麻醉與肝臟.ppt

1、麻醉與肝臟四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科羅朝志,肝臟在人體生理功能調(diào)節(jié)中起重要作用：,調(diào)節(jié)能量代謝; 調(diào)節(jié)凝血功能; 藥物的代謝和清除; 急性失血時(shí),調(diào)節(jié)低血壓; 維持免疫監(jiān)督,調(diào)節(jié)炎癥過(guò)程。,一、肝臟的解剖 肝臟是人體內(nèi)最大的腺體,其重量在成人為體重的2%,在小兒為體重的5%。,(一)肝臟的葉和段,傳統(tǒng)分葉：左葉和右葉; 根據(jù)形態(tài)學(xué)特點(diǎn)：左葉、右葉、方葉和尾葉, 根據(jù)生理解剖特點(diǎn)：分為8個(gè)具有獨(dú)立功能的肝段。,(二)肝臟的血流供應(yīng),肝臟的血流量占心輸出量的25%; 100g肝組織的平均血流量約為100130ml/min;,肝動(dòng)脈發(fā)源于腹腔動(dòng)脈, 肝動(dòng)脈血流量占1/4,承擔(dān)肝臟6080%的供氧量; 門(mén)

2、靜脈由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成,有豐富的側(cè)枝循環(huán),在門(mén)靜脈高壓時(shí)形成門(mén)-腔分流。門(mén)靜脈血流量占3/4,承擔(dān)2040%的供氧量。,門(mén)靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)：,血流量大; 含氧量低; 含豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì); 有豐富的側(cè)枝循環(huán)。,二、肝血流量的調(diào)節(jié) 內(nèi)源性調(diào)節(jié): 肝臟通過(guò)不斷清除許多內(nèi)源性物 質(zhì)和藥物,保持肝的血流和氧供不變。 外源性調(diào)節(jié)： 通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌反射,糾正大循環(huán) 的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,保證肝臟的血流 和氧供。,1.內(nèi)源性調(diào)節(jié),肝動(dòng)脈緩沖反應(yīng) 門(mén)靜脈血流量肝動(dòng)脈血流量, 門(mén)靜脈血流量肝動(dòng)脈血流量。,肝血流量的自動(dòng)調(diào)節(jié),門(mén)靜脈血的pH、PO2肝動(dòng)脈血流量， 餐后血滲透壓肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈血流量。,2.外源性調(diào)

3、節(jié),當(dāng)發(fā)生全身低血壓時(shí),交感神經(jīng)系統(tǒng)興 奮,外周血管收縮,血液再分布,保證重要器官的血流灌注。 交感神經(jīng)興奮,作用于門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈的受體,門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈收縮,肝血流量降低。,3.肝血流量的激素調(diào)節(jié),內(nèi)分泌激素能改變肝血流量,包括兒茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管緊張素和垂體后葉素。,腎上腺素和去甲腎上腺素： 導(dǎo)致肝動(dòng)脈收縮,緊接著舒張,對(duì)門(mén)靜脈 僅產(chǎn)生收縮作用。 多巴胺： 對(duì)肝動(dòng)脈的調(diào)節(jié)作用極弱。 胰高血糖素： 產(chǎn)生漸進(jìn)的,長(zhǎng)時(shí)間的肝動(dòng)脈舒張,拮抗生理刺激導(dǎo)致的肝動(dòng)脈收縮。,血管緊張素： 明顯收縮肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈,降低腸系膜 血管的血流量。 垂體后葉素： 強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管,明顯降低門(mén)靜

4、脈血流量,降低腸系膜的血流量。,三、肝臟的主要生理功能,1.血液貯存： 肝臟含血量為總血量的1015%,可對(duì)人 體的循環(huán)血量進(jìn)行調(diào)節(jié)。 2.調(diào)節(jié)凝血功能： 合成凝血因子; 促進(jìn)Vitk的吸收; 產(chǎn)生促血小板生成因子; 控制纖溶。,3.內(nèi)分泌器官 合成胰島素樣的生長(zhǎng)因子-( IGF- ); 合成促血小板生成素; 合成血管緊張素原; 轉(zhuǎn)化或代謝激素。,4.紅細(xì)胞破壞和膽紅素的排泄 5.調(diào)節(jié)中間代謝： 肝臟為人體最重要的代謝器官,產(chǎn)能滿(mǎn) 足機(jī)體的需要,其本身的能耗和氧耗占機(jī) 體總量的20%。, 碳水化合物代謝; 脂肪代謝; 氨基酸代謝。,6.重要蛋白質(zhì)的合成： 凝血蛋白; 各種激素; 白蛋白; 急性

5、相蛋白。,四、肝臟對(duì)藥物代謝動(dòng)力學(xué)的影響,肝臟幾乎影響所有口服或腸外途徑給入的藥物的藥代動(dòng)力學(xué); 通過(guò)合成結(jié)合藥物的蛋白,影響： 藥物在體內(nèi)的分布(表觀分布容積); 藥物的劑量反應(yīng)曲線(xiàn)。,肝臟和藥物清除,影響藥物肝臟清除的主要因素： 1.藥物傳送到肝臟的速度(肝血流 量); 2.肝臟的內(nèi)源性代謝功能; 3.藥物經(jīng)膽道排泄。,肝臟疾病降低大多數(shù)經(jīng)肝清除藥物的排除,其作用半衰期延長(zhǎng); 肝功能障礙對(duì)藥代學(xué)影響具有不可預(yù)測(cè)性; 這類(lèi)病人用藥應(yīng)小心和個(gè)體化。,五、肝功能的估計(jì),(一)肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查 天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST,以前稱(chēng)SGOT)和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT,以前稱(chēng)SGPT); 小量增加(3

6、倍)：脂肪肝或慢性肝炎, 大量增加(320倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(20倍)：嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死。,乳酸脫氫酶(LDH)：活性明顯增加表明可能有肝細(xì)胞壞死,但特異性差。 堿性磷酸酶(AKP)：為估計(jì)膽道系統(tǒng)完整性的一個(gè)敏感指標(biāo),同樣特異性差。,血清膽紅素測(cè)定： 1.血清總膽紅素, 2.非結(jié)合型(間接)膽紅素, 3.結(jié)合型(直接)膽紅素。,高膽紅素血癥的原因,血漿蛋白測(cè)定反映肝臟功能重要指標(biāo)： 在慢性肝炎病人,血漿白蛋白降低表明有肝功能損害加重。 在急性肝功能紊亂病人,血漿白蛋白是一不敏感、不可靠指標(biāo)。 營(yíng)養(yǎng)障礙、激素失衡和腎病病人也有白蛋白降低。,凝血功能測(cè)定 PT、aPTT、血小

7、板計(jì)數(shù)和血栓彈力圖異常是嚴(yán)重肝功能紊亂的指標(biāo)。 輕到中度肝功能障礙這些指標(biāo)多正常。,六、麻醉藥物對(duì)肝臟功能的影響,(一)氟烷肝炎 發(fā)生率1/3,00030,000, 臨床特征： 1.多發(fā)生于短小手術(shù)后(30min); 2.臨床表現(xiàn)發(fā)熱、厭食、惡心、肌痛、皮疹、肝功檢查酶學(xué)異常; 3.一般36日后出現(xiàn)黃疸; 4.病人既往多有用過(guò)氟烷的歷史。,有關(guān)氟烷肝炎的幾個(gè)特點(diǎn)：,兒童發(fā)病極其罕見(jiàn),即使反復(fù)使用; 成人僅用一次也少見(jiàn)發(fā)生; 無(wú)可靠的實(shí)驗(yàn)診斷或排出; 易感因素： 年齡40歲, 中年、肥胖女性, 此前用過(guò)氟烷,尤其是短時(shí)間內(nèi)(6周) 。,(二)氧化亞氮對(duì)肝臟的影響 長(zhǎng)期接觸N2O,對(duì)肝臟有毒性作用

8、; 單用N2O,肝血流量并無(wú)改變,和巴比妥類(lèi)藥合用可導(dǎo)致肝血流量降低; 和N2O相關(guān)的缺氧可導(dǎo)致肝臟損傷。,(三)非阿片類(lèi)鎮(zhèn)靜藥 常用靜脈麻醉藥不引起肝功能明顯改變; 大劑量硫賁妥鈉(750mg),可導(dǎo)致肝功能異常; 氯胺酮可引起肝臟酶學(xué)中等度升高。,(四)阿片類(lèi)藥物 阿片類(lèi)藥物本身對(duì)肝臟功能沒(méi)有影響; 阿片類(lèi)藥物增加膽總管和Oddis括約肌張力;導(dǎo)致膽道內(nèi)壓增加和膽管痙攣。,七、圍術(shù)期非藥物因素引起的肝功損害,(一)膿毒血癥和內(nèi)臟缺血 膿毒血癥可引起內(nèi)臟血管收縮,內(nèi)臟血流量降低50%,肝動(dòng)脈血流量表現(xiàn)一雙向反應(yīng)：首先是突然而短暫的降低,繼而是明顯持續(xù)增加,和全身血流動(dòng)力學(xué)無(wú)關(guān)。 肝臟缺血缺氧

9、損害肝功,增加危重病人的死亡率。,(二)低血壓、低氧血癥對(duì)肝臟的損害 肝臟對(duì)術(shù)中任何原因的低血壓和缺氧異常敏感,2030%的肝動(dòng)脈血流承擔(dān)6080%的肝臟供氧; 術(shù)中低氧對(duì)肝功能的損害和麻醉技術(shù)無(wú)關(guān); 僅有被動(dòng)充血,即使有肝臟損害程度也輕; 長(zhǎng)時(shí)間低血壓可導(dǎo)致缺血性肝炎。,(三)同外科有關(guān)的肝損傷 小手術(shù)并不導(dǎo)致術(shù)后肝功能失調(diào),即使是帶有邊緣性肝功的病人; 大的外科手術(shù),尤其是腹內(nèi)手術(shù),常引起肝功能失調(diào)、損害甚至肝功能衰竭;,肝功能損害程度取決于： 1.手術(shù)類(lèi)型和大小; 2.病人原有肝功能狀況; 3.采用的麻醉方法。,肝功損害的原因： 1.外科應(yīng)激交感神經(jīng)興奮肝動(dòng)脈收縮 肝血流量; 2.腎素-

10、血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活; 3.血管加壓素的非滲透性釋放; 4.腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟牽拉和操作引起肝和腸道血 管收縮,血流量。,七、對(duì)藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響,(一)對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)的影響 肝功能減退導(dǎo)致經(jīng)肝清除麻醉藥的清除減慢,作用時(shí)間延長(zhǎng); 低蛋白血癥降低藥物的結(jié)合,藥物的游離部分增多,容易造成用藥過(guò)量; 血漿膽堿酯酶水平降低,對(duì)乙酰膽堿代謝降低,導(dǎo)致對(duì)非去極化肌松藥不敏感,而去極化肌松藥作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)。,(二)對(duì)藥效動(dòng)力學(xué)的影響 肝硬化病人對(duì)鎮(zhèn)靜藥特別敏感; 低蛋白血癥的影響; 對(duì)兒茶酚胺類(lèi)藥物的反應(yīng)降低。,(三)肝病病人的合理用藥 理解肝臟疾病對(duì)藥代學(xué)和藥效學(xué)的影響; 并非受肝臟疾病影響大的藥就不

11、能用; 由于藥物作用的不可預(yù)測(cè)性增加,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況,小心選擇藥物,仔細(xì)調(diào)整用藥量以達(dá)到想要的藥理學(xué)效應(yīng)。,八、肝功能障礙病人的麻醉處理,(一)術(shù)前估計(jì) 病史：黃疸、胃腸出血、麻醉和手術(shù)史; 查體：應(yīng)重視病人的一般情況,體力狀況,判斷腹水和肝性腦病的嚴(yán)重程度; 實(shí)驗(yàn)室檢查：病情重者還應(yīng)包凝血功能測(cè)定。,肝臟功能Child-Paugh分級(jí),術(shù)前病人凝血功能的評(píng)估：,PT和aPTT的的檢查結(jié)果,對(duì)于一異常的凝血功能,我們的關(guān)注： 如何臨床評(píng)價(jià)? 是否應(yīng)做進(jìn)一步的檢查? 病人能否接受手術(shù)?,迄今為止,尚無(wú)研究能夠確定 凝血功能檢查和外科出血之間的 關(guān)系,在分析、評(píng)估檢查結(jié)果時(shí),應(yīng) 根據(jù)病人的具

12、體情況,擬作手術(shù)做 具體分析,基本原則如下。,僅有PT、aPTT輕度異常, 應(yīng)結(jié)合有無(wú)出血性疾病史和手術(shù) 大小來(lái)考慮; 術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)PT、aPTT異常,哪 些情況需作進(jìn)一步凝血功能檢查?,病史：有出血可能的內(nèi)、外科疾病, 如前置胎盤(pán)、肝臟疾病、一 些惡性疾病; 以前有出血病史; 用了導(dǎo)致凝血紊亂的藥物,如 抗凝劑、ASA。,體檢：發(fā)現(xiàn)有瘀點(diǎn)和瘀斑; 大的外科手術(shù)：體外循環(huán)、器官移植、全髖置換術(shù)、脊柱手術(shù)等。,凝血功能檢查的內(nèi)容： 凝血圖; 血小板功能測(cè)定; 測(cè)定相關(guān)凝血因子,(3)嚴(yán)重凝血功能紊亂 如PT、APTT正常值的1.5倍： 進(jìn)一凝血功能檢查,確定凝血異常的原因;PT、APTT延長(zhǎng)除凝

13、血因子缺乏外,血小板功能障礙、纖維蛋白原減少、纖溶亢進(jìn)等原因均能使其延長(zhǎng)。避免盲目用新鮮冰凍血漿(FFP)治療。,如結(jié)果證實(shí)PT、aPTT延長(zhǎng)確系 凝血因子缺乏所致,應(yīng)輸入新鮮凍 血漿(FFP)治療,若手術(shù)較大,還應(yīng)準(zhǔn) 備足量的FFP供術(shù)中使用。,(二)術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前準(zhǔn)備的目的：盡可能矯正術(shù)前存在 的臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查異常。 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正低蛋白血癥; 糾正貧血,改善凝血功能; 治療腹水;,血小板減少的處理; 糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂; 術(shù)前用藥。,(三)術(shù)中監(jiān)測(cè),常規(guī)監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)測(cè)定 凝血功能監(jiān)測(cè) 肌肉松弛監(jiān)測(cè),(四)全麻誘導(dǎo) 嚴(yán)重肝功障礙,有大量腹水的病人,應(yīng)按飽胃對(duì)待,作快速誘導(dǎo); 其它病人,誘導(dǎo)應(yīng)小量多次給藥,減少循環(huán)波動(dòng); 肌肉松弛藥。,(五)全麻維持 鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)減量使用; 避免使用氟烷,甚至氨氟醚; 阿片類(lèi)藥物; 肌肉松弛藥; 調(diào)節(jié)通氣參數(shù),避免胸內(nèi)壓過(guò)高和低碳酸血癥。,九、術(shù)中肝臟功能的保護(hù),(一)術(shù)中可能損害肝臟功能的因素： 缺氧; 嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)