潰瘍病-071031

1、消 化 性 潰 瘍(Peptic ulcer , pu),民勤縣人民醫(yī)院 趙伯元,一、概 述,消化性潰瘍,胃潰瘍 (GU),十二指腸潰瘍 (DU),胃酸、胃酶、幽門螺桿菌 相關(guān) 發(fā)病病因、發(fā)病機(jī)制 有別 流行病學(xué)、表現(xiàn)、治療 相似,二、病因與發(fā)病機(jī)理,胃、十二指腸 粘膜防御因素,幽門螺桿菌感染率 （Helicobacter plyori, Hp),胃酸/胃蛋白酶 攻 擊 因 素 ,公認(rèn)的三大因素,消化性潰瘍發(fā)病機(jī)制,消化性潰瘍病發(fā)病機(jī)制的基本原理,（一）攻擊因素增加 胃酸和胃蛋白酶 胃酸在Pu的發(fā)病機(jī)理中具有重要意義,1910年 Prof. K Schwarz： “ No acid , no

2、ulcer ” 無(wú)酸無(wú)潰瘍,消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第1次飛躍 無(wú)酸無(wú)潰瘍,胃蛋白酶活性與pH,pH 1 4 之間 胃酶活性最大 pH = 4 時(shí) 活性明顯降低 pH 6 時(shí) 活性完全喪失,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶活性最大 %,1,2,3,4,胃液 pH, 壁細(xì)胞數(shù)量 胃蛋白酶活性 壁細(xì)胞對(duì)刺激物質(zhì)的敏感性 胃酸分泌正常反饋抑制機(jī)制 迷走神經(jīng)張力 乙酰膽鹼,潰瘍病患者胃壁細(xì)胞數(shù)量,Pu為何有胃酸 ？,正常,球部潰瘍,胃潰瘍,胃粘膜損傷因素作用增強(qiáng) - 胃酸是重要條件 胃粘膜保護(hù)機(jī)制削弱 - 黏膜缺血是基礎(chǔ) 多因素綜合作用的結(jié)果,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃粘液-粘膜屏

3、障,（二）防御功能減弱,1.粘膜屏障受損,2.粘膜微循環(huán)障礙,ET（損傷因子）,粘膜微循環(huán),上皮細(xì)胞更新,3.胃腸激素影響,1983年 Warren & Marshall： “ No Hp , no ulcer ” 無(wú)幽門螺桿菌無(wú)潰瘍 獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2 次飛躍 無(wú)Hp無(wú)潰瘍,（三）幽門螺桿菌（Hp）感染,Gu: Hp檢出率70-80 Du: Hp檢出率90-100,Hp毒性因子,機(jī)理： 破壞粘膜屏障 損傷上皮細(xì)胞 中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 增加胃酸分泌,（四）其他因素,遺傳因素（家族史、雙胞胎一致性、“O”型血） 胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)功能障礙（尚無(wú)定論) GU：胃排空延遲 十二

4、指腸胃反流 DU：胃排空加速 十二指腸逆蠕動(dòng), 藥物（NSAIDs、激素、利血平等） 吸煙（發(fā)病率 2倍） 飲食（酒精、咖啡、濃茶、可口可樂(lè)等） 精神（緊張、焦慮、情緒波動(dòng)、意外打擊） 全身疾?。ǜ斡不?、肺心病、慢性腎衰等）, 誘發(fā)因素,NSAIDs 致潰瘍機(jī)理,局部刺激(H+) 抑制COX-1活性 自由基 膽汁反流,應(yīng)激源,化學(xué),物理,社會(huì)文化,生物,毒物 藥物,煙酒,飲食,咖啡,工作壓力 生活壓力 政治經(jīng)濟(jì)變化 文化道德 與評(píng)價(jià),高低溫度 噪音、振動(dòng) 不良照明 活動(dòng)限制,疲勞 疼痛、疾病 細(xì)菌病毒 寄生蟲的侵襲,生活應(yīng)激源,親人喪亡 社會(huì)環(huán)境改變 人際關(guān)系不和 消極情緒（憤恕、 敵意、抑郁

5、等）,心理,三、流 行 病 學(xué),發(fā)病率約10左右 發(fā)病： Du Gu 性別： 男 女 年齡： Gu Du,我國(guó)胃鏡對(duì)Pu的檢出率,Gu: 發(fā)病率平穩(wěn) Du: 發(fā)病率逐年 ,？,四、病 理,（一）好發(fā)部位 球部胃竇小彎、幽門前區(qū)胃角 胃體胃底、賁門 （二）名詞解釋 胃潰瘍 多發(fā)性潰瘍 球部潰瘍 對(duì)吻潰瘍 幽門管潰瘍 巨大潰瘍 球后潰瘍 難治性潰瘍 復(fù)合性潰瘍 穿透性潰瘍 應(yīng)激性潰瘍,小結(jié),五、臨床表現(xiàn),慢 性 節(jié)律性 周期性,1.上腹痛,特征性表現(xiàn),疼痛部位和性質(zhì) Gu - 劍下正中或偏左 Du - 上腹正中或偏右,性 質(zhì) 隱痛、鈍痛、脹痛、灼痛等,Gu,進(jìn)食,疼痛,緩解,生理胃酸,0.5-1h

6、,胃酸排出,1-2h,空腹,疼痛,進(jìn)食,病理胃酸,胃酸稀釋,緩解,Du:空腹痛、夜間痛,Gu:餐后痛,數(shù)分鐘,Du,疼痛節(jié)律性,反復(fù)復(fù)發(fā) 發(fā)作期 數(shù)周 數(shù)月，緩解期數(shù)月 數(shù)周 數(shù)年，春秋季高峰,疼痛周期性,反酸、暖氣、惡心、嘔吐、飽脹、燒心等 以出血、穿孔為首發(fā)癥狀占10-15%,2.其他癥狀,六、輔助檢查,最佳、最直接的確診方法,（一）胃鏡檢查,潰瘍深、苔厚、邊緣充血水腫明顯、紅暈環(huán)繞,A,A,活動(dòng)期（A）,內(nèi)鏡下Pu分三期,H,H,愈合期（H）潰瘍淺、苔薄、邊緣充血水腫消退、紅暈不明顯,疤痕期（S） (紅色疤痕期）S1 ：潰瘍愈合、紅色上皮、皺襞向中央糾集 (白色疤痕期）S2 ：潰瘍愈合、

7、白色疤痕、皺襞向中央糾集,s1,s2,常用方法，但不如胃鏡準(zhǔn)確 直接征象 龕影 (較可靠） 線型、霜斑Pu易漏 間接征象 變形、切跡、激惹 （不可靠），符合率僅30,（二） X線鋇餐檢查,（三）Hp檢測(cè) 不作診斷依據(jù)，但可作Hp治療指征和預(yù)后指標(biāo) （四）胃酸測(cè)定 Gu：正?；虻陀谡?Du: BAO、MAO 胃泌素瘤：BAO15mmol/h MAO60mmol/h BAO / MAO60%,（五）糞潛血試驗(yàn) 陽(yáng)性 提示活動(dòng)，治療好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)陰 持續(xù)陽(yáng)性 高度警惕惡性潰瘍,七、診 斷,病史： 潰瘍病史（不確定) 癥狀：慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛 檢查：胃鏡或 X線,（一）功能性消化不良 functi

8、onal dyspepsia，F(xiàn)D,八、鑒 診,可有典型Pu癥狀 胃鏡或X線檢查無(wú)Pu,消化不良,消化不良病因,（二）慢性胃炎,病程長(zhǎng),癥狀無(wú)規(guī)律,胃鏡或X線可鑒別,（三）胃癌 兩者必須明確加以鑒別,良性潰瘍,惡性潰瘍,良性與惡性潰瘍鑒別要點(diǎn),小結(jié),九、治 療,內(nèi)科治療策略（四環(huán)節(jié)） 減少胃酸等侵襲因素抗胃酸藥 增強(qiáng)粘膜防卸能力粘膜保護(hù)藥 根除Hp 聯(lián)合使用抗菌素 病因 切斷,消除癥狀 促進(jìn)修復(fù) 預(yù)防復(fù)發(fā) 防治并發(fā)癥,治療目標(biāo)（四要素）,1. 堿性抗酸藥 （輔藥，適用基層） 迅速中和胃酸 削弱胃蛋白酶活性 迅速止痛 氫氧化鋁 碳酸鈣 氫氧化鎂 碳酸氫鈉, 對(duì)心腎功能不全者慎用,（一）抗酸治療（

9、主要手段）,具體治療方案,2. 抗膽堿能藥 （基本不用） 療效不肯定、副作用較多、現(xiàn)基本摒棄不用 常用藥：顛茄片、阿托品、普魯本辛 、山莨菪鹼 新一代：哌吡氮平（僅作用于M2受體、抑制胃 酸，但 無(wú)M1副作用）,禁用：返流性食管炎、幽門梗阻、消化道出血、 青光眼、前列腺肥大、心血管病,3. H2受體拮抗劑 （常用藥，是Pu治療重大進(jìn)展） 抑酸作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少 第一代：西米替?。浊柽溥?、泰胃美） 第二代：雷尼替丁 第三代：法莫替丁 尼扎替丁 羅沙替丁,4. 質(zhì)子泵抑制（H+-K+-ATP酶抑制劑）常用藥 抑酸作用最強(qiáng)、抑酸時(shí)間最長(zhǎng)、治療效果最好 4W Pu愈合率 85左右，8W Pu愈合率9

10、5以上 奧美拉唑（洛賽克、奧克） 蘭索拉唑（達(dá)克普?。?潘托拉唑（泮立蘇） 雷貝拉唑（波利特） 埃索美拉唑（耐信）,洛賽克粉針劑靜滴穩(wěn)定胃內(nèi)PH6,0.00,2.00,4.00,6.00,8.00,8.00,12.00,16.00,20.00,24.00,4.00,8.00,用藥后(小時(shí)),胃內(nèi)pH值,洛賽克, 80 mg,+ 4 mg/h,洛賽克, 80 mg,+ 8 mg/h,雷尼替丁, 50 mg+,+ 0.25 mg/kg/h,開始滴注,5. 胃泌素受體拮抗劑（丙谷胺）,療效不肯定,很少用,G,H2,M,PP,H+,K+,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,奧美拉唑,抑制胃酸藥物的作用機(jī)理,壁

11、細(xì)胞,鹼性抗酸藥,膠體鉍（果膠鉍、維敏、麗珠得樂(lè)、德諾） 硫糖鋁制劑（鋁碳酸鎂、達(dá)喜） 前列腺素E2（喜克潰 、勃樂(lè)斯） 表皮生長(zhǎng)因子,（二）粘膜保護(hù)劑（主要手段）,Hp根除后，PU復(fù)發(fā)率明顯 常用藥：克拉霉素（利邁先） 羥氨芐青霉素 阿莫西林 慶大霉素 呋喃唑酮（痢特靈） 甲硝唑、替硝唑 膠體鉍（果膠鉍，維敏、麗珠得樂(lè)、德諾）,（三）根除Hp（主要手段）,單一易產(chǎn)生耐藥、效果差，提倡二、三聯(lián) 麗珠三聯(lián)（利邁先+果膠鉍+替硝唑） 奧美拉唑+克拉霉素+羥氨芐青霉素 2w Hp根治率達(dá)90以上,聯(lián)合用藥,應(yīng)激源,化學(xué),物理,社會(huì)文化,生物,毒物 藥物,煙酒,飲食,咖啡,工作壓力 生活壓力 政治經(jīng)濟(jì)

12、變化 文化道德 與評(píng)價(jià),高低溫度 噪音、振動(dòng) 不良照明 活動(dòng)限制,疲勞 疼痛、疾病 細(xì)菌病毒 寄生蟲的侵襲,(四）消除病因,親人喪亡 社會(huì)環(huán)境改變 人際關(guān)系不和 消極情緒（憤恕、 敵意、抑郁等）,心理,十、復(fù)發(fā)的防治,1年復(fù)發(fā)率高達(dá)70，最重要原因是Hp 防治策略 消除刺激因素 2. 根除Hp 3. 正規(guī)合理用藥 4. 維持治療 維持治療方案 間歇治療或按需治療 抑酸藥半量治療 維持0.5-1年，復(fù)發(fā)率5-25,十一、并發(fā)癥及其治療原則,（一）出血 1. 發(fā)生率 國(guó)內(nèi)20-30，國(guó)外10-20 居上消化道出血病因的首位 首次出血后5年內(nèi)再次出血率為30-50,2. 主要表現(xiàn) 嘔血/黑便 嚴(yán)重者

13、出現(xiàn)失血性休克、小A破裂出血的危險(xiǎn)性 以出血為首發(fā)癥狀占15-20 3. 診斷 出血后24-48h急診胃鏡檢查可確診,4. 處理原則 止血措施 口服止血藥、全身止血藥、內(nèi)鏡下局部止血 擴(kuò)容抗休克 輸血、輸液 應(yīng)用抑酸藥 抑制胃酸、胃酶活性 促血小板凝聚、纖維蛋白溶酶活性 手術(shù)治療 經(jīng)內(nèi)科正規(guī)保守治療失敗者,（二）幽門梗阻,1. 發(fā)生率 占5，多見(jiàn)于反復(fù)復(fù)發(fā)的 球部、幽門管Pu 2. 主要表現(xiàn) 嘔吐隔夜食物 脫水、電介質(zhì)紊亂 胃型、蠕動(dòng)波、振水音,正常幽門,幽門梗阻,3. 診斷 胃鏡檢查 X線檢查 （碘油，禁用鋇餐） 功能性幽門梗阻 （內(nèi)科性、暫時(shí)性） 器質(zhì)性幽門梗阻 （外科性、永久性） 4. 處理原則 禁食、胃腸減壓 糾正水、電介質(zhì)紊亂，維持營(yíng)養(yǎng) 手術(shù)治療：保守1-2w無(wú)效者,1.發(fā)生率 Gu:2-5% Du:6-11% 2.主要表現(xiàn) 突發(fā)上腹劇痛（難以忍受、持續(xù)性、刀割樣） 急性彌漫性腹膜炎（全身中毒癥狀、中毒性休克） 體征：全腹壓痛、反跳痛、肌緊張（