肺氣腫的影像診斷

1、.,1,肺氣腫 （pulmonary emphysema）,威海婦女兒童醫(yī)院放射科 劉磊,.,2,病因病理,肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過度充氣擴(kuò)張伴有肺泡壁不可逆性的破壞。肺氣腫有組織破壞但無顯見的肺纖維化。 根據(jù)發(fā)病原因、病變性質(zhì)和分布范圍，肺氣腫可分為代償性、阻塞性、彌漫性、間質(zhì)性肺氣腫和肺大泡。 CT特別是HRCT對肺氣腫的診斷有很高的敏感性和特異性，可直接顯示肺的破壞區(qū)，甚至在肺功能發(fā)生異常之前即可發(fā)現(xiàn)早期的肺氣腫。 HRCT上根據(jù)病變部位和范圍可分為4型：全小葉性、小葉中心型、小葉間隔旁型和疤痕旁型。,.,3,臨床表現(xiàn),主要癥狀是呼吸困難，取決于原發(fā)病和肺氣腫的程度和范圍。最初僅

2、發(fā)生于較重的體力勞動，以后逐漸加重，末期可出現(xiàn)肺原性心臟病的一系列癥狀。 “慢支”并發(fā)肺氣腫者常有咳嗽、咳痰，進(jìn)一步加重可出現(xiàn)氣促、胸悶、呼吸困難，嚴(yán)重時可出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。 早期體征可不明顯，隨后可出現(xiàn)桶狀胸、呼吸運(yùn)動減弱等，或出現(xiàn)早期“肺心”等體征。 肺功能檢查：較胸片敏感，表現(xiàn)為氣道阻塞和彌散功能降低。,.,4,影像學(xué)表現(xiàn),.,5,一、X線表現(xiàn)：,胸腔前后徑增大呈圓桶狀，肋間隙增寬。 兩側(cè)膈頂?shù)奈恢孟陆?，膈頂變平?肺透亮度增加，肺紋理稀疏變細(xì)、拉長拉直。 透視下，兩膈動度減弱。 間質(zhì)性肺氣腫常發(fā)生縱隔、心包和皮下組織積氣。 肺大泡破裂可發(fā)生局限性氣胸和肺不張。,.

3、,6,彌漫性肺氣腫 心影狹長，肺動脈增粗。,胸腔前后徑增大呈圓桶狀，肋間隙增寬。 兩側(cè)膈頂?shù)奈恢孟陆?，膈頂變平?肺透亮度增加，肺紋理稀疏變細(xì)。 透視下，兩膈動度減弱。,.,7,二、CT表現(xiàn)：,1.氣腫區(qū)肺組織過度充氣，密度減低。 2.在肺窗呈低密度區(qū)改變，CT值減低（-910HU左右）, 血管紋理變細(xì)、稀疏，數(shù)量減少。 3.慢性重癥者可發(fā)生肺動脈高壓征象，如肺門區(qū)大血管增粗等。 HRCT能顯示以下各型肺氣腫： 全小葉型肺氣腫。 小葉中心型肺氣腫。 小葉間隔旁型肺氣腫。 疤痕旁型肺氣腫。 肺大泡 。,.,8,全小葉型肺氣腫：,好發(fā)于中下葉及前部，顯示較大范圍的無壁低密度區(qū)，且大小和形態(tài)多不規(guī)則

4、。病變區(qū)內(nèi)血管紋理明顯減少、變形，形成彌漫性“簡化”的肺結(jié)構(gòu)。,.,9,全小葉型肺氣腫 CT肺窗,.,10,小葉中心型肺氣腫：,最為常見，破壞區(qū)周圍繞以正常肺，呈肺野內(nèi)散在分布的斑片狀或小圓形、無壁的低密度區(qū)，直徑2-10mm，位于肺小葉中央，仍可見小葉核心內(nèi)的動脈。 好發(fā)于兩肺上葉尖后段和下葉背段。,.,11,小葉中心型肺氣腫 CT肺窗,.,12,末梢細(xì)支氣管遠(yuǎn)端肺組織的肺氣腫小葉中心型肺氣腫,.,13,小葉間隔旁型肺氣腫：,常發(fā)生在胸膜下小葉間隔旁，呈局限性低密區(qū)或胸膜下肺大泡。,.,14,小葉間隔旁型肺氣腫 CT肺窗示胸膜下肺大泡（黑箭頭）,.,15,疤痕旁型肺氣腫或不規(guī)則型肺氣腫：,見

5、于鄰接局部肺實(shí)質(zhì)疤痕處，如肺結(jié)核、塵肺大塊纖維灶旁。 表現(xiàn)為在肺疤痕區(qū)周圍發(fā)生肺氣腔增大和肺破壞或在肺組織纖維化區(qū)域與“支擴(kuò)”并存的，透光無肺紋理低密度區(qū)。形成“蜂窩肺”,.,16,疤痕型肺氣腫 發(fā)生在矽肺團(tuán)塊周圍。CT肺窗。,.,17,肺大泡：,可為疤痕旁型肺氣腫的另一種表現(xiàn)，為薄壁無血管低密度區(qū),.,18,肺大泡 CT肺窗,男，32歲，左側(cè)肺大泡術(shù)后復(fù)查。右肺尖部肺大泡，左上局限性液氣胸。,.,19,三、MRI表現(xiàn)：,肺氣腫患者多有呼吸困難等臨床癥狀，胸廓外形飽滿或呈桶狀胸改變，兩肺紋理可見稀疏，合并肺動脈高壓時，肺門大血管增粗。,.,20,鑒別診斷,小葉間隔旁型肺氣腫形成的胸膜下肺大泡需

6、與局限性氣胸及肺氣囊鑒別。 先天性肺囊腫為薄壁囊腔，隨訪中囊液可變化，而大小形態(tài)變化不大。CT值對含液成份敏感。,.,21,各種類型的肺氣腫,.,22,一、慢性普遍性阻塞性肺氣腫,繼發(fā)于支氣管哮喘、塵肺、慢性支氣管炎等。 支氣管小氣道（主要為呼吸細(xì)支氣管）管壁破壞，粘膜腫脹、纖維化或痙攣等，產(chǎn)生不完全阻塞，由于活瓣作用，能吸入空氣而不能完全呼出，致使由該支氣管所分布的肺泡過度充氣而逐漸終至破裂，形成阻塞性肺氣腫。使正常肺結(jié)構(gòu)被不規(guī)則的氣腔代替，肺彈性組織破壞致不能回縮。肺細(xì)小動脈痙攣或毛細(xì)血管床顯著減少，產(chǎn)生肺動脈高壓，逐漸導(dǎo)致右心室增大而產(chǎn)生肺原性心臟病。 阻塞性肺氣腫是一種不可逆的改變。,

7、.,23,X線表現(xiàn),胸片對肺氣腫的診斷有一定的作用，但并不具有特殊的價(jià)值。 早期和輕度肺氣腫一般無明顯的異?，F(xiàn)象，待胸片上出現(xiàn)明顯的X線表現(xiàn)都屬晚期，預(yù)后不良。 慢阻肺的X線表現(xiàn)分為：肺動脈紋理減少型和肺動脈紋理增多型。,.,24,（一）、肺動脈紋理減少型,1、肺過度充氣膨脹； 2、肺血管紋理減少； 3、肺大泡的存在。 這種類型的慢阻肺以在全小葉型肺氣腫中最多見，晚期多有肺動脈高壓出現(xiàn)。,.,25,1、肺過度充氣膨脹,在胸部正側(cè)位片上表現(xiàn)為： 橫膈位置下降和膈頂變平。 胸骨后肺透亮區(qū)增寬。 胸廓的改變前后徑增大呈圓桶狀，后肋平舉，肋間隙增寬。 心影變小，呈垂位心、淚滴狀。 透視下，兩膈動度減弱

8、；深呼吸時肺野透亮度變化不大。,.,26,慢性阻塞性肺病（COPD）,.,27,2、肺血管紋理減少,肺血管紋理直徑變細(xì)； 向外帶迅速變尖和消失； 在一個肺野區(qū)內(nèi)數(shù)目隨之減少。,.,28,男，53歲，咳嗽數(shù)月。雙肺彌漫性肺氣腫，肺血管紋理減少。,.,29,3、肺大泡的存在,表現(xiàn)為局限的含氣囊樣陰影； 直徑從12cm以至涉及一葉或整個一側(cè)的肺野。 可為單個或多發(fā)； 較小的肺大泡多位于肺野的邊緣，以在肺底部和肺尖部區(qū)常見。 肺大皰可以相互融合而形成占位很大的肺大皰，形似局限性氣胸。肺大皰也可破裂而產(chǎn)生局限性氣胸。,.,30,各部位肺大泡的X線表現(xiàn),肺尖部肺大皰表現(xiàn)為位于肺野邊緣甚細(xì)薄的透亮空腔，可為

9、圓形、橢圓形或較扁的長方形，大小不一，較大的肺大皰中，有時可見到橫貫的間隔。多個肺大皰靠攏在一起可呈多面狀。一般不與較大支氣管直接相通，無液平，支氣管造影劑也不能進(jìn)入。 肺底部的肺大皰，在正位胸片上常常不易見到，有的可以完全位于膈頂水平之下，有的則僅有部分位于膈頂之上，肺大皰壁如不顯示為連貫的環(huán)狀線條影，很易被誤認(rèn)為幕頂狀胸膜粘連。 巨大肺大皰一般具有張力，在其周圍可有一層壓迫性肺不張，使皰壁顯得較厚，貼近胸壁的可不清楚。附近的肺被推壓而引起部分肺不張，肺紋理聚攏，透亮度減低。,.,31,上圖：男，32歲，右肺尖部肺大泡,上圖：男，71歲，雙下肺大泡,下圖：女，36歲，反復(fù)咳嗽氣喘2個月。右下

10、肺大泡。,.,32,上圖：男，33歲，右側(cè)張力性肺大泡,下圖：男，58歲，反復(fù)咳嗽咳痰10多年再發(fā)1個月。右側(cè)多發(fā)肺大泡伴雙肺彌漫性肺氣腫。,上圖：男，54歲，咳嗽胸悶氣喘3年左下肺大泡,.,33,肺大皰與局限性氣胸的鑒別,肺大皰與局限性氣胸的鑒別要點(diǎn)是： 肺大皰向四周膨脹，所以在肺尖區(qū)、肋隔角或心膈角區(qū)均可見到被壓迫的肺組織； 局限性氣胸則主要是將肺組織向肺內(nèi)推壓，通?？梢姳粔浩鹊姆尾窟吘壙s向肺門，肺大皰無這種現(xiàn)象。 因此雖然在兩者中都可見有條狀間隔，仍可給予區(qū)別。,.,34,男，54歲，咳嗽胸痛2年。右側(cè)局限性氣胸,上圖：男，53歲，發(fā)熱咳嗽4天。右上局限性氣胸，肺組織向肺門區(qū)受壓。,.,

11、35,透視和呼氣相胸片有助于發(fā)現(xiàn)肺大皰，因呼氣時氣體滯留使肺大皰體積顯得相對增大，邊緣更加清楚。斷層對明確肺大皰輪廓和顯示周圍肺組織的壓迫與移位也有幫助。并存小葉性肺氣腫時，斷層片也可顯示肺血管形狀的異常。 CT檢查可發(fā)現(xiàn)胸膜下有普通胸片不易顯示的直徑在1cm以下的肺大皰。 肺血管造影可準(zhǔn)確表現(xiàn)肺血管受損的程度，以及肺大皰周圍血管被壓擠的情況。,.,36,（二）、肺動脈紋理增多型,肺紋理可顯著增多，輪廓不規(guī)則和不清楚，伴有嚴(yán)重的慢性支氣管炎。 輕度或中度的肺過度充氣膨脹。 肺大泡很少見。 后期肺動脈高壓常見，并多有心臟擴(kuò)大。 多見于小葉中心型肺氣腫。,.,37,男，26歲，發(fā)熱咳嗽3天自幼有支

12、氣管哮喘病史。雙肺透亮度增強(qiáng)，桶狀胸，肋骨平舉。,.,38,二、局限性阻塞性肺氣腫,由于一個較大的支氣管產(chǎn)生部分性阻塞所引起的。 可見于支氣管內(nèi)異物、小兒急性肺炎、早期支氣管腫瘤和支氣管慢性炎癥性狹窄包括結(jié)核等病變。,.,39,X線表現(xiàn),在肺野內(nèi)有局部的透亮度增高區(qū)域，內(nèi)部肺紋理減少或消失。 其部位和范圍取決于支氣管阻塞的部位。 范圍大者可有胸廓、膈肌等相應(yīng)的改變，范圍小者則無胸廓、膈肌等改變。,.,40,一側(cè)性（左側(cè)）肺氣腫,.,41,左主支氣管異物伴左側(cè)阻塞性肺氣腫男，1歲9個月，咳喘20天。,.,42,男，20歲，胸悶就診。(左主支氣管異物),雙上肺局限性肺氣腫,.,43,男，52歲，咳

13、嗽喘促1天。雙下肺局限性肺氣腫,男，66歲，反復(fù)咳嗽氣喘10年，加劇1天，雙上肺局限性肺氣腫,.,44,三、代償性肺氣腫,由于一部分肺的纖維化、不張或手術(shù)切除后，余肺組織膨脹代償其胸腔內(nèi)失去的體積所致，是一種局限性非阻塞性肺氣腫。 病理上由于是胸腔內(nèi)負(fù)壓所造成的肺部膨脹，因此只有肺泡的膨大而肺泡壁仍保持完整。,.,45,X線表現(xiàn),一側(cè)肺代償表現(xiàn)為整側(cè)肺野透亮度增高、膈位置下降、肋間隙增寬和縱隔向患側(cè)移位，肺血管紋理一般無明顯改變。 一葉、一段或少于一葉的代償性肺氣腫較常見，表現(xiàn)為患部透亮度增高和血管紋理減少散開，鄰近的葉間裂受推移。由于范圍小，一般不產(chǎn)生明顯的胸廓、膈肌、心臟及縱隔的改變。,.,46,男，55歲，發(fā)熱咳嗽咽痛1天-左側(cè)毀損肺致右肺代償性肺氣腫，心影縱隔向左牽拉移位。,男，76歲，左肺癌。左肺不張致右側(cè)代償性肺氣腫,.,47,男，31歲，聲音嘶啞。左下肺含氣不全伴左側(cè)胸膜肥厚致右肺及左上肺代償性肺氣腫,.,48,四、間質(zhì)性肺氣腫,是由于支氣管或肺泡破裂后空氣進(jìn)入肺間質(zhì)所引起，隨后氣體可沿支氣管和血管周圍的間隙進(jìn)入縱隔或進(jìn)入心包產(chǎn)生縱隔或心包積氣，并可到達(dá)胸骨切跡上方的皮下，并造成頸部、胸部等處的皮下積氣。 間質(zhì)性肺氣腫、縱隔積氣和皮下積氣是氣體異常進(jìn)入肺間質(zhì)所引起，與各種肺泡膨脹性肺氣腫不同。 可見于外傷性和自發(fā)性（如