《CT在ICU的應用》PPT課件

1、降鈣素原 Procalcitonin 膿毒癥快速診斷在重癥監(jiān)護室(ICU)的應用,降鈣素原 PCT,血清降鈣素(CT)的前肽物質 分子量：14.5 kDa 由116個氨基酸組成的糖蛋白質 無激素活性,11號染色體上 的單拷貝基因,轉錄,甲狀腺濾泡細胞,降鈣素原前體,內源多肽酶,降鈣素原 PCT,分解,細胞內特殊蛋白酶,降鈣素,正常情況下,Linscheid P, et al Crit Care Med 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 146: 2699-708,在病毒感染時，IFN- (-干擾素)大量產生，將會抑制PCT的激活及產生

2、因此，病毒感染時，PCT的濃度將會保持在較低的水平,Bacterial Infection(e.g.Endotoxin),PCT濃度會隨著細菌感染情況升高 而病毒感染卻受到抑制,PCT,Mller B. et al., JCEM 2001,CT 降鈣素,在細菌感染/膿毒血癥狀態(tài)下 PCT在各個組織、器官大量形成并釋放進入血液循環(huán)系統(tǒng),正常情況下,膿毒血癥 及 促炎癥細胞因子,在一次內毒素刺激的人體試驗中不同的標志物的動力學變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6 小時即可檢測到其水平的

3、 增長 快速衰減 半衰期約20-24 小時,可 以快速反映治療效果,在疾病監(jiān)測方面，PCT有著自然的優(yōu)勢!,PCT與其他炎癥反應因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標,有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在傳染性心內膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應標志物 PCT：公認的細菌感染的生物標志物,膿毒癥定義,ACCP/SCCM Consens

4、us Conference 1992 “Sepsis is the Systemic Inflammatory Response caused by an infection” “膿毒癥 是由感染引起的全身炎癥反應綜合癥(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美國胸科學會 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重癥監(jiān)護醫(yī)學學會,感染,全身炎癥 反應綜合征,膿毒血癥,嚴重膿毒血癥,Chest 1992; 101: 1644-55,膿毒癥的發(fā)展,膿毒癥是一種進行性的疾病!,臨床指征: 不特異 S

5、IRS標準：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等 微生物學: 血培養(yǎng),膿毒癥的診斷,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報 告,微生物感染診斷流程,血培養(yǎng)遇到的問題 ？,報告時間較長 (48 72 h) 當前遇到的臨床靈敏度較低 *國內大多數(shù)醫(yī)院陽性檢出率 泌尿道感染 腹內感染 肺部感染 皮膚感染 某些患者因拔牙、扁桃體炎等會導致短暫性菌血癥出現(xiàn) 血培養(yǎng)污染,血培養(yǎng)仍是診斷膿毒癥的金標準！ 但沒有辦法幫助臨床對膿毒癥做出快速診斷！,培 養(yǎng),鑒定及藥敏,報 告,高特異性生物標記物對膿毒癥的快速診斷,降鈣素原 Procalcitonin (PCT),WBC 白細胞計數(shù) Endotoxin 內毒素 IL-6 白介

6、素-6 IL-10 白介素-10 TNF 腫瘤壞死因子 Procalcitonin 降鈣素原 CRP C反應蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 .,可供選擇的實驗室指標,生物標志物,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,對膿毒血癥的診斷、預后及治療監(jiān)測 各生物學指標的評估性能,診斷,預后,監(jiān)測,細菌感染嚴重程度判斷,在感染疾病嚴重程度的 發(fā)展過程中，PCT隨著嚴重 程度的不同（局部感染、膿 毒血癥、嚴重膿毒血癥、膿 毒性休克），呈

7、現(xiàn)由低到高 的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關 對于感染程度及器官機能障礙的嚴重性進行準確的判斷,細菌感染/膿毒癥患者治療效果及預后監(jiān)測,F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通過PCT不斷在體內衰減，反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對抗生素治療的響應，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,(n=109),F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的臨床效用也被寫進 瑞典關于膿毒

8、血癥的 診斷指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德國關于膿毒血癥的診斷指南(2007更新),臨床證據證實：提高細菌感染/膿毒癥的診斷質量,膿毒癥中PCT的使用(ICU),*德國重癥醫(yī)學會膿毒癥診斷指南,PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克,重癥監(jiān)護室（ICU）,提高膿毒癥診斷的準確性 膿毒癥嚴重程度判斷 治療效果監(jiān)測 膿

9、毒癥預后評估,Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001,CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價值 PCT (AUC 0.92), CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71),臨床診斷模式： 體溫 心率 血壓 白細胞計數(shù),臨床使用PCT的診斷模型,臨床未使用PCT的診斷模型,將PCT綜合考慮進臨床診斷中 可以改善臨床對細菌感染/膿毒血癥診斷的準確性,反映感染嚴重程度和器官功能障礙嚴重程度,在感染嚴重程度的指示方面，PCT比IL-6體現(xiàn)出更好的臨床相關性,在膿毒血癥相關的器官功能障礙評估指

10、數(shù)方面，PCT比CRP體現(xiàn)出更好的臨床相關性,Harbarth et al., 2001. Am.J.Respir.Crit Care Med. 164, 396-402. Meisner et al., 1999. Crit Care 3, 45-50.,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,PCT,CRP,各組PCT水平有顯著差別（P0.05），且與疾病嚴重程度成正相關 PCT是可靠的診斷指標,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(

11、2):153-9,PCT診斷膿毒癥的敏感性和特異性均顯著高于CRP（P=0.003）,非感染、導管相關性菌血癥、膿毒癥、重癥膿毒癥和膿毒癥休克,存活百分比,PCT低或漸減,PCT漸增,報警值: 所有數(shù)值 1.0ng/ml, 從第一天高于 1.0ng/ml時開始計算 非報警值:從第一天高于 1.0ng/ml時開始減少,并以后數(shù)值均 1.0ng),Jensen et al., Crit Care Med, 2006,PCT濃度每天的變化 可協(xié)助預測ICU病房中膿毒血癥患者存在的死亡風險,結論: 我們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是90天生存率的獨立指標。而且PCT 水平每天的

12、改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴重重癥人。相對的，CRP 和 WBC 并不能提供相似的功能.,腹膜炎患者，差的預后效果,持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預后 （程度加重，死亡）,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度 可以更好的評估患者的預后,嚴重外傷導致膿毒血癥患者，生存者,PCT呈快速下降趨勢，預示著成功的治療效果 （感染控制、存活）,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度 可以更好的評估患者的預后,在ICU，利用PCT減少患者抗生素的使用 （PRORATA trial）：一個多中心隨機對照試驗, Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(0

13、9)61879-1,背景：在重癥監(jiān)護室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。,2010,5所大學附屬醫(yī)院的7個（5個內科，2個外科）重癥監(jiān)護室 1所綜合醫(yī)院的內外科重癥監(jiān)護室 共計630名的疑似細菌感染的患者。,從峰濃度下降80%或濃度0.5g/L,存活率的卡普蘭邁爾估計 HR=危險比。降鈣素組和對照組患者間沒有顯著差異(對數(shù)秩檢驗),本研究的結果表明，對于疑似感染的患者，無論是在轉入重癥監(jiān)護室 時還是在住院期間，降鈣素指導的抗生素治療顯著地降低了抗生素用量并 且在療效上非劣于標準療法。 對于降鈣

14、素組的患者，在研究開始的前28天中，降鈣素組中的患者不 使用抗生素的平均天數(shù)的絕對差值為2.7天，與使用抗生素組相比相對減 少了23%,第1-28天接受抗生素治療的患者對比,表1 全身各部位感染PCT檢測的文獻分析,Tang H, etc，Infection. 2009 Dec;37(6):497-507,文獻匯總PCT與抗生素管理,表2 PCT指導抗生素治療組與傳統(tǒng)抗生素治療組的病人資料分析,Tang H, etc，Infection. 2009 Dec;37(6):497-507,66歲老年男性 反復腹脹2周，加重伴肛門停止排氣排便、低熱1 天，無腹部絞痛、嘔吐，當?shù)蒯t(yī)院治療無好轉，胃管

15、引流咖啡樣胃液。 2009-4-3行手術治療頸椎病，術后便秘 基礎性疾?。焊哐獕?、糖尿病 體格檢查: 血壓= 100/74 mmHg 呼吸頻率= 30/min 體溫= 39.6C 心率 = 166/min,臨床病例 1,腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹X射線檢查呈低位小腸梗阻 臨床實驗室數(shù)據： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l PCT: 77.86 ng/ml 急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術。 診斷感染性休克成立 PCT: 77.86 ng/ml 使用泰能替考拉寧治療，72小時后好轉 PCT水平也隨之下降： 77.8

16、663.9449.692.681.60 ng/ml,32歲，男性，重型顱腦損傷 于2009年7月12日晚間入ICU,7月13日早上查房 T:38.3C WBC:20.32 氧合322 PCT0.05 CRP:152,臨床病例 2,患者病情較穩(wěn)定 給予經驗性抗生素進行治療，但強度不大,2小時后實驗室結果 WBC:5.05 氧合158， PCT:7.24 CRP:469 立即加強抗生素的治療,7月18日支氣管吸引物培養(yǎng)結果 肺炎克雷伯桿菌+,7月15日早上查房 患者病情惡化，呼吸微弱，需用呼吸機輔助呼吸 夜間體溫最高達39.3 C,臨床緊急處理 抽血 查WBC、血氧飽和度、 PCT、CRP等指標

17、床旁胸片：是否存在感染 支氣管吸引物培養(yǎng),下午兩點床旁胸片，16日回結果,根據微生物室藥敏結果調整抗生素,7月19日，患者病情穩(wěn)定，停止使用呼吸機并拔管 7月21日，轉入普通病房治療 之后在普通病房復查過三次PCT，隨著病情好轉， PCT濃度迅速降低，直至恢復至0.05 約2星期后住院,PCT可協(xié)助臨床醫(yī)生快速明確診斷 其濃度變化預示病情的轉歸,56歲女性，蛛網膜下腔出血，于2009年6月08日行急診動脈瘤夾閉術后入ICU，上呼吸機輔助呼吸。 術后反復發(fā)熱，氣道分泌物有時也很多（24h：50-100ml） WBC也反復高于正常，胸片提示左側胸水，胸水培養(yǎng)幾次呈陰性 但PCT一直處于正常濃度，提

18、示并無感染的發(fā)生,6月12日 T:38.7,WBC:12.39 PCT:0.06, CRP:126, 氧合:193 培養(yǎng)：陰性,6月23日 T:38.4,WBC:12.27 PCT0.05, CRP:58.2, 氧合:275 培養(yǎng)：陰性,臨床病例 3,患者進入ICU后，PCT濃度提示并無感染的出現(xiàn) 因此僅使用第一代抗生素，用于預防感染的發(fā)生；同時采取積極的對癥處理治療策略 患者意識逐漸恢復，此后順利停止使用呼吸機，病情逐漸好轉,PCT可以協(xié)助臨床醫(yī)生準確排除假性感染的患者,其它診斷?,開始抗生素治療,準確的膿毒血癥診斷對于抗生素的快速使用非常重要,真的是膿毒癥嗎?,0.5ng/ml,問題,降鈣

19、素原臨界值*,2.0ng/ml,不太可能是 膿毒癥,很有可能是 膿毒癥,臨床解釋,*德國重癥學會 膿毒血癥診斷指南,住院時情況 80歲男性;昏迷 體溫: 38.6 C 血壓90/55; P 113; WBC 4k 肺部羅音,臨床推論,監(jiān)測PCT濃度變化可以提供給臨床患者預后重要信息,問題,降鈣素原濃度,臨床解釋,在ICU的第三天 仍然使用插管 體溫低熱 需要血管升壓劑,臨床診斷,繼續(xù)抗生素治療,其他診斷?,預后,降低,沒有降低,反應,無反應,*德國重癥學會 膿毒血癥診斷指南,M Hatherill et al. Arch Dis Child 1999; 81:417-21,AUC PCT Al

20、l Pat. 0.96 36 Months0.92,兒科ICU中膿毒癥的診斷,175 Children (PICU),PCT 0.96,CRP 0.83,WCC 0.51,對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者,PCT比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)勢,Differentiation between SIRS and sepsis after open heart surgery with cardiopulmonary bypass in children在兒童體外循環(huán)心臟手術后，PCT鑒別診斷SIRS和膿毒癥,SIRS,Sepsis,SIRS,Sepsis,Arkader R. et a

21、l., Arch Dis Child. 2006, 91: 117-120,CRP,PCT, Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,? Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D., Mustapha Ferjani, M Anesthesiology 2007; 107:2328,評估PCT診斷心臟外科術后感染的準確性,研究目的： PCT診斷心外科術后感染的準確性，

22、并且與CRP,WBC 以及IL6、IL8進行對比。,研究方法： 選擇準備擇期進行帶體外循環(huán)心臟手術的100位患者。 術前及術后7天內的每一天送血測試PCT、CRP、白細 胞計數(shù)、白介素6和8 感染的診斷是由不知情的專家組進行的。數(shù)據評價按照 95% 置信區(qū)間來進行.,PCT,WBC,CRP,PCT監(jiān)測術后感染 準確性優(yōu)于CRP、WBC,PCT與CRP、WBC等指標靈敏度、特異性等指標對比,16例患者術后PCT含量明顯增加，且第三天是高峰期。術后48小時PCT1.5ng/ml作為評價感染的指標,其敏感性和特異性分別是0.93,0.80,PCT預測患者死亡風險,死亡患者,存活患者,PCT對胸外手術

23、后感染的早期監(jiān)測,Falcoz P.-E. et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078,Falcoz P.-E. et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078,目的：評估PCT與CRP在胸外科術后感染早期監(jiān)測的準確性,PCT cut off值：1 ng/ml,PCT與CRP在感染相關并發(fā)癥的監(jiān)測,本研究中，肺炎是唯一被發(fā)現(xiàn)的感染并發(fā)癥,PCT可作為一個可靠的診斷指標，對胸外科

24、手術后感染并發(fā)癥進行有效的監(jiān)測。特別是在術后、臨床感覺存在比較高的感染風險(SIRS) , PCT可以有效的監(jiān)控感染的發(fā)生。 CRP對胸科手術后的感染有關的并發(fā)癥監(jiān)測的價值比較低,Falcoz P.-E. et al. (Besancon, France) Eur. J. Cardio-thoracic Surgery 2005, 27: 1074-1078,此類患者一般在72小時以內，PCT血清濃度會明顯 上升,但是72小時以后、如果患者沒有出現(xiàn)細菌性感 染，那么PCT血清濃度會急劇下降。 因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細菌感染的監(jiān)測，一 般采用在48或72小時左右先進行一次PCT檢測，然后 在

25、72小時以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT濃 度，如果PCT呈現(xiàn)進行性降低，在一定程度可說明患者 并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù) 性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進行PCT監(jiān)測。,外科術后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等 患者血清PCT濃度變化,Diagnosis of bacterial infection in febrile patients withmalignant diseases differentiation from other cause of inflammation對某些惡性腫瘤患者的發(fā)熱是否由于細菌感染引起的早期診斷,Schttrumpf S. et al

26、., CID 2006, 43:468-473,感染引起 藥物引起 腫瘤引起,PCT,CRP,胰腺炎,PCT對于胰腺炎的診斷幫助有限，但是可以反應嚴重程度 20-40%急性胰腺炎患者、胰腺周邊有積液(peri-pancreatic fluid)或偽囊腫(pseudocyst)現(xiàn)象，通常積液在沒有感染的情況下會自動痊愈，不需要特別處理 少部分患者(10%)會演變成感染性壞死性胰腺炎，必須加以引流或手術，否則死亡率高達30-50% 沒有良好指標分辨是否出現(xiàn)感染并發(fā)癥,PCT用于判斷胰腺炎是否出現(xiàn)感染并發(fā)癥 統(tǒng)合分析,血培養(yǎng)與降鈣素原PCT,我們正在研究 ,PCT幫助排查凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)污染

27、,Infection 2007; 35: 352355,Infection 2007; 35: 352355,在各個時間點（血培養(yǎng)報陽當天、及前后各一天），血液感染患者PCT濃度明顯高于血液污染患者；而CRP僅僅在血培養(yǎng)報陽的第二天才出現(xiàn)升高 PCT以0.1ng/ml作為cut off值時，在報陽前一天診斷靈敏度86%、特異性60%；在報陽當天診斷靈敏度100%、特異性80% 作為額外的臨床微生物參數(shù)，PCT能幫助排查凝固酶陰性葡萄球菌血培養(yǎng)污染,革蘭氏陽性菌與陰性菌PCT濃度比較,革蘭氏陰性菌,革蘭氏陽性菌,厭氧菌,PCT能鑒別診斷細菌感染與真菌感染嗎？,念珠菌引起的膿毒癥PCT水平顯著低于

28、菌血癥 逆向思維：對免疫功能低下的患者，如果PCT長期在灰色濃度間起伏、血培養(yǎng)陰性、但又存在炎性癥狀，可考慮真菌感染可能性較大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染膿毒癥 vs 細菌感染膿毒癥,PCT的ROC曲線面積（0.97）顯著大于CRP（0.80） PCT臨界值2ng/ml區(qū)別念珠菌性膿毒癥和菌血癥的敏感性92%，特異性93% CRP最佳臨界值為100mg/L,敏感性82%，特異性53% 結合PCT和CRP在診斷念珠菌性膿毒癥時并沒有增加敏感性和特異性,Martini A,etc. 2010 Jun;

29、60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,診斷念珠菌時PCT和CRP反映 敏感性和特異性的ROC曲線,PCT與真菌感染,Candida (念珠菌) 念珠菌相關的膿毒癥在大多數(shù) 情況下，PCT始終在0.05-2之間 起伏 Aspergillosis (曲霉菌) PCT 會延遲上升 大多數(shù)情況下,PCT濃度前期 在0.05-2間起伏，然后會有非常 明顯的升高，濃度甚至可達幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時的變化規(guī)律,PCT best performing biomarker for bacterial infection/sepsis對于細菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學指標,細