肺栓塞的危險(xiǎn)因素ppt課件

1、.,1,肺栓塞的危險(xiǎn)因素 及防治,2,.,概述,肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）占肺栓塞（PE）的絕大部分（北京協(xié)和醫(yī)院報(bào)道占82%），通常在臨床上所說(shuō)的肺栓塞即指肺血栓栓塞癥。,3,.,肺血栓栓塞癥是來(lái)自深靜脈或右心的血栓堵塞了肺動(dòng)脈及其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要的臨床和病理生理特征。引起肺血栓栓塞癥（PTE）的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（DVT），PTE常常是DVT的并發(fā)癥,預(yù)防DVT是預(yù)防PTE的最有效方法。,4,.,發(fā)病情況,肺

2、血栓栓塞癥（PTE）一直是國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界非常關(guān)注的醫(yī)療保健問(wèn)題，在世界范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率都很高。臨床上漏診及誤診情況嚴(yán)重。國(guó)外尸解資料表明，肺栓塞的總發(fā)生率為5%-14%，老年人中可達(dá)25%，心臟病患者中高達(dá)30%-50%。中國(guó)北京協(xié)和醫(yī)院和日本的報(bào)道則低于3%，因此東方人的發(fā)病率可能較低。,5,.,我國(guó)目前上尚無(wú)PTE的準(zhǔn)確流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)生對(duì)該病的重視和認(rèn)知，PTE的發(fā)病率呈進(jìn)行性增多趨勢(shì)。 協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，凡能及時(shí)做出診斷及治療的肺栓塞患者只有7%死亡，而沒(méi)有被診斷的肺栓塞患者60%死亡，因此，早期正確診斷肺栓塞是臨床上極為關(guān)注的問(wèn)題。,6,.,病因,任何可以導(dǎo)致靜脈血液淤滯、靜

3、脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都是PTE的危險(xiǎn)因素。這些因素單獨(dú)存在或者相互作用，對(duì)于DVT和PTE的發(fā)生具有非常重要的意義。 PTE的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類,7,.,（一）原發(fā)性危險(xiǎn)因素,由遺傳變異引起，包括凝血、抗凝、纖溶在內(nèi)的各種遺傳缺陷，如下表。,8,.,抗凝血酶缺乏 先天性異常纖維蛋白原血癥 血栓調(diào)節(jié)因子異常 高同型半胱氨酸血癥 抗心脂抗體綜合癥 纖溶酶原激活物抑制因子過(guò)量 纖溶酶原缺乏 纖溶酶原不良血癥 蛋白S缺乏 蛋白C缺乏,9,.,（二）繼發(fā)性危險(xiǎn)因素,由后天獲得的多種病理生理異常所引起，包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、產(chǎn)褥期、口服避孕藥、激素替代治療、惡性腫瘤和抗磷脂綜合

4、征等，其他重要的危險(xiǎn)因素還包括神經(jīng)系統(tǒng)病變或卒中后的肢體癱瘓、長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)等。,10,.,1.高危因素,骨折（髖部和大腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 大型普外科手術(shù) 大的創(chuàng)傷 脊髓損傷,11,.,2.中危因素,關(guān)節(jié)鏡膝部手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼吸衰竭 雌激素替代治療 惡性腫瘤 口服避孕藥 癱瘓 妊娠/產(chǎn)后 既往靜脈血栓栓塞癥病史,12,.,3.低危因素,臥床超過(guò)3天 長(zhǎng)時(shí)間旅行靜坐不動(dòng) 年齡(50歲以上) 腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)） 肥胖 靜脈曲張,13,.,病理生理,肺栓塞發(fā)生后，肺血管部分或全部阻塞，通向遠(yuǎn)端肺組織的血流可全部或部分阻斷，肺栓塞對(duì)呼吸生理的影響及血液動(dòng)力學(xué)的改變 與阻塞

5、的血管床的多少、受累肺血管的大小、栓子的性質(zhì)以及患者栓塞前的心肺功能狀態(tài)等等有關(guān)，并且與伴隨的神經(jīng)反射、神經(jīng)體液作用有關(guān)。,14,.,1.呼吸功能改變,肺泡無(wú)效腔增大 通氣受限 栓子釋放的5-羥色胺、組胺、緩激肽等，可以起氣腔及支氣管痙攣。 肺泡表面活性物質(zhì)的喪失 可導(dǎo)致肺泡變形及塌陷，出現(xiàn)充血性肺不張，可表現(xiàn)為咯血。 低氧血癥,15,.,2.血液動(dòng)力學(xué)改變,肺動(dòng)脈高壓：肺動(dòng)脈的機(jī)械堵塞和神經(jīng)體液因素引起的肺血管痙攣是栓塞后肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)。肺血管床堵塞越嚴(yán)重，肺動(dòng)脈高壓也越嚴(yán)重，此時(shí)受損的肺血管內(nèi)皮、血栓中活化的血小板及中心粒細(xì)胞等可釋放內(nèi)皮素、血管緊張素II等血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺血管痙攣，

6、加重肺動(dòng)脈高壓。,16,.,右心功能障礙：隨著肺動(dòng)脈高壓的進(jìn)展，右室后負(fù)荷進(jìn)一步增加，心排量下降，右室壓增高，心房擴(kuò)大，左心回心血量減少，體循環(huán)淤血，出現(xiàn)急性肺源性心臟病。,17,.,左心功能障礙：肺動(dòng)脈堵塞后，經(jīng)肺靜脈回流至左心房的血流減少，左心室舒張末壓下降，體循環(huán)壓力下降，機(jī)體通過(guò)興奮交感神經(jīng)使心率和心肌收縮力增加來(lái)代償，不能代償時(shí)出現(xiàn)血壓下降，外周循環(huán)阻力增加，嚴(yán)重時(shí)休克。,18,.,臨床表現(xiàn),肺栓塞的臨床癥狀多不典型，表現(xiàn)譜廣，從完全無(wú)癥狀到突然猝死，因而極易造成漏診及誤診。 肺栓塞的體征無(wú)特異性，最常見(jiàn)的是呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，部分患者可聞及肺部細(xì)濕羅音或哮鳴音，肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)第二心

7、音亢進(jìn)，三尖瓣聽(tīng)診區(qū)收縮期雜音，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等。,19,.,中國(guó)516例急性PTE患者的臨床表現(xiàn),癥狀 呼吸困難 胸痛 心絞痛樣胸痛 胸膜炎性胸痛 咳嗽 咯血 心悸 發(fā)熱 暈厥 驚恐、瀕死感,發(fā)生率（%） 88.6 59.5 30.0 45.2 56.2 26.0 32.9 24.0 13.0 15.3,20,.,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼１憩F(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥，部分患者血?dú)庹！?心電圖檢查：主要表現(xiàn)為急性右心室擴(kuò)張和肺動(dòng)脈高壓，顯示心電軸顯著右偏、極度順鐘向轉(zhuǎn)位、完全或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，典型的SIQIIITIII僅占大約26%。大部分患者心電圖正常。,21,.,X線

8、胸片：因其病理變化多端，所以X線表現(xiàn)也是多樣的?？娠@示肺動(dòng)脈阻塞征（如區(qū)域性肺紋理變細(xì)、稀疏或消失），可有肺部浸潤(rùn)影，可有肺動(dòng)脈高壓的征象（右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?、肺?dòng)脈膨隆），可有一側(cè)或雙側(cè)橫膈抬高及胸膜反應(yīng)。,22,.,超聲心動(dòng)圖：在提示診斷及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。PTE患者可有心腔內(nèi)徑改變、室間隔運(yùn)動(dòng)異常、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓等。 血漿D-二聚體：常升高，但并無(wú)確診價(jià)值。 CT肺動(dòng)脈造影：對(duì)PTE診斷特異性及敏感性都比較高，無(wú)創(chuàng)檢查且可以安排急診檢查，在臨床上廣泛應(yīng)用。,23,.,其他：核素肺灌注掃描，如正常可以可靠地排除PTE；磁共振肺動(dòng)脈造影，對(duì)外周的PTE診斷價(jià)值

9、有限，由于掃描速度較慢，故限制其臨床應(yīng)用；肺動(dòng)脈造影，是診斷PTE的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槭怯袆?chuàng)檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥。,24,.,診斷及鑒別診斷,PTE表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，極易漏診誤診，因此應(yīng)注意幾點(diǎn)： 1.注意肺栓塞的危險(xiǎn)因素 2.警惕原有疾病突然變化 3.不能解釋的低熱、血沉增快、發(fā)紺、黃疸 4.心力衰竭時(shí)對(duì)洋地黃制劑反應(yīng)不好 5.胸片有圓形或楔形陰影，原因不明的肺動(dòng)脈高壓和右室肥大,25,.,肺栓塞危險(xiǎn)分層,高危：出現(xiàn)血壓下降、有心功能不全表現(xiàn)者。 中危：血壓正常，但有心臟受累的表現(xiàn)者。 低危：血壓正常，心功能正常。,26,.,鑒別診斷 冠心病 心絞痛 細(xì)菌性肺炎 胸膜炎 支氣管哮喘 急性心

10、肌梗死、降主動(dòng)脈瘤破裂、夾層動(dòng)脈瘤、急性左心衰、食管破裂、氣胸、縱膈氣腫等,27,.,治療,一.一般處理： 絕對(duì)臥床休息，吸氧，止痛，對(duì)癥處理 二.呼吸循環(huán)支持： 1.低氧者，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，很少需要 呼吸機(jī)治療，盡量避免氣管切開(kāi)。 2.擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌力藥物。,28,.,三.抗凝治療： 抗凝治療能夠預(yù)防再次形成新的血栓，并通過(guò)內(nèi)源性纖維蛋白溶解作用使得已經(jīng)存在的血栓縮小甚至溶解，但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓。 對(duì)于臨床高度疑診PTE者，如無(wú)抗凝治療禁忌，應(yīng)立即開(kāi)始抗凝治療。,29,.,主要藥物：普通肝素、低分子肝素、華法林 抗凝治療的療程應(yīng)根據(jù)PTE的危險(xiǎn)因素決定： 低危人群：危險(xiǎn)因素為一

11、過(guò)性的，危險(xiǎn)因素去除 后繼續(xù)抗凝3月。 中危人群：存在手術(shù)以外的危險(xiǎn)因素或初次發(fā)病找不到明確危險(xiǎn)因素的，至少治療6個(gè)月。 高危人群：反復(fù)發(fā)生靜脈血栓或持續(xù)存在危險(xiǎn)因素的包括惡性腫瘤等，應(yīng)長(zhǎng)期甚至終生抗凝。,30,.,四.溶栓治療： 高?；颊?，應(yīng)積極溶栓治療。 中?；颊撸欠袢芩ㄒ恢贝嬖跔?zhēng)議。 低危患者，不需溶栓，單純抗凝治療即可獲得良好預(yù)后。 溶栓治療的時(shí)間窗為14天以內(nèi)。 主要藥物有：鏈激酶、尿激酶、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）,31,.,五.介入治療； 主要包括經(jīng)導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)和下腔靜脈濾器置入術(shù)。 導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)的適應(yīng)癥為肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌證；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效。 下腔靜脈濾器置