藥物性腎損害

1、.,1,藥物性腎損害,山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科 米杰,，,.,2,病例1,李先生，50歲，鐵路警察，平時(shí)很少看病，稍有頭痛乏力就自行服用“索密痛”或APC 1一2片，癥狀緩解后不再就診。這種情況間斷進(jìn)行了10年。一月前因加班勞累，同時(shí)情緒激動(dòng)，出現(xiàn)頭昏，視物不清，惡心嘔吐。入院檢查，診斷為慢性腎功能衰竭。經(jīng)及時(shí)治療，病情平穩(wěn)。長(zhǎng)期維持透析治療。,.,3,病例2,陳女士，28歲，工程師。因產(chǎn)后無(wú)乳，求助于中醫(yī)治療，服用含有木通20克的中藥10天后，出現(xiàn)顏面浮腫，尿少，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高明顯，診斷為“急性腎功能衰竭。雖然及時(shí)給予血液透析及對(duì)癥處理，但腎功能未完全恢復(fù)正常。,.,4,病例3,李

2、先生，61歲，既往健康。因周身不適，咽痛、低熱按上感予以青霉素960萬(wàn)u，1次/d靜脈滴注，3 d后體溫恢復(fù)正常，但仍有咽部不適，繼續(xù)用藥。第9 d再次出現(xiàn)低熱，腰背不適，關(guān)節(jié)酸痛，尿少、色深如茶，關(guān)節(jié)部位出現(xiàn)淡紅色斑丘疹。兩d后驗(yàn)?zāi)?蛋白 、紅細(xì)胞35個(gè)/高倍視野、白細(xì)胞515個(gè)/高倍視野、顆粒管型02個(gè)/高倍視野；血尿素氮15 mmol/L、血肌酐201mol/L，提示有明顯腎實(shí)質(zhì)損害。遂停青霉素，限制入液量，予呋噻米100 mg靜脈滴注后，尿量稍有增加。第14 d反映腎功能指標(biāo)進(jìn)一步惡化：尿量80 mL/d，血尿素氮28 mmol/L、肌酐380mol/L;同時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短、惡心，時(shí)有

3、嘔吐。經(jīng)腹膜透析等綜合治療搶救無(wú)效，1周后死于腎功衰竭。,.,5,病例4,楊女士，65歲，因患慢性阻塞性肺疾病、肺心病急性加重期合并心力衰竭與型呼吸衰竭，接受吸氧、頭孢唑啉靜脈滴注(50 g/d，分2次用)及氨茶堿、利尿劑等治療。病情緩解后繼續(xù)鞏固治療。于第16 d再度出現(xiàn)尿少，尿蛋白(+)、尿紅細(xì)胞25個(gè)/高倍視野、尿白細(xì)胞48個(gè)/高倍視野，血尿素氮15 mmol/L、肌酐180mol/L。停用頭孢唑啉，但尿少進(jìn)行性加重。3 d后尿素氮升至26 mmol/ L、肌酐268mol/ L，血鉀57 mmol/L。給予地塞米松、微粒化活性碳(愛(ài)西特)、包醛氧化淀粉和利尿劑等，鑒于周身狀態(tài)與病情未行

4、透析治療。病人于5 d后死于腎功衰竭。,.,6,常見(jiàn)的致腎損害的藥物,-內(nèi)酰胺類(lèi) 頭孢一代，二代，如頭孢噻吩，頭 孢氨芐，頭孢噻啶，頭孢唑啉等 氨基糖甙類(lèi) 新霉素、卡那霉類(lèi)、慶大霉素、妥 布霉素、鏈霉素等 氨基核苷類(lèi)多柔比星 多肽類(lèi)多粘菌素B、E，桿菌肽、萬(wàn)古霉素 多烯類(lèi)抗真菌藥 兩性霉素 磺胺類(lèi)磺胺及乙酰化磺胺 抗結(jié)核藥對(duì)氨基水楊酸(PAS)、利福平 抗腫瘤藥 順鉑(DDP)、甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶,.,7,常見(jiàn)的致腎損害的藥物,利尿藥噻嗪類(lèi)如氫氯噻嗪等，甘露醇 免疫抑制藥環(huán)孢素A 血管緊張素酶抑制劑卡托普利 -腎上腺素受體激動(dòng)劑去甲腎上腺素 非甾體類(lèi)抗炎藥對(duì)乙酰氨基酚、非那西汀(已逐

5、步淘汰)、吲哚美辛、保泰松、 苯氧布洛芬、布洛芬、萘普生等 中藥及提取物魚(yú)膽、蝮蛇抗栓酶、鉛丹、雷公藤、薪蛇酶、海藻、甘草、含馬兜鈴的中藥：如：關(guān)木通等。 中西藥復(fù)方制劑感冒通等,.,8,藥物致腎損害的常見(jiàn)原因,1.物理性腎損害：機(jī)械性損害滲透性腎損害 2. 化學(xué)性腎損害 自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物致腎損害藥物所致的抗原抗體復(fù)合物重金屬及疏基 3.生理性腎損害 PGS合成的抑制腎小球?yàn)V過(guò)度的下降腎血流量變化,.,9,藥物致腎損害的常見(jiàn)原因,物理性腎損害： 1.機(jī)械性損害：如磺胺類(lèi)藥物，主要經(jīng)腎排泄，排泄過(guò)程中濃度較高；如果尿液偏酸，其溶解度下降，就可能在腎小管、腎盂、輸尿管或膀胱內(nèi)析出結(jié)晶，產(chǎn)生機(jī)械

6、性刺激和阻塞，從而引起結(jié)晶尿、血尿、管型尿、尿痛、尿少甚至尿閉等腎損害癥狀。,.,10,物理性腎損害,2.滲透性腎損害。如：甘露醇。為滲透性利尿劑，用藥早期一般無(wú)明顯毒性，隨著累積劑量增加和使用時(shí)間的延長(zhǎng)，長(zhǎng)期處于高滲環(huán)境中的腎小球、腎小管上皮細(xì)胞可能引起壞死，造成嚴(yán)重的腎損害。,.,11,化學(xué)性腎損害,1.自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物致腎損害 多柔比星屬于氨基核苷類(lèi)物質(zhì)，它能在體內(nèi)代謝產(chǎn)生自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物，使蛋白質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞膜和質(zhì)膜發(fā)生脂質(zhì)過(guò)氧化，從而造成腎小球上皮細(xì)胞病理改變及基底膜和上皮細(xì)胞構(gòu)成的陰離子屏障減退，甚至消失、產(chǎn)生大量蛋白尿。,.,12,化學(xué)性腎損害,2.藥物所致的抗原抗體復(fù)

7、合物 研究表明利福平的毒性作用機(jī)制與利福平作為半抗原與血中的大分子物質(zhì)結(jié)合后產(chǎn)生的利福平抗體所致的抗原抗體復(fù)合物有關(guān)，這種抗體多為IgM和IgG型,當(dāng)其與腎臟結(jié)合時(shí)，在補(bǔ)體的介導(dǎo)下，導(dǎo)致腎小球腎炎或間質(zhì)性腎炎。,.,13,化學(xué)性腎損害,3.重金屬及疏基 有作者報(bào)道順鉑(DDP)的腎損傷程度與腎內(nèi)鉑的含量有關(guān)，而卡托普利的腎損害與其分子中含有疏基有關(guān)。,.,14,生理性損害,1.PGS合成的抑制 長(zhǎng)期或大量使用非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)可使腎臟合成PGS尤其是PGE1受到抑制，PGE1是腎臟的腎素血管緊張素調(diào)節(jié)介質(zhì)，對(duì)腎血流動(dòng)力學(xué)與機(jī)體水鹽平衡至關(guān)重要?，F(xiàn)在上市的多數(shù)NSAIDs都有減少腎臟

8、PGS合成的作用，尤其以吲哚美辛，保泰松等環(huán)氧化酶(COX)非選擇性抑制為著，易引發(fā)產(chǎn)生蛋白尿、管型尿、血尿、急性間質(zhì)性腎炎，甚至發(fā)生腎乳頭壞死，腎功能不全。,.,15,生理性腎損害,2.腎小球?yàn)V過(guò)度的下降 腎功能不全是ACEI的典型副作用，其中卡托普利引起腎臟損害除與藥物分子中含有疏基有 關(guān)外，與其擴(kuò)張腎小球動(dòng)脈而引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降有密切關(guān)系。因此，使用ACEI后血漿尿素氮及肌酐值常增加，但一般11.5mg/dL，l研究證實(shí)，腎功能的一過(guò)性損害同腎臟低血壓狀態(tài)有關(guān)。,.,16,生理性腎損害,3.腎血流量變化大劑量使用袢利尿劑而致腎血流量過(guò)低，或者是其他藥源性高血壓致腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓力升高

9、等腎臟生理改變均可能引發(fā)腎損害。,.,17,藥源性腎損害的病理類(lèi)型及相關(guān)藥物,急性腎小管壞死 急性間質(zhì)性腎炎 腎小球病變 慢性間質(zhì)性腎炎,.,18,急性腎小管壞死,相關(guān)藥物 由氨基糖苷類(lèi)抗生素引起者最多，其次為頭孢菌素類(lèi)抗生素、兩性霉素B和大劑量青霉素等。這些藥物對(duì)近端腎小管上皮細(xì)胞具有直接毒性。,.,19,急性腎小管壞死的病理表現(xiàn),主要病理變化表現(xiàn)為近端腎小管上皮細(xì)胞變性、壞死、基底膜斷裂及腎間質(zhì)水腫。重者病變可延及遠(yuǎn)端腎小管，甚至累及腎小球。,.,20,.,21,急性間質(zhì)性腎炎,相關(guān)藥物 青霉素類(lèi) 甲氧西林(新青霉素1) ，青霉素、氨芐西林、苯唑西林(新青霉素II ） 頭孢菌素類(lèi)抗生素 頭

10、孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢拉定)的過(guò)敏反應(yīng)所致。 其它抗感染藥 磺胺類(lèi)、利福平、乙胺丁醇、萬(wàn)古霉素、卡那霉素、慶大霉素及非甾體抗炎藥(NSAIDs),.,22,急性間質(zhì)性腎炎基本病理改變,炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、間質(zhì)水腫和不同程度的腎小管上皮細(xì)胞損傷。 腎間質(zhì)中炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)是主要病變，呈片狀或彌漫性分布。浸潤(rùn)細(xì)胞以淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞為主，也可見(jiàn)噬酸性白細(xì)胞及漿細(xì)胞。,.,23,腎小球病變,相關(guān)藥物 NSAIDs、利福平、青霉胺和生物制品(如馬血清及疫苗) 。 不同的藥物引起的病理類(lèi)型不同。 利福平新月體性腎炎 吲朵美辛、青霉胺和金制劑系膜增殖性腎炎、膜性腎病或新月體性腎炎。,.,24,慢性間質(zhì)性腎

11、炎,慢性間質(zhì)性腎炎長(zhǎng)期服用NSAIDs、含馬兜鈴酸中草藥。 腎組織病變主要為間質(zhì)灶狀纖維化和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小管灶狀萎縮。免疫熒光檢查顯示腎組織中無(wú)免疫球蛋白和補(bǔ)體沉積。,.,25,藥源性腎損害的臨床表現(xiàn)及治療,急性腎功能衰竭綜合征 急性間質(zhì)性腎炎綜合征 腎小球腎炎及腎病綜合征 梗阻性腎病 氮質(zhì)血癥,.,26,急性腎功能衰竭綜合征,原因 急性腎小管壞死(如氨基糖甙類(lèi)抗生素：慶大霉素、丁胺卡那等。)、 急性間質(zhì)性腎炎(如頭孢菌素類(lèi)抗生素) 過(guò)敏性體克(如青霉素),.,27,急性腎功能衰竭臨床表現(xiàn),少尿、無(wú)尿、部分病例為非少尿型。 實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血肌酐、尿素氮迅速升高，肌酐清除率下降，尿

12、比重及尿滲透壓降低。可伴有代謝性酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 少尿型急性腎衰患者如無(wú)有效治療，?？伤烙诩毙苑嗡[和高鉀血癥。 多數(shù)病例需以透析治療(血液透析或腹膜透析)渡過(guò)少尿期。停用腎毒性藥物后腎功能可逐漸恢復(fù)(多于2-4周內(nèi))，肌酐、尿素氮逐漸降至正常。,.,28,急性間質(zhì)性腎炎綜合征,急性間質(zhì)性腎炎綜合征是藥源性腎損害最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)類(lèi)型。不同藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎病情輕重不一，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病時(shí)間可在用藥后即刻，也可在持續(xù)用藥一段時(shí)間后出現(xiàn)癥狀。,.,29,急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn) 全身過(guò)敏反應(yīng)： 發(fā)熱、皮疹、外周血嗜酸細(xì)胞增多。50%的病例血清IgA，濃度可升高。部分患者還

13、可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，淋巴結(jié)腫大等腎外臟器的過(guò)敏 癥狀。典型的高敏二聯(lián)征(發(fā)熱、皮疹和血嗜酸細(xì)胞增高)見(jiàn)于10-40%的患者。青霉素、利福平及別嘌醇引起者可伴發(fā)溶血尿毒癥綜合征。,.,30,急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn),腎功能損害: 約半數(shù)患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，1/3表現(xiàn)為少尿型急性腎功能衰竭，10-30%的病例需進(jìn)行透析治療。除腎小球?yàn)V過(guò)功能損害外，還可有腎性糖尿、氨基酸尿和小分子蛋白尿等近端小管損傷的表現(xiàn)；也可有低滲尿、失鈉及腎小管酸中毒等遠(yuǎn)端小管病變的特征。,.,31,急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn),尿檢異常: 35-95%的患者有血尿，有時(shí)呈肉眼血尿(多見(jiàn)于應(yīng)用于甲氧西林、別嘌醇或利福平者)；約

14、90%的病例尿中出現(xiàn)嗜酸性白細(xì)胞；可有蛋白尿，但通常24小時(shí)不超過(guò)1克。,.,32,急性間質(zhì)性腎炎綜合征臨床表現(xiàn),. 腎小球損傷： 既往認(rèn)為藥物性急性間質(zhì)性腎炎很少累及腎小球，但近年研究表明，急性間質(zhì) 性腎炎可伴有膜性腎病、新月體腎炎，臨床表現(xiàn)為典型的腎病綜合征。,.,33,急性間質(zhì)性腎炎綜合征診斷,腎活檢是確診的主要手段。主要病理變化 是腎間質(zhì)水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞與嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)，以及不同程度的腎小管變性、壞死和上皮細(xì)胞再生。 血、尿嗜酸細(xì)胞增多是診斷依據(jù)之一。 藥物特異性淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)(LTS)明確致病藥物。,.,34,急性間質(zhì)性腎炎綜合征治療,診斷確立后應(yīng)及時(shí)停用可疑致過(guò)敏藥物，早

15、期應(yīng)用脫敏藥或加用糖皮質(zhì)激素，必要時(shí)用環(huán)磷酰胺。應(yīng)用透析療法可幫助患者渡過(guò)急性腎衰的少尿、無(wú)尿階段。大部分病例可治愈，預(yù)后良好。,.,35,腎小球腎炎和腎病綜合征,生物制品(如馬血清和疫苗)可引起免疫復(fù)合物性腎炎；青霉胺、金制劑在治療類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病過(guò)程中可致膜性腎病。 臨床上可表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓或腎功能減退等腎小球腎炎綜合征，也可表現(xiàn)為典型的腎病綜合征大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥和水腫。發(fā)生腎病綜合征時(shí)可用糖皮質(zhì)激素。,.,36,梗阻性腎病,磺胺結(jié)晶及過(guò)量維生素D、某些治療(如化療)中出現(xiàn)高尿酸血癥導(dǎo)致的尿酸結(jié)晶引起的尿路結(jié)石，或應(yīng)用二甲麥角新鹼引起的腹膜后進(jìn)行性纖維

16、化均可造成梗阻性腎病。病變持續(xù)存在可出現(xiàn)慢性 腎功能不全。,.,37,氮質(zhì)血癥,應(yīng)用二性霉素B、環(huán)丙烷、氟烷或乙醚后可造成腎小動(dòng)脈痙攣，腎血流量減少，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，因而臨床上可出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，血尿素氮和肌酐升高。進(jìn)入尿毒癥狀態(tài)應(yīng)行透析療法以替代喪失的腎功能。,.,38,藥源性腎損害的危險(xiǎn)因素,1.老年患者 2.過(guò)敏體質(zhì) 3.脫水狀態(tài) 4.腎毒性藥物并用 5.藥物劑量過(guò)大或療程過(guò)長(zhǎng) 6.原有慢性腎臟疾病者,.,39,引起腎臟不良反應(yīng)的常見(jiàn)藥物,氨基糖苷類(lèi)抗生素 青霉素類(lèi)抗生素 頭孢菌素類(lèi)抗生素 喹諾酮類(lèi)抗生素 磺胺類(lèi)藥物 利福平 非甾體類(lèi)抗炎藥 造影劑 利尿藥 中藥關(guān)木通,.,40,1.

17、氨基糖甙類(lèi)抗生素,氨基糖甙類(lèi)抗生素是所有抗生素中最易造成腎損害的一類(lèi)藥物。其腎毒性以新霉素最大，慶大霉素次之，卡那霉素與阿米卡星和慶大霉素相似，妥布霉素、鏈霉素稍輕。慶大霉素腎毒性反應(yīng)發(fā)生 率高達(dá)1126。,.,41,臨床表現(xiàn),慶大霉素可在用藥2天至3月內(nèi)發(fā)生腎毒性反應(yīng)，療程超過(guò)10天者，腎損害發(fā)生率明顯增高。 慶大霉素所造成的腎毒性往往因?yàn)榘Y狀出現(xiàn)緩慢，拖延時(shí)間較長(zhǎng)、停藥后病情繼續(xù)加重，以致出現(xiàn)非少尿型急性腎衰，而易被臨床醫(yī)師忽視。其臨床表現(xiàn)可概括為:,.,42,尿N一乙酰-B-氨基葡萄糖苷酶(NAG)增加：應(yīng)用慶大霉素后第2、3天升高，停藥后第5天達(dá)高峰，17天方回到基礎(chǔ)值。NAG酶升高為

18、用藥后的反應(yīng)，而非停藥指征。 近端腎小管功能減退：低分子蛋白尿(尿B-微球蛋白含量增加)，可伴氨基酸尿及糖尿 遠(yuǎn)端腎小管功能障礙：低滲尿或等滲尿。 腎小球?yàn)V過(guò)功能損害：血尿素氮和肌酐升高，肌酐清除率下降。,.,43,慶大霉素腎毒性的監(jiān)測(cè)與預(yù)防,用藥后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿酶、尿常規(guī)及腎功能變化。 嚴(yán)格掌握用藥指征。對(duì)伴有脫水的老年患者、原有腎損害者不宜使用。應(yīng)避免同時(shí)給予具有 腎毒性藥物。此外，在用藥過(guò)程中劑量過(guò)大，療程過(guò)長(zhǎng)(如超過(guò)10大)都是不恰當(dāng)?shù)摹?.,44,2.青霉素類(lèi)抗生素,臨床表現(xiàn) 腎損害表現(xiàn)：一般用藥7-14天后出現(xiàn)少尿或非少尿型急性腎功能衰竭，尿中可出現(xiàn)少量蛋白、白細(xì)胞、管型及嗜酸性粒細(xì)胞

19、。大劑量青霉素可影響腎小管對(duì)鉀的重吸收，故可導(dǎo)致低鉀血癥。個(gè)別病例，青霉素還可引起腎性尿崩癥。發(fā)生急性間質(zhì)性腎炎時(shí)，癥狀嚴(yán)重程度與劑量無(wú)關(guān)，病變大多可逆、停藥后經(jīng)恰當(dāng)治療可獲臨床痊愈。 腎外表現(xiàn)：可伴有發(fā)熱、皮疹，關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可顯示血清1gE升高，末稍血嗜酸性粒細(xì)胞增多。,.,45,治療,立即停藥。 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，可口服中等劑量(30- 40mg/日.kg )潑尼松?？偗煶桃话悴怀^(guò)1月。 嚴(yán)重少尿及氮質(zhì)血癥者應(yīng)子透析治療。,.,46,3.頭孢菌素類(lèi)抗生素,各種頭孢菌素類(lèi)抗生素均有不同程度的腎毒性，其中以頭孢噻啶最大，頭孢噻吩次之；頭孢氨芐、頭孢唑林及頭孢拉定腎毒性較小或不明顯

20、。此類(lèi)藥物的腎損害機(jī)理多為直接腎毒性作用，其腎毒性與劑量有關(guān)。,.,47,如腎功能正常者應(yīng)用頭孢噻啶，每日劑量超過(guò)5-6g時(shí)即可引起腎功能減退及蛋白尿、管型尿。 小劑量肌注、腎小管刷狀緣可發(fā)生病理改變。 大劑量肌注，腎小管便能出現(xiàn)大塊壞死。 此類(lèi)藥物如用于己有腎功能損害、脫水、體克者，或與呋噻米、氨基糖甙類(lèi)抗生素聯(lián)用，可加重其腎毒性。由此引起的腎損害在停藥后能夠逆轉(zhuǎn)。頭孢菌素類(lèi)抗生素還可因過(guò)致急性間質(zhì)性腎炎。,.,48,喹諾酮類(lèi)抗菌藥,諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、培氟沙星及依諾沙星等。 腎毒性反應(yīng)輕。 表現(xiàn)為血肌酐輕度升高?？沙霈F(xiàn)蛋白尿；少數(shù)病例尿中有結(jié)晶析出，常見(jiàn)于藥物劑量偏大或尿呈中性使

21、藥物溶解度降低時(shí)。環(huán)丙沙星還可引起血尿、間質(zhì)性腎炎，重者發(fā)生急性腎功能衰竭。氟喹諾酮類(lèi)還可導(dǎo)致高尿酸血癥。,.,49,磺胺類(lèi)藥物,（1）磺胺結(jié)晶梗阻性腎?。寒a(chǎn)生血尿，腎絞痛，甚至急性腎衰。 (2)過(guò)敏性腎損害：磺胺類(lèi)藥物在體內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合，起半抗原作用，引起過(guò)敏反應(yīng)。此反應(yīng)與藥物劑量無(wú)關(guān)。腎組織病理改變主要為急性間質(zhì)性腎炎以及壞死性血管炎，局灶或彌漫性腎小球腎炎等。臨床上可表現(xiàn)為發(fā)熱、皮疹、血尿、蛋白尿或腎病綜合征，血中嗜酸性白細(xì)胞升高、此時(shí)應(yīng)立即停藥，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 (3)血紅蛋白尿：磺胺類(lèi)藥可使先天性6-磷酸葡萄糖脫氫酶缺乏的患者發(fā)生血管內(nèi)溶血，出現(xiàn)血紅蛋白尿。后者可直接損害腎小管上皮

22、細(xì)胞或血紅蛋白管型阻塞腎小管管腔而引起急性腎功能衰竭。,.,50,利福平,利福平腎損害多在大劑量間歇療法或停藥后重新服用時(shí)發(fā)生。停藥時(shí)間3日至10年不等。起病最旱可在重新服藥后半小時(shí)，多為數(shù)小時(shí)或數(shù)日，也有遲至10日以后者。,.,51,利福平引起的腎損害為急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死。臨床上可有“流感”樣表現(xiàn)，腹痛腹瀉等消化道癥狀，少部分患者出現(xiàn)四肢肌痛、氣喘、胸悶等過(guò)敏性體克癥狀和體征；繼之少尿無(wú)尿，進(jìn) 展至急性腎衰狀態(tài)。可伴有貧血和血小板減少。,.,52,利福平相關(guān)的急性腎衰的診斷主要依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)。 在治療上應(yīng)立即停用利福平，并根據(jù)腎功能損害程度制定治療方案。損傷較輕者給以支持對(duì)癥

23、處理后即可恢復(fù)；損傷較重者需行血液透析 或腹膜透析治療。透析一方面可清除機(jī)體代謝廢物，另一方而能清除利福平及其代謝產(chǎn)物，有效促進(jìn)腎功能的恢復(fù)。,.,53,非甾體類(lèi)抗炎藥,急性腎功能衰竭：其原因可歸納為腎缺血和急性間質(zhì)性腎炎。NSAIDs引起急性腎衰的特點(diǎn)多為少尿性，發(fā)生速度快(有時(shí)在用藥24h內(nèi)發(fā)生)，一旦停藥腎功能迅速恢復(fù)到原有水平，一般不需透析治療。急性間質(zhì)性腎炎常發(fā)生于服用藥物NSAIDs2-8個(gè)月之后，應(yīng)用吲哚美辛、保泰松、布洛芬等藥引起的急性間質(zhì)性腎炎多伴有腎病綜合征，停藥1-12個(gè)月蛋白尿消失，腎組織病理學(xué)檢查示病變主要位于腎小管和間質(zhì)部位，表現(xiàn)小管上皮細(xì)胞變性，間質(zhì)水腫和大量炎細(xì)

24、胞浸潤(rùn)，而腎小球形態(tài)基本正常。免疫熒光檢查陰性，類(lèi)似微小病變腎病之特征?？砂橛衅ふ?、發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、嗜酸細(xì)胞增多等過(guò)敏現(xiàn)象。,.,54,非甾體類(lèi)抗炎藥,水鈉儲(chǔ)留：前列腺素就其生理功能而言可視為“利鈉激素”。由于NSAIDs使前列腺素合成受抑制而產(chǎn)生抗利鈉及抗利尿作用，此作用不被螺內(nèi)酯阻斷，能減弱利尿劑的作用。 高血鉀癥： NSAIDs能減少腎素、血管緊張素及醛固酮產(chǎn)生，使血鉀增高。 慢性間質(zhì)性腎炎:長(zhǎng)期大劑量使用或?yàn)E用可 引起慢性間質(zhì)性腎炎和腎乳頭壞死。,.,55,防治 伴有腎功能損傷者或高血壓者慎用。 對(duì)老年患者、高血壓、心功能不全、脫水、嚴(yán)重感染或敗血癥、高血鉀、高血鈉或應(yīng)用利尿劑、氨基糖甙

25、類(lèi)抗生素者應(yīng)慎用或避免使用。 治療前及治療期間監(jiān)測(cè)腎功能，一旦肌酐清 除率下降立即停藥。腎功能衰竭者可考慮透析治療。,.,56,造影劑,造影劑的種類(lèi) 造影劑根據(jù)其溶解性能可分為水溶性和脂溶性造影劑；根據(jù)其粘滯性可分為高粘滯性和低粘滯性造影劑；根據(jù)其滲透壓可分為高滲、等滲和低滲造影劑；根據(jù)其解離狀態(tài)可分為離子型和非離子型造影劑。 不同物理性能的造影劑有著完全不同的臨床用途和差異明顯的不良反應(yīng)。,.,57,不同造影劑的腎損害發(fā)生率,高滲造影劑(如離子型、單聚體的泛影葡胺發(fā)生率比低滲造影劑(如非離子型、單聚體的碘海醇，碘普羅胺和碘帕醇和等滲造影劑(如非離子型、單聚體的碘曲侖、碘沙醇均高；但低滲造影劑

26、與等滲造影劑的腎損害發(fā)生率在不同的患者中是有差別的，如在無(wú)糖尿病和腎損害的患者中兩類(lèi)造影劑的的腎損害發(fā)生率相似，而在患糖尿病和（或）腎損害的患者中等滲造影劑腎損害的發(fā)生率低于低滲造影劑。,.,58,造影劑腎損害的臨床表現(xiàn),造影劑致腎損害最常見(jiàn)的反應(yīng)為血肌酐增高，升高lmg/d以上者占造影人數(shù)的12%。輕者無(wú)明顯癥狀，重者發(fā)生急性腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)可分為以下幾點(diǎn): 急性腎衰：造影后2248h內(nèi)出現(xiàn)少尿、血肌酐升高。25天后進(jìn)入多尿期，通常23周后恢復(fù)。非少尿型急性腎衰者預(yù)后較好。 在慢性腎功能不全的基礎(chǔ)上血肌酐升高。 由于過(guò)敏反應(yīng)、低血壓狀態(tài)引起急性腎功能衰竭，同時(shí)合并支氣管痙攣，皮疹及外周血

27、和尿中嗜酸性白細(xì)胞增加。 可有蛋白尿，血尿、旱期尿中有尿酸鹽及草酸鹽結(jié)晶，尿滲透壓降低。 逆行尿路造影時(shí)因造影劑刺激使膀胱、輸尿管粘膜水腫而一過(guò)性無(wú)尿。,.,59,造影劑腎損害的發(fā)病機(jī)理,腎缺血:造影劑為高滲性物質(zhì)(14001800mOsm/L )，含碘量高達(dá)37%，注射后血漿滲量增高引起血管擴(kuò)張，以后通過(guò)腎素一血管緊張素系統(tǒng)作用使血管收縮，腎血流量減少。同時(shí)，造影劑的高滲性還可致紅細(xì)胞變形聚積并增加微循環(huán)血液粘度等因素也加重了腎缺血。,.,60,造影劑腎損害的發(fā)病機(jī)理,直接腎毒性:造影劑對(duì)近端腎小管上皮細(xì)胞有直接毒性作用，可使腎小管上皮細(xì)胞Ca一內(nèi)流增加，胞內(nèi)Ca一濃度升高，細(xì)胞的骨架結(jié)構(gòu)破

28、壞導(dǎo)致細(xì)胞死亡。造影劑還可與小管細(xì)胞分泌的蛋白相互作用形成管型阻塞腎小管。 過(guò)敏反應(yīng):造影劑為過(guò)敏原，刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，引起全身過(guò)敏反應(yīng)及腎臟的免疫炎性反應(yīng)。 氧自由基的損傷作用:造影劑滲透性引起反應(yīng)氧釋放改變腺苷代謝，改變與氧自由基形成有關(guān)的花生四烯酸代謝。,.,61,造影劑腎損害的防治,嚴(yán)格掌握造影適應(yīng)證，對(duì)原有腎功能不全、脫水、多發(fā)性骨髓瘤、糖尿病及高尿酸血癥者或老年人應(yīng)盡量避免做造影檢查。 造影前充分補(bǔ)液，造影結(jié)束時(shí)給甘露醇或呋塞米(速尿)，以擴(kuò)張血容量，改善腎血流灌注、降低造影劑濃度，增加尿量、促進(jìn)造影劑排泄。 堿化尿液，以增加尿酸鹽的溶解。,.,62,造影劑腎損害的防治,發(fā)生急性腎

29、衰時(shí)可行透析治療。 應(yīng)用滲透性利尿劑。甘露醇對(duì)造影劑腎損害有較好的預(yù)防作用，而呋塞米無(wú)此作用。其機(jī)制可能與甘露醇滲透性利尿、近曲小管碘濃度稀釋及抗氧化作用有關(guān)。 血管擴(kuò)張劑:鈣離子拮抗劑:鈣拮抗劑能夠預(yù)防高滲造影劑引起的腎血流動(dòng)力學(xué)變化。多巴胺:于造影前一天晚上開(kāi)始至第二天旱晨，給多巴胺3 g/(kgmin)-1，靜脈滴注，可預(yù)防腎損害。,.,63,各種常用利尿劑的腎損害,1.噻嗪類(lèi)利尿劑: 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎或過(guò)敏性腎血管炎；有效循環(huán)血量減少，引起急性腎前性腎功能衰竭；長(zhǎng)時(shí)間低鉀血癥，可導(dǎo)致低鉀性腎??；糖耐量降低，血糖增高，加重糖尿病腎??；高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)或引起間質(zhì)性腎損害。,.,64,各種常用利尿劑的腎損害,2.襻利尿劑: 急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎或過(guò)敏性腎血管炎；呋塞米與氨基糖苷類(lèi)抗生素并用可加重后者腎毒性；低鉀、低鈉血癥常見(jiàn)；應(yīng)用不當(dāng)，可使內(nèi)分泌異常，引起或加重水腫。其原因多為低血容量使腎素一血管緊張素一醛固酮活性增強(qiáng)導(dǎo)致水鈉潴留。,.,65,各種常用利尿劑的腎損害,3.潴鉀類(lèi)利尿劑: 引起高血鉀癥，腎功能不全者慎用； 吲哚美辛與氨苯喋啶