈：較復(fù)雜，引流腦 深部的靜脈血集中到大腦大 靜脈，最后匯集于直竇,.,22,顱內(nèi)主要靜脈系統(tǒng),3. 硬膜靜脈竇：引流腦內(nèi)血液經(jīng)頸內(nèi)靜脈到右心房，分為 矢狀竇 直竇 橫竇 乙狀竇,.,23,.,24,腦血管疾病,腦血管疾病也叫腦卒中

6、，俗稱(chēng)“中風(fēng)”，因腦血管破裂或梗死等意外情況，出現(xiàn)頭痛、頭暈、偏癱、失語(yǔ)，嚴(yán)重影響工作、學(xué)習(xí)、和日常生活，甚至危及生命,.,25,概 述,在我國(guó)居人口死亡率第一位 每年新增病例 200萬(wàn) 每年死亡人數(shù)60萬(wàn) 每年致殘人數(shù) 70萬(wàn) 腦血管疾病的發(fā)病率、死亡率 及致殘率都很高,具有“三高”特點(diǎn),.,26,腦血管病的病因,心血管系統(tǒng)和其他器官的病變，累及腦血管和循環(huán)功能。如：動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性動(dòng)脈改變、心源性栓塞等所致的腦部血管狹窄，閉塞等 顱內(nèi)血管本身發(fā)育異常、創(chuàng)傷、腫瘤。如：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等,.,27,導(dǎo)致腦血管病的危險(xiǎn)因素,高血壓 糖尿病 高脂血癥 肥胖 酗酒 吸煙 遺傳因素,.,

7、28,腦血管意外預(yù)后,30-35%的死亡率 35-40%的殘疾 1/3死亡、1/3殘疾、1/3康復(fù),.,29,腦血管病的診斷,臨床表現(xiàn) CT或CTA MRI或MRA B超：腦缺血篩選的最佳手段 腦血管造影：診斷腦血管病的金標(biāo)準(zhǔn),.,30,造影及介入治療的設(shè)備,.,31,雙C臂DSA，biplane,.,32,造影及栓塞材料的放置,品種多，要求高,.,33,介入治療的手術(shù)操作臺(tái)面要足夠大：防止導(dǎo)管打折，便于放置支架時(shí)導(dǎo)絲交換,.,34,神經(jīng)介入常用藥物,肝素 魚(yú)精蛋白 尿激酶 罌粟堿 尼膜同,.,35,肝 素,全身肝素化 首次劑量100mg/kg體重的2/3 例如：體重60kg患者的首次劑量為4

8、0mg 每間隔1小時(shí)給半量肝素 全身肝素化的標(biāo)準(zhǔn)是ACT(激活凝血時(shí)間） 肝素的半衰期是1小時(shí) 動(dòng)脈瘤破裂時(shí)用等量魚(yú)精蛋白中和體內(nèi)肝素,.,36,介入治療常選擇的穿刺部位,股動(dòng)脈 頸動(dòng)脈 橈動(dòng)脈,.,37,動(dòng)脈穿刺點(diǎn) 以腹股溝韌帶中點(diǎn)下方1.52.0cm股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處作為穿刺點(diǎn) 穿刺和插管方法 局部消毒，局麻，用尖頭刀片刺開(kāi)皮膚，形成23mm小口。 穿刺針與皮膚呈45穿刺股動(dòng)脈。,股動(dòng)脈穿刺的方法,.,38,腦血管造影的過(guò)程,物品準(zhǔn)備,肝素鹽水沖管,消毒鋪單,股動(dòng)脈穿刺,放置導(dǎo)管鞘,.,39,腦血管造影過(guò)程,開(kāi)始造影,術(shù)中透視,造 影,造影結(jié)束壓迫止血,.,40,全腦血管造影,頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

9、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈 錐基底動(dòng)脈系統(tǒng) 大腦后動(dòng)脈、 頸外動(dòng)脈系統(tǒng) 靜脈及靜脈竇,.,41,全腦血管造影并發(fā)癥,1.穿刺部位血腫：最常見(jiàn) 2.血管痙攣：造影劑及導(dǎo)管的刺激 3.血栓栓塞：因斑塊脫落、血液高凝 4.血管穿孔或血管壁撕裂 5.穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺,.,42,腦血管病的分類(lèi),缺血性腦血管病84% 血栓形成 53% 栓塞 31% 出血性腦血管病16% 腦內(nèi)出血 10% 蛛網(wǎng)膜下腔出血 6%,.,43,缺血性腦血管病,第一部分,.,44,概 述,每年新增的200萬(wàn)腦血管病患者中，84% 的為缺血性 未能早期診斷和有效治療，50%的患者 留有永久的殘疾 10%的患者死亡,.,45,

10、腦缺血的病理生理,腦耗氧量大，心臟每分鐘搏出5000ml血液的15%-21%供應(yīng)腦，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供應(yīng)腦的血流占85%,腦循環(huán)停止4-8分鐘，可出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的腦梗塞 腦血流依靠腦血管的擴(kuò)張和收縮來(lái)調(diào)節(jié) 急性腦缺血因代謝產(chǎn)物的堆積，導(dǎo)致局部充血,血流量減少30%-40% 腦缺血后可通過(guò)側(cè)枝循環(huán)代償,.,46,缺血性腦血管病的分類(lèi),短暫性的腦缺血發(fā)作（TIA）：突然發(fā)作，數(shù) 分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)，最長(zhǎng)不超過(guò)24小時(shí) 腦梗塞：因腦缺血壞死，分為 可逆性神經(jīng)功能障礙：1-3周完全恢復(fù) 發(fā)展中卒中：癥狀呈階梯狀或逐漸惡化 完全卒中：神經(jīng)功能障礙持續(xù)存在 煙霧病,.,47,缺血性腦血管病的診斷,病史 CT

11、或CTA MRI或MRI血管成像 多普勒超聲檢查 腦電圖 腦血流測(cè)定 腦血管造影：對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的患者易造成 斑塊脫落的風(fēng)險(xiǎn),.,48,缺血性腦血管病的治療,血壓監(jiān)護(hù) 降顱壓及減輕腦水腫 低分子右旋糖酐：增加血容量，降低血液粘稠度 擴(kuò)張血管：在病程第1-2周時(shí)使用，以免早期使用加重腦水腫 抗凝治療：血小板異常的，服阿斯匹林、潘生丁 溶栓治療：靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓,（一）對(duì)癥治療,.,49,顱內(nèi)顱外動(dòng)脈吻合術(shù)和架橋術(shù) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù) 血管成形術(shù)：支架置入或球囊擴(kuò)張術(shù),（二）外科治療：狹窄50%有癥狀 狹窄70%，無(wú)論有無(wú)癥狀,.,50,腦血管狹窄的測(cè)量,準(zhǔn)確測(cè)量在治療中具有非常重要的意義，關(guān)系到

12、支架長(zhǎng)度及球囊大小的選擇 一般使用標(biāo)定直徑的鋼球或?qū)Ч茏鰠⒄瘴?測(cè)量四個(gè)數(shù)據(jù)：狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈 、狹窄段、狹窄近端、及狹窄長(zhǎng)度 計(jì)算方法： 狹窄程度（%） 狹窄段A直徑狹窄遠(yuǎn)端正常A直徑,.,51,腦血管狹窄的分類(lèi),輕度狹窄：狹窄程度小于30% 中度狹窄：狹窄程度30% 70% 重度狹窄：大于70%,.,52,顱 內(nèi) 支 架,術(shù)后即刻,術(shù)前,支架術(shù)后1年,.,53,術(shù) 前,術(shù) 中,術(shù) 后,顱內(nèi)基底A狹窄使用Apollo球囊擴(kuò)張支架,.,54,手術(shù)或支架前后為啥要服藥？,血脂高、血液粘稠度高的患者術(shù)前服用降血脂、改善血液循環(huán)和抗血小板聚集的藥物，避免并發(fā)癥 放置支架后：血管內(nèi)一些血液成分和脂類(lèi)附

13、著聚集在支架表面，長(zhǎng)期沉積使支架內(nèi)壁明顯增厚，引起支架內(nèi)狹窄 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后：在動(dòng)脈壁創(chuàng)面上也會(huì)有血液成分的沉積 治療前后服用抗凝、抗血小板聚集 和降血脂的藥物非常重要,.,55,支架術(shù)后再狹窄,原因 支架內(nèi)表面組織增厚 支架自身塌陷 預(yù)防 嚴(yán)格規(guī)律的服藥 改善日常生活習(xí)慣：戒煙，清淡飲食，控制高血壓、高血脂、糖尿病等 避免頸部的過(guò)度屈曲、扭轉(zhuǎn),.,56,放置支架后注意事項(xiàng),活動(dòng)時(shí)注意事項(xiàng)：顱內(nèi)血管、鎖骨下A 、椎基底A支架治療后，活動(dòng)不受限制，頸A支架后要避免頸部過(guò)度屈曲、扭轉(zhuǎn)和手術(shù)側(cè)的壓迫，防止支架打折、塌陷 堅(jiān)持規(guī)律的服藥 定期復(fù)查,.,57,溶栓治療,靜脈溶栓：靜脈輸入溶栓藥物，需

14、要的劑量大，易引起全身出血 動(dòng)脈溶栓：腦血管造影明確血栓部位，選擇性的注入溶栓藥物，需要?jiǎng)┝啃。Ч?.,58,溶栓治療的時(shí)機(jī),原因： 溶栓藥物只對(duì)新鮮血栓有效，對(duì)陳舊性的效果不明顯 時(shí)間過(guò)長(zhǎng)會(huì)使腦組織缺血、缺氧、壞死，血管脆性增加，此時(shí)溶栓會(huì)導(dǎo)致出血,血栓發(fā)生后6小時(shí)內(nèi),.,59,第二部分,出血性腦血管疾病,.,60,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 高血壓腦出血 海綿狀血管瘤 硬腦膜動(dòng)靜脈畸形,出血性腦血管病常見(jiàn),.,61,（一）動(dòng)脈瘤概述,首次破裂出血死亡率30-40% 初次出血后24h內(nèi)再出血的概率是4.1% 初次出血后2W內(nèi)再出血的概率約20% 6個(gè)月后每年的出血率約3-4% 再次出血死

15、亡率 50%以上,.,62,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 埋在人腦中的 “不定時(shí)炸彈”,.,63,流 行 病 學(xué),顱內(nèi)動(dòng)脈瘤居腦血管意外的第3位 我國(guó)動(dòng)脈瘤破裂的年發(fā)生率為10/10萬(wàn)（150，000） 遺憾的是，我國(guó)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療率不到5% 原因 1.醫(yī)療條件差 2.誤診、誤治,患顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的人究竟有多少?,1.醫(yī)療條件差 2.誤診、誤治,.,64,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的癥狀?,(1)顱內(nèi)出血 (2)局灶體征 (3)腦缺血,蛛網(wǎng)膜下腔出血75%-80%是由于動(dòng)脈瘤破裂出血造成的 警惕！蛛網(wǎng)膜下腔出血！,.,65,病 因,.,66,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的分類(lèi),根據(jù)大小分 小型： 25mm 據(jù)頸部寬窄 窄頸動(dòng)脈瘤 寬頸動(dòng)脈瘤,.,6

16、7,診 斷,臨床表現(xiàn) 腰椎穿刺 CT, CTA MRI, MRA DSA：顯示動(dòng)脈瘤的大小、部位形態(tài)、數(shù)目等,.,68,DSA,.,69,MRI DSA,椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤,.,70,3D-DSA,.,71,治療方法 顯微外科治療 血管內(nèi)介入治療,治療基本原則 早 診斷腦血管造影 早 治療防止再破裂,如何治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤?,.,72,本著積極治療的前提下，應(yīng)綜合患者的年齡、身體狀態(tài)、動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、醫(yī)生和醫(yī)院技術(shù)條件水平，制定科學(xué)、合理、安全和有效的治療方案。,個(gè)體化的治療方案,.,73,使用可脫彈簧圈介入栓塞動(dòng)脈瘤可達(dá)到不開(kāi)顱 去除顱內(nèi)“不定時(shí)炸彈”。創(chuàng)傷小，安全性不 受年齡和動(dòng)脈瘤部

17、位的限制，應(yīng)用于各種患者,血管內(nèi)介入栓塞治療,.,74,血管內(nèi)介入栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療過(guò)程,.,75,彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤的工作原理,血流減慢、血栓形成,致密栓塞動(dòng)脈瘤,白細(xì)胞噬紅細(xì)胞、血小板， 纖維蛋白,血栓機(jī)化，促進(jìn)動(dòng)脈瘤囊穩(wěn)定,內(nèi)皮細(xì)胞移行覆蓋 動(dòng)脈瘤頸,纖維細(xì)胞穩(wěn)定動(dòng)脈瘤的頸部區(qū)域,.,76,動(dòng)脈瘤GDC栓塞示意,.,77,支架輔助栓塞寬頸動(dòng)脈瘤,.,78,球囊輔助彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤,Remodeling technique,.,79,Remodeling technique,.,80,GDC Coils For Aneurysm Treatment,3D Shape,SR,2 Diamete

18、r,Soft,Standard,Ultra-Soft,TriSpan*,.,81,.,82,動(dòng)脈瘤栓塞主要并發(fā)癥,缺血性并發(fā)癥 9% 局部形成血栓，遠(yuǎn)端栓塞 彈簧圈掉入載瘤動(dòng)脈 出血性并發(fā)癥 3-4% 導(dǎo)絲、導(dǎo)管、彈簧圈捅破動(dòng)脈瘤 導(dǎo)絲穿通遠(yuǎn)端細(xì)小血管 不全栓塞后再次破裂 器械性并發(fā)癥,.,83,手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤,.,84,動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉,.,85,（二）顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形概述,出血 頭痛 癲癇 局灶癥狀,未破裂AVM最主要的治療目的是防止出血,.,86,AVM的診斷,臨床癥狀和體征 CT和CTA MRI和MRA 全腦血管造影：了解供血?jiǎng)用}，引流靜脈及盜血情況,.,87,AVM MRI,.,88,AVM DSA,.,89,治療原則,評(píng)估未破裂AVM出血的風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估治療帶給患者的風(fēng)險(xiǎn),.,90,外科治療的方法,部分栓塞放療 部分栓塞手術(shù) 單純栓塞治療 單純手術(shù)切除畸形團(tuán) 單純放射治療,.,91,栓塞治療,對(duì)于小病變的AVM治愈率高（14% 20%),并發(fā)癥發(fā)生率：6 14 對(duì)于多支供血大的AVM，可多次栓塞 新材料Onyx膠的使用，提高了治愈率 （最高50）,.,92,Onyx膠是畸形栓塞很好的材料,不粘管，彌散性好，使腦動(dòng)靜脈畸形介入治療前進(jìn)了一大步，有效減少的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥,.,93,Confident