肝性腦病病人的護理_內(nèi)科護理學(xué)

1、肝性腦病 Hepatic encephalopathy,哈爾濱醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院 內(nèi)科護理教研室 郭盈,一、概述,肝性腦病是由嚴重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常、昏迷。 亞臨床/隱性肝性腦病 門體分流性腦?。洪T脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成,二、病因,大部分：肝硬化 占70% 小部分：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎 更少見：原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴重膽道感染,暴發(fā)性 肝功衰竭,三、誘因,1、上消化道出血 2、大量排鉀利尿 3、放腹水 4、高蛋白飲食 5、催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥,6、低血糖 7、便秘 8、尿毒癥 9、外科手術(shù)

2、10、感染,重點 必考,四、發(fā)病機制,各種嚴重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）,毒性代謝產(chǎn)物,氨中毒、氨基酸代謝失衡,干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂,表現(xiàn)：意識障礙，性格改變，行為失常，定向力及計算力下降，幻覺，狂躁，昏睡，昏迷,肝功衰竭 門體側(cè)支循環(huán),體循環(huán),入腦,發(fā)病機制五個學(xué)說,1、氨中毒學(xué)說 2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說 3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒性作用 4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說,重點,GABA （抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）,體循環(huán),GABA/BZ復(fù)合體,入腦,神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制,繞過肝臟,氨的形成和代謝,腸道：尿素，蛋白質(zhì)分解 腎：谷氨酰胺分解 骨骼肌

3、：運動,NH3,入血,PH6 H+,NH4+ 糞便排泄,PH6,代謝,1.入肝鳥氨酸循環(huán)尿素（大部分） 腎 2.腦、肝、腎利用谷氨酸、谷氨酰胺 3.腎尿素、銨鹽排出 4.肺呼出,產(chǎn)生,肝性腦病時血氨增高原因,低鉀性堿中毒腸道、腎對氨的重吸收 含氮物質(zhì)攝入過多，上消化道出血腸腔內(nèi)氨生成 低血容量與缺氧腎前性氮質(zhì)血癥 便秘毒物吸收過多 感染組織分解增多 低血糖腦乏氧，氨毒性增加 鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦皮層功能,血氨,血氨增高的后果,影響腦的能量代謝： 干擾三羧酸循環(huán) 消耗ATP，影響乙酰輔酶A生成腦的能量供應(yīng)不足 腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足睡眠覺醒障礙 改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度： NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)

4、 谷氨酰胺增多腦水腫 谷氨酸減少抑制大腦興奮性,支鏈,芳香,芳香,支鏈,氨基酸代謝不平衡學(xué)說,假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說,假性神經(jīng)遞質(zhì),神經(jīng)傳導(dǎo)障礙,五、臨床表現(xiàn),前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電正常 昏迷前期：意識模糊；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電異常 昏睡期： 嚴重精神錯亂；撲翼樣震顫 （）； 腦電異常 昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（） 腦電明顯異常；,重點,六、輔助檢查,1、血氨：靜脈（4070微克/dl） 動脈（靜脈的0.52倍） 慢性（升高）急性（正常） 2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢） 3、誘發(fā)電位（視覺、嗅覺、軀體感覺） 4、心理智能測驗：定向力、計算力,七、診斷依據(jù),

5、1、嚴重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán) 2、精神錯亂，昏睡或昏迷 3、肝性腦病的誘因 4、明顯肝功損害/血氨增高 5、撲翼樣震顫 6、腦電改變,八、鑒別診斷,精神病 糖尿病 低血糖 尿毒癥 腦血管意外 腦部感染 鎮(zhèn)靜劑過量,九、治療要點,1、清除誘因治療上消血，避免大量放腹水 2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收 3、促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡 4、其他對癥治療 ：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補充熱量及體液 5、肝移植,減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收,飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量 灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸 乳果糖口服/灌腸 抑制腸菌生長甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸

6、,促進有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡 降氨藥物 支鏈氨基酸六合氨基酸 （禁用復(fù)方氨基酸） GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼 人工肝血液灌流，清除毒物,谷氨酸鉀/鈉； 精氨酸； 門冬氨酸鳥氨酸（雅博思）,十、預(yù)后,誘因明確者 肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者,腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差 暴發(fā)性肝功能衰竭者,好,差,護理評估,評估什么？ 誘發(fā)因素、主要癥狀和特點、心理狀態(tài) 意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 血氨、腦電圖、簡易智力測驗,護理診斷,意識模糊：與血氨增高，干擾腦細胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)

7、濟負擔過重有關(guān)。,護理措施,意識模糊: 1)嚴密觀察病情變化:意識障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。 2）加強臨床護理，提供情感支持。 3）去除和避免誘發(fā)因素 重點 4）合理飲食 重點 5）用藥護理 6）昏迷病人的護理,避免應(yīng)用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等。 避免快速利尿和大量放腹水，及時處理嚴重的嘔吐和腹瀉。 防止感染 禁止大量輸液 保持大便通暢，防止便秘。 積極預(yù)防和控制上消化道出血 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,發(fā)病開始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。 神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過

8、40-50g/d，以植物蛋白為好。,應(yīng)用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉時，兩者比例應(yīng)根據(jù)血清鉀、鈉濃度和病情而定。 應(yīng)用精氨酸時，滴注速度不宜過快，不宜與堿性溶液配伍使用。 乳果糖應(yīng)用時從小劑量開始。 服用新霉素不宜超過1個月，并做好聽力和腎功能監(jiān)測。 大量輸注葡萄糖時，警惕低血鉀、心力衰竭、肺水腫。,病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。 作好口腔、眼部、皮膚的護理。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動運動。,照顧者角色困難 1）評估照顧者存在的困難和應(yīng)對能力 2）給照顧者提供各種社會支持 3）協(xié)助照顧者制定照顧計劃,評價,去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷 照顧者主動參與制定和實施照顧計劃 其他護理診斷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與肝功減退、消化吸收障礙、控制蛋白攝入。 活動無耐力：與肝功減退、營養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 有感染的危險：與長期臥床、營養(yǎng)失調(diào)、抵抗力低下有關(guān)。 知識