高血壓診治PPT課件

1、.,1,高血壓的診斷與治療,.,2,一、流行特點 二、發(fā)病機制 三、診斷與鑒別診斷 四、藥物治療 五、高血壓急癥 六、特殊人群 七、社區(qū)防治 八、健康教育,.,3,一、流行特點,.,4,中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢,按2010年人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。,1. 2005年版中國高血壓指南 2. 2009年基層版中國高血壓指南 3. 2010年版中國高血壓指南,.,5,從南方到北方，高血壓患病率遞增； 不同民族之間高血壓患病率存在一些差異。 高鈉、低鉀膳食 超重和肥胖,我國人群高血壓流行情況,.,6,全國高血壓的

2、現(xiàn)狀： 三高：發(fā)病率高，致殘率高，死亡率高 三低：知曉率低50% ，控制率低40% ，治愈率低10% 我省高血壓的現(xiàn)狀： 成年人中發(fā)病率24.9%(15-70歲),.,7,危險因素,肥胖： 超重： BMI 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI 28 kg/m2 腹型肥胖：WC 男90cm；女85cm 高鹽、低鉀膳食: 我國北方鹽攝入量15g/d 過量飲酒：北方飲酒量較大，高血壓患病率較高 精神過度緊張 吸煙、缺乏身體活動等,.,8,二、發(fā)病機制,.,9,交感神經(jīng)活性亢進,皮層下神經(jīng)中 樞功能變化,神經(jīng)遞質(zhì)濃度 與活性異常,交感神經(jīng)系統(tǒng) 活性亢進,血漿兒茶酚胺 濃度升高,小動脈阻力 增加,高血壓,

3、各種病因,.,10,腎性水鈉潴留,各種病因,腎性水鈉潴留,為避免組織過度 灌注機體代償,小動脈阻力 增加,高血壓,.,11,腎素血管緊張素醛固酮（RAAS）系統(tǒng)激活,血管緊張素原,血管緊張素,腎素,血管緊張素,ACE,AT1,小動脈收縮,醛固酮分泌,激活交感神經(jīng),高血壓,心、血管重構(gòu),.,12,細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運異常,細(xì)胞膜通透性增強,鈣泵活性降低,鈉泵活性降低,細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+升高,血管收縮,心、血管重構(gòu),高血壓,.,13,胰島素抵抗（insulin resisitance,IR),胰島素抵抗,高胰島素血癥,交感神經(jīng)活性亢進,腎臟鈉水潴留,高血壓,.,14,病 理,小動脈 中層平滑肌細(xì)胞增

4、殖和纖維化 ； 促進動脈粥樣硬化。,.,15,心臟 左心室肥厚擴大（高血壓心臟?。乃?。 腦 腦出血、腦血栓、腔隙 性腦梗塞。 腎臟 腎小球纖維化、萎縮；腎 小動脈硬化；動脈增生性 內(nèi)膜炎及纖維素樣壞死。 終致腎衰。,.,16,視網(wǎng)膜 小動脈痙攣、硬化、視網(wǎng)膜滲出、出血、視乳頭水腫。,.,17,三、診斷與鑒別診斷,.,18,診斷標(biāo)準(zhǔn),高血壓的標(biāo)準(zhǔn)： 收縮壓（Systolic pressure ）140mmHg 和/或 舒張壓（Diastolic pressure) 90mmHg 條件： 安靜條件下 非同日血壓2-3次 排除繼發(fā)因素或疾病,.,19,問題一： 目前有幾種血壓的測量方法？,.,2

5、0,2010版指南重視ABPM,大力推薦家庭自測血壓。,2010中國高血壓防治指南 血壓和血壓測量,朱鼎良，2010,人民軍醫(yī)出版社,是評價血壓水平、診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)方法 和主要依據(jù)。,是診所血壓的重要補充，具有診所血壓 所不具備的特殊價值。,診室 血壓,動態(tài) 血壓,家庭自 測血壓,是診所血壓的補充，有助于調(diào)整治療并提高患者依從性。,.,21,問題二： 你會正確測量血壓嗎？,.,22,規(guī)范化測量血壓條件,血壓計符合標(biāo)準(zhǔn)，汞柱或電子血壓計、上臂式、需認(rèn)證； 使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂； 測量體位合適，上臂和心臟水平（右臂） ，肘上2.5cm 測前休息、避免影響因素； 選取正

6、確的柯氏音（第V音），但兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人等IV音）。,2010中國高血壓防治指南,.,23,動態(tài)血壓相關(guān)定義,社區(qū)衛(wèi)生中心根據(jù)條件，可選擇性檢查,白天,夜間,.,24,問題三、 面對一個血壓高的患者，你怎么辦？ 馬上給藥物治療嗎？,.,25,確定血壓水平及其它心血管危險因素。 判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓。 尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。,診斷性評估,.,26,.,27,臨床資料采集,病史詢問： 發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓及并發(fā)心腦腎損害的表現(xiàn)； 飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、體力活動； 既往慢性疾病史 家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等 了解家庭、工作、

7、心理狀況等 體格檢查： 血壓（特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏； 身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律,.,28,實驗室檢查,2010中國高血壓防治指南,基本項目： 血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、 高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、 肌酐）； 全血細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容； 尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）； 心電圖。,.,29,實驗室檢查,2010中國高血壓防治指南,推薦項目： 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM) 超聲心動圖 頸動脈超聲 餐后血糖（當(dāng)空腹血糖6.1mmol時測定） 尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目） 尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性

8、者） 眼底檢查 胸片 脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。,.,30,選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可以分別選擇以下檢查項目： 血漿腎素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮質(zhì)醇 血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN） 血和尿兒茶酚胺 動脈造影 腎和腎上腺超聲 CT或MRI 睡眠呼吸監(jiān)測等。 對有合并癥的高血壓患者，進行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。,實驗室檢查,2010中國高血壓防治指南,.,31,高血壓（1-3級）；男性55歲；女性65歲；吸煙 糖代謝異常：IGT （餐后2h血糖：7.8-11.0 mmol/L） 和/或 IFG（FBG 6.1-6.9

9、mmol/L） 血脂異常：TC5.7mmol/L或 LDL-C 3.3mmol/L 或HDL-C10mol/L （社區(qū)不作要求）,心血管危險因素,.,32, LVH： EKG：S-L38mv 或 Cornell2440mmmms， UCG: LVMI：男125, 女120g/m2 頸動脈超聲：IMT0.9mm,或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度 12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用） 估算的腎小球濾過率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133umol/L（1.3-1.5mg/dL）， 女性107-124umol/L（1.

10、2-1.4mg/dL) 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比：30mg/g （3.5mg/mmol）,靶器官損害（TOD）,社區(qū)衛(wèi)生中心如無條件不作要求,LVH：左室肥厚 EKG: 心電圖 Cornell：診斷左心室肥大的指數(shù) UCG:超聲心電圖 IMT:冠心病患者頸動脈內(nèi)一中膜厚度,.,33,腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA 心臟疾?。篗I史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、CHF 腎臟疾?。篋N、腎功能受損、Cr：M133umol/L ; F124umol/L ，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿?。篎BG：7.0mm

11、ol/L ( 126mg/dL) P2h BG：11.1mmol/L( 200mg/dL）、 HbA1c 6.5%,伴臨床疾患,ACC：美國心臟學(xué)會 TIA：短暫性腦缺血 MI：心肌梗死 CHF：充血性心力衰竭 DN：糖尿病腎病 Cr：血清肌酐 FBG：空腹血糖 P2h BG:餐后2小時血糖 HbA1c：糖化血紅蛋白,.,34,心血管病的危險因素,.,35,靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況,.,36,心血管危險水平分層,血壓（mmHg） 其它危險因素 1級 2級 3級 和病史 SBP140-159或 SBP160-179或 SBP180或 DBP90-99 DBP100-109 DBP110

12、 I 無其它危險因素 低危 中危 高危 II 1-2個危險因素 中危 中危 很高危 III 3個危險因素 或靶器官損害 高危 高危 很高危 IV 并存臨床情況 很高危 很高危 很高危,.,37,繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）,定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 內(nèi)分泌性高血壓 主動脈縮窄 阻塞性呼吸睡眠暫停綜合癥 藥物性高血壓,鑒別診斷,.,38,篩查對象,中、重度血壓升高的年輕患者 癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索者 降壓藥聯(lián)合治療效果差 急進性和惡性高血壓患者,.,39,病因： 急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病 慢性腎盂腎

13、炎 多囊腎和腎移植后等 發(fā)病機制： 腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加 RAAS激活與排鈉激素減少 高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變,腎實質(zhì)性高血壓,.,40,腎實質(zhì)性高血壓,原發(fā)性高血壓伴腎臟損害的鑒別,.,41,治療： 嚴(yán)格控制鈉鹽攝入,3g/d 通常需要種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB,腎實質(zhì)性高血壓,.,42,是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓 病因： 多發(fā)性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良 動脈粥樣硬化 發(fā)病機制： 腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS,腎血管性高血壓,.,43,診斷： 臨床表現(xiàn)為迅

14、速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑 及本病 多有舒張壓中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音 靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有 助于診斷 腎動脈造影可明確診斷,腎血管性高血壓,.,44,治療： 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù) 手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除 藥物治療:不適宜上述治療的可采用藥物治療 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB,腎血管性高血壓,.,45,病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致 診斷：多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥 血壓輕、中度升高 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿 血漿腎素活性降低

15、，血尿醛固酮增多（醛固酮/腎素 ） 超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。 治療：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑,原發(fā)性醛固酮增多癥,.,46,發(fā)病機制： 嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺 診斷： 典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白 此時血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高 超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷 治療： 首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用和受體阻滯劑聯(lián)合降壓,嗜鉻細(xì)胞瘤,.,47,庫欣綜合征,病因分為ACTH依賴性或非依賴性庫欣綜合征； 前者包括垂體ACTH瘤或ACTH細(xì)胞增

16、生（即庫欣?。?、分泌ACTH 的 垂體外腫瘤（即異位ACTH綜合征）；后者包括自主分泌皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤、腺癌或大結(jié)節(jié)樣增生。 診斷： 向心性肥胖； 高血壓、低血鉀、堿中毒； 糖耐量減退或糖尿?。?骨質(zhì)疏松、或有病理性骨折、泌尿系結(jié)石； 性功能減退， 兒童生長、發(fā)育遲緩； 神經(jīng)、精神癥狀； 易感染、機體抵抗力下降。,.,48,病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎 診斷： 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音 胸片見肋骨受側(cè)支動脈侵蝕引起的切跡 主動脈造影可確定診斷 治療：血管手術(shù)療法,主動脈縮窄,.,49,阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥,臨床表現(xiàn) 夜間打鼾 睡眠行為異常 白天嗜睡、頭

17、痛、乏力，甚至隨時入睡 個性化變化 體征：多肥胖、頸短、鼻甲及扁桃體肥大 診斷標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠監(jiān)測 治療方法: 減輕體重和生活模式 CPAP 外科手術(shù)治療,.,50,藥物性高血壓,引起高血壓的藥物種類： 激素性藥物 中樞類藥物 非類固醇藥物 中草藥 其它 治療：停用,.,51,四、治 療,.,52,問題四、 明確的一個高血壓患者，你準(zhǔn)備如何給予治療？,.,53,降壓治療的目標(biāo)值 一般 主張控制血壓140/90mmHg; 糖尿病或慢性腎病 合并高血壓控制血壓130/80mmHg; 老年人 SBP150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于60mmHg。,.,54,改善生活行為 適用于：所有高血壓

18、患者 減輕體重； 減少鈉鹽攝入； 補充鈣鉀； 減少脂肪攝入； 限制飲酒； 增加運動。,非藥物治療,.,55,降壓藥物治療 適用于： 血壓持續(xù)升高6個月以上，改善生活行為未獲有效控制； 高血壓2級或以上； 高血壓合并糖尿病或已有靶器官損害和并發(fā)癥。,.,56,小劑量,盡量應(yīng)用長效制劑,聯(lián)合用藥,個體化,增加降壓效果又不增加不良反應(yīng),根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或 長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物,小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增加劑量,使用每日1次給藥而有持續(xù)24 h降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓,.,57,五大類降壓藥 利尿劑 -受體阻滯劑 CCB（鈣拮抗劑） ACEI

19、（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑） ARB（血管緊張素受體拮抗劑）,.,58,1、利尿劑 機理：排鈉，減少細(xì)胞外液容量，降低血管阻力。 分類：噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑。 代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。,.,59,利尿劑 適應(yīng)證：輕中度高血壓；鹽敏感型高血壓；和并肥胖或糖尿?。桓昶谂院屠夏耆?。袢利尿劑主要用于腎功不全時。 禁忌證：噻嗪類禁用于痛風(fēng)患者；保鉀利尿劑不宜與ACEI合用、腎功不全者禁用。 能增強其他降壓藥物的療效,.,60,2、受體阻滯劑 機理：抑制中樞和周圍的RAAS；降低心排量。 分類：1受體阻滯劑、非選擇性 （ 1 與2）受體阻滯劑、兼有受體阻滯作用的受體阻滯劑。 代表藥物：

20、倍他樂克、心得安、卡維洛爾。,.,61,受體阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是心率快的中青年患者或合并心絞痛患者；運動所誘發(fā)的血壓急劇升高。 禁忌證：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯、外周血管病。糖尿病患者慎用。,.,62,3、鈣通道阻滯劑 機理：阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L型鈣通道進入血管平滑肌內(nèi)，減弱興奮收縮耦聯(lián)，降低阻力血管的縮血管反應(yīng)；減輕A和受體的縮血管效應(yīng)。 分類：二氫吡啶類、非二氫吡啶類。 代表藥物：硝苯地平、維拉帕米和地爾硫卓。,.,63,鈣通道阻滯劑 適應(yīng)證：各種程度高血壓，尤其是老年人高血壓；和并應(yīng)用非甾體抗炎藥物或高鈉攝入；嗜酒；和并糖尿病、冠

21、心病、外周血管病。 禁忌證：非二氫吡啶類禁用于急性心力衰竭、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、心臟傳導(dǎo)阻滯。,.,64,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素生成減少；抑制激肽酶，使緩激肽降解減少。 分類：巰基、羧基、磷?；?代表藥物：卡托普利、依那普利、福辛普利。,.,65,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 適應(yīng)證：在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的的高血壓患者具有相對較好的療效。特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量減低或糖尿病腎病的高血壓患者。 禁忌證：高鉀血癥 、妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐超過 3mg 者慎用。,.,66,5、血管緊張素受體阻滯劑 機理：阻滯血管緊張素

22、受體亞型 AT1，充分阻斷血管緊張素；阻滯AT1 負(fù)反饋引起血管緊張素增加，可激活A(yù)T2 ，能進一步拮抗 AT1 的生物學(xué)效應(yīng)。 代表藥物：氯沙坦、纈沙坦。 適應(yīng)證、禁忌證：同血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，但不引起干咳。,.,67,血管緊張素II對腎小球血液動力學(xué)的影響,Angiotensin II (),Angiotensin II (+),血管緊張素II引起出球小動脈的收縮，由于入球小動脈NO的分泌，拮抗血管緊張素II的作用而不引起入球小動脈收縮，腎小球內(nèi)壓力增高。,結(jié)果,腎小球出現(xiàn)病理改變：高灌注、高壓力、高濾過,.,68,ARB獨特腎保護作用的基礎(chǔ)高選擇性阻斷AT1,出球動脈,入球動脈,入球

23、動脈舒張,AT1受體被阻斷,出球動脈舒張,AT2受體興奮,.,69,選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖,B,D,A,C,確診高血壓,血壓160/100mmHg; 或低危患者,血壓160/100mmHg ；或高于目標(biāo)血壓20/10mmHg的高?；颊?對象：,第一步,C+B,C+D,A+D,C+A,第二步,可再加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標(biāo)者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。,C+D+A,C+D,C+B,A+D,C+A,C+A+B,A+D+,C+A+D,C+A+B,A+D+,F,F,聯(lián)合治療,單藥治療,2010

24、中國高血壓防治指南,.,70,五、高血壓急癥,.,71,概念：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血 壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg ），同時 伴有進行性心、腦、腎等靶器官功能不全的表現(xiàn)。 重點是靶器官是否進一步損害 治療原則： 綜合評價，立即降低血壓以阻止靶器官進一步損害,高血壓急癥,.,72,控制性降壓：初始階段1h內(nèi)血壓降低25，2-6h內(nèi)血壓不低于160/100mmHg，24-48h降至正常。 合理選用降壓藥物：綜合評價患者的靶器官情況，選擇適當(dāng)?shù)慕祲核俣群湍繕?biāo)。,.,73,主要疾病 降壓情況 目標(biāo)(mmHg) 選擇藥物 腦出血 200/130或 甘露醇 速尿

25、 顱內(nèi)壓高才降 160/100 CCB ACEI 腦梗死 180/100才降壓 24h降15% CCB ACEI 急性心衰 迅速降壓 一般100/60 硝普鈉 硝酸甘油 利尿劑 急性冠脈 迅速降壓 一般100/60 硝酸甘油 ACEI 綜合癥 -R拮抗劑 主動脈夾層 迅速降壓 一般100/60 硝普鈉 硝酸甘油 -R拮抗劑 子癇 嚴(yán)重時先用硫酸鎂 130-140/80-90 -R拮抗劑 Ca拮抗劑 圍手術(shù)期 下降10-25% 基線10% 艾司洛爾 硝酸甘油 硝普鈉,幾種常見高血壓急癥的處理,.,74,六、特殊人群,.,75,老年人高血壓,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 年齡超過60歲達高血壓診斷即為老年人高血壓

26、臨床特點： 1、半數(shù)以上以單純收縮壓升高為主 2、部分老年人高血壓是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來 3、老年人高血壓患者靶器官并發(fā)癥較為常見 4、老年人壓力感受器敏感性減退，對血壓調(diào)節(jié)功能差， 易造成血壓波動及體位性低血壓,.,76,腦血管病 可選用ARB、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑； 單藥小劑量開始，逐步遞增劑量或聯(lián)用。 冠心病 和并穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)選用受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑； 發(fā)生過心肌梗死應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，以防心室重構(gòu)。 選用長效制劑，減少血壓波動。,合并疾病,.,77,心力衰竭 和并無癥狀左室功能不全應(yīng)選用ACEI和受體阻滯劑，并從小劑量開始； 有癥狀心力衰竭，應(yīng)采取ACEI

27、或ARB、利尿劑、受體阻滯劑聯(lián)合治療。 慢性腎功衰竭 通常需要3種或3種以上降壓藥物聯(lián)用方能達到目標(biāo)水平； ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功惡化，但低血容量或病情晚期反而使腎功惡化。,.,78,糖尿病 通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需用2種降壓藥物合用； ARB、ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇； ACEI和ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進展，改善血糖的控制。,.,79,概 念：使用3種以上合適劑量降壓藥物聯(lián)用，血壓仍未 達到目標(biāo)水平稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。 治療原則：尋找原因，更具病因具體治療。 常見原因： 血壓測量錯誤：血壓測量方法不規(guī)范；假性高血壓。,難治性高

28、血壓,.,80,治療方案不合理：不合理聯(lián)用不能顯著降壓；選用了對某些患者有明顯不良反應(yīng)的藥物，導(dǎo)致劑量無法增加合不依從治療。 藥物干擾降壓作用：非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）；擬交感胺類藥物；三環(huán)類抗抑郁藥；環(huán)孢素；促紅素；避孕藥；糖皮質(zhì)激素。 容量超負(fù)荷：水鈉攝入過多；采用未包括利尿劑的聯(lián)合用藥。,.,81,胰島素抵抗：肥胖和糖尿病患者常見，應(yīng)聯(lián)用胰島素增敏劑并積極減輕體重。 過多飲酒和重度吸煙,.,82,慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。 在非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）基礎(chǔ)上，如血壓150/100mmHg時應(yīng)開始藥物治療，治療目標(biāo)是將血壓控制在130140/80

29、90mmHg。 常用的靜脈降壓藥物有甲基多巴、拉貝洛爾和硫酸鎂；口服藥物包括受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑； 禁用ACEI或ARB。,妊娠高血壓,.,83,圍手術(shù)期高血壓的防治,高血壓患者在手術(shù)前應(yīng)繼續(xù)降壓治療，術(shù)前數(shù)日宜換用長效降壓藥物并在手術(shù)當(dāng)天早晨繼續(xù)服藥。 有證據(jù)表明術(shù)前受體阻滯劑的應(yīng)用可以有效減少血壓波動、心肌缺血以及術(shù)后房顫發(fā)生，還可降低非心臟手術(shù)的死亡率,.,84,特殊人群降壓治療,CCB：鈣通道阻滯劑,.,85,特殊人群降壓治療（續(xù)）,RAAS：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) CCB：鈣通道阻滯劑 DD：利尿劑 ACEI: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ARB：血管緊張素II受體拮抗劑,.,

30、86,七、社區(qū)防治,.,87,高血壓規(guī)范化管理的主要內(nèi)容,根據(jù)人群分類管理 一般人群：全人群策略 高血壓易患人群：易患人群策略 高血壓人群：分級、分層管理,.,88,高血壓易患人群的管理,策略與目標(biāo)：以防為主，早期診斷、早期干預(yù) 高血壓易患人群： 1. 正常高值血壓者 .超重和肥胖 .酗酒 .高鹽飲食 .有心血病家族史,.,89,管理方法： 加強健康宣教：同一般人群 對于高血壓易患人群，每半年測量血壓1次 定期健康體檢：早期干預(yù)危險因素 所有易患人群：早期診斷高血壓,高血壓易患人群的管理（續(xù)）,.,90,高血壓人群的分級 分層管理,*常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，心電（或根據(jù)條件選擇）

31、,.,91,高血壓分3級,.,92,高血壓健康管理內(nèi)容,高血壓患者： 每年面對面隨訪4次； 每年健康體檢1次； 健康體檢內(nèi)容：體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔視力、聽力和運動功能等進行粗略判斷。 國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目,.,93,社區(qū)轉(zhuǎn)診可疑繼發(fā)性高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查確診： （1）難治性或重度高血壓； （2）發(fā)病年齡小于30歲或大于55歲； （3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性低血鉀；,.,94,（4）下肢血壓低于上肢或雙上肢血壓不對稱（差 20/10mmH

32、g）； （5）新發(fā)現(xiàn)血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明 確診斷； （6）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； （7）向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋或易骨折； （8）夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳； （9）妊娠合并高血壓,社區(qū)轉(zhuǎn)診可疑繼發(fā)性高血壓（續(xù)）,.,95,高血壓合并下列情況： 血壓180/110mmHg 意識改變、頭痛、惡心嘔吐，語言或肢體活動障礙（疑似卒中或TIA） 胸悶、胸痛（疑似心絞痛） 突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底病變？）； 活動后氣促或不能平臥、心悸或早搏感（疑似心功能不全，心律失常）； 初發(fā)糖尿病或糖尿病患者血糖控制不佳 初次發(fā)現(xiàn)泡沫尿、血尿或蛋白尿或血肌酐

33、（進行性）升高,社區(qū)轉(zhuǎn)診高血壓新發(fā)臨床情況,TIA：短暫性腦缺血發(fā)作,.,96,社區(qū)高血壓防治流程,確定本區(qū)人口數(shù),確定應(yīng)管理人數(shù),基線調(diào)查，健檔,人群分類管理,一般人群,高血壓易患人群,高血壓人群,全人群策略,易患人群策略,分級分層管理,定期隨訪,錄入隨訪信息,心血管事件,事件登記,死亡,登記、上報,注銷,年統(tǒng)計分析,評估、考核,.,97,八、健康教育,.,98,非藥物療法內(nèi)容與目標(biāo),.,99,高血壓自我管理,了解并管理自己的降壓目標(biāo) 自我檢測并做好記錄； 建立良好的生活方式：合理膳食、戒煙限酒、適量運動、心理平衡； 按醫(yī)生處方用藥：知道自己服用高血壓藥的名稱和劑量；有藥物副作用等問題及時和

34、醫(yī)生聯(lián)系；不隨意減藥、停藥和改用藥物；定期看醫(yī)生，根據(jù)血壓變化按照醫(yī)生意見調(diào)整用藥。,.,100,注意高血壓患者降壓治療的誤區(qū),不愿意服藥：寧用保健品、降壓帽、降壓鞋、降壓 手表 不難受不服藥：沒有癥狀不吃藥，血壓正常就停藥 不按醫(yī)囑服藥：按廣告服藥，按圖索驥或道聽途說,.,101,謝謝,.,102,病例一,患者：男性，59歲 發(fā)現(xiàn)血壓高15年，伴頭暈。 五年前體檢時發(fā)現(xiàn)血壓高，后高達188110mmHg,自服“心痛定”“珍菊降壓片”血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動在150100mmHg左右。 無其它慢性病史， 吸煙：20支日，20年 家族史：高血壓，中風(fēng),.,103,查體,BP1489

35、9mmHg，P86bpm， 身高1.68m, 體重80kg , 腰圍：98cm, 體重指數(shù)（BMI） 28.3kg/m2 頸部未聞及血管雜音，心率86bpm，律整 肺未及羅音，雙下肢無浮腫 其它未見明顯異常,.,104,實驗室及輔助檢查,血常規(guī)：未見異常 尿常規(guī)： 蛋白，余無異常 電解質(zhì)：血鉀3.84mmol/L, 腎功能：血肌酐62umol/L, 血尿酸390umol/L 血糖：（空腹）5.8mmol/L (餐后2hr)8.5mmol/L 血脂（mmol/L）：TG3.58； TC. 5.34 HDL-C:1.00；LDL-C：2.50 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol 動態(tài)血壓：2

36、4h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm 已排除腎血管性、內(nèi)分泌性高血壓,TG：甘油三酯 TC：總膽固醇 HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇 LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇,.,105,問題討論,診斷及診斷依據(jù)是什么？ 治療的原則是什么？ 治療的主要目標(biāo)有哪些？ 如何調(diào)整降壓藥？,.,106,診斷與鑒別診斷,原發(fā)性高血壓（高危） 糖耐量異常 高甘油三酯血癥 單純性肥胖 微量蛋白尿,.,107,診斷依據(jù),中年、男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達標(biāo)； 有高血壓、中風(fēng)家族史； 無其它慢性疾病史; 吸煙 BP1489

37、9mmHg；腰圍：98cm，BMI 28.3kg/m2 血糖（餐后2hr)8.5mmol/L 血脂（mmol/L）：TG3.58； 尿白蛋白肌酐比值：10.5mg/mmol 動態(tài)血壓：24h 142/88mmHg , P 78bpm 日間：14590mmHg 88bpm 夜間：13785mmHg 66bpm 血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失,BMI：體重指數(shù),.,108,治療原則是什么？,高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險因素和早期器官受損的高危高血壓患者。治療的主要原則是在優(yōu)化生活方式的基礎(chǔ)上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達標(biāo)并干預(yù)多重危險因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。,.,109,

38、治療的主要目標(biāo)？,優(yōu)化生活方式的目標(biāo)：戒煙 體重目標(biāo)：68kg（粗算：身高cm-100）BMI 25kg/m2 腰圍目標(biāo)：90cm 血壓的靶目標(biāo)：130/80mmHg 血糖目標(biāo)：餐后2h 7.8mmol/L 血脂目標(biāo)：甘油三酯1.7mmol/L 尿微量白蛋白肌酐目標(biāo)：2.5mmol/L,.,110,如何調(diào)整治療方案？,一、非藥物治療 低鹽、低脂、戒煙，控制飲食， 增加體育活動，使體重達標(biāo)； 二、降壓方案調(diào)整 原治療方案的缺陷： 選擇藥物及聯(lián)合治療不合理 患者高血壓合并代謝綜合征，微量蛋白尿 但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥中樞降壓藥 服藥不規(guī)律 治療結(jié)果：各項指標(biāo)未達標(biāo)，血壓波動大,CCB：鈣

39、通拮抗劑,.,111,調(diào)整后的藥物治療,調(diào)整降壓藥應(yīng)： 首選強效、長效降壓藥； （盡早控制血壓，且更平穩(wěn)，克服晨峰現(xiàn)象） 優(yōu)選RAS抑制劑 （針對代謝綜合征、蛋白尿） 降壓藥：培哚普利 8mg qd （6-7am) 納催離緩釋片1.5mg qd （6-7am) 非洛地平緩釋片5mg qd (2PM) 倍他樂克25mg bid ( 6-7am, 2pm) 調(diào)酯（非諾貝特0.2mg日）及抗血小板藥物,RAS：腎素一血管緊張素系統(tǒng),.,112,隨 訪,每月隨訪： 至三個月時，血壓12882mmHg , 脈搏62次分 甘油三酯達標(biāo) 微量蛋白尿轉(zhuǎn)陰， BMI26.5kg/m2 （超重） 煙量減少一半，但

40、未能徹底戒除 繼續(xù)原治療，并強化戒煙及體重控制 經(jīng)1年努力，體重達標(biāo)，煙借助藥物也成功戒除,BMI：體重指數(shù),.,113,病 例 二,患者，女性，65歲 主訴：血壓高15年，加重2年 現(xiàn)病史：15年前發(fā)現(xiàn)血壓高，近2年加重，單藥或多種藥物聯(lián)合（CCB、 ACEI 、受體阻滯劑、袢利尿藥），血壓不達標(biāo)；服ACEI咳嗽，不耐受； 5年前確診2型糖尿病，口服雙胍及磺脲類等降糖藥；HbA1c控制在7.5左右。 半年來偶有活動后胸悶，心電圖：LVH；心肌蛋白(-)；尿蛋白（1+）、血肌酐108umol/l，血鉀最低3.37mmol/L。 無煙酒嗜好；有高血壓、糖尿病、腦出血家族史,CCB：鈣通道阻滯劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 LVH：左室肥厚 Hb