肝衰竭的診療及護理 幻燈片

1、急性肝衰竭 Hepatic Failure診療及護理,內(nèi) 容,一、概念,急性肝衰竭(acute hepatic ailure,AHF):并非獨立的疾病,而是各種損肝因素(如嚴重感染、創(chuàng)傷、休克、藥物與毒物等)直接或間接作用于原無肝病或雖有肝病但已長期無癥狀者的肝臟2周內(nèi)所引發(fā)的，以肝細胞廣泛壞死或脂肪浸潤而肝細胞再生能力不足以進行代償而導致肝細胞合成、解毒、生物轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)運和排泄等功能障礙為共同病理生理特征，以進行性黃疸、意識障礙、出血和腎衰竭等為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。,急性肝損傷（AHI）:為AHF的早期表現(xiàn)，兩者一個連續(xù)漸進的病理生理過程，若在AHI階段及時采取措施消除損肝因素，則可

2、限制肝細胞損害的程度和范圍；若已發(fā)生的損害無限制地加重與擴散，則將導致肝細胞廣泛壞死，肝細胞功能急劇減退直至衰竭，一旦出現(xiàn)肝性腦?。℉E）或多器官功能障礙綜合征（MODS）則預后兇險。,肝臟的生理功能 肝功能不全的主要表現(xiàn),一物質(zhì)代謝功能 1糖代謝 2蛋白質(zhì)代謝 3脂肪代謝 4. 水、電解質(zhì)代謝 5激素代謝 二凝血功能 三生物轉(zhuǎn)化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能,一物質(zhì)代謝障礙 1低血糖癥 2低白蛋白血癥、血氨升高、血轉(zhuǎn) 氨酶升高 3脂肪肝、血漿膽固醇酯減少 4水、電解質(zhì)代謝紊亂 5. 例如雌激素增多，可引起蜘蛛痣、 肝掌及男性乳房發(fā)育 二出血傾向 三中毒（嚴重時出現(xiàn)肝性腦病） 四感

3、染 五黃疸,各種致肝損傷因素使肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞）發(fā)生嚴重損害，使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能發(fā)生嚴重障礙，機體往往出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等一系列臨床綜合癥。,肝功能不全 （hepatic insufficiency）,肝功能衰竭 （hepatic failure）,一般是指肝功能不全的晚期階段。肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。,可以是多種因素同時致病,二、急性肝衰竭的病因及機制,（一）缺血缺氧,肝臟缺血缺氧導致能量代謝障礙，鈉鉀泵正常功能不能維持，使肝細胞不完整及功能受損； 缺血再灌注損傷時產(chǎn)生大量氧自由基也可引起肝功能損害。 休克

4、； 充血性心力衰竭； 急性進行性肝豆狀核變性（Wilson?。?； 急性閉塞性肝靜脈內(nèi)腔炎（Dudd-Chiari綜合）肝動脈栓塞和化療。,（二）感染,感染是由細菌、真菌、病毒及寄生蟲等感染引起的全身炎癥反應綜合征SIRS）. 感染過程中，肝臟作為全身物質(zhì)能量代謝的中心而成為最易受傷的靶器官之一。 感染及膿血癥，是急性肝衰竭患者的主要問題。 特別是長期呆在ICU的病人有很高的危險性，實際上也是這些患者死亡的最終原因。,King”s小組研究提示：每天培養(yǎng)病人的唾液，尿液，血液，細菌陽性率可達90，真菌感染大約30。 最容易感染的部位是肺部，尿道和血液。,菌血癥,15.7,其他,11.8,肺炎,51

5、,尿道感染,21.6,（三）藥物與有毒物質(zhì),肝臟是藥物在體內(nèi)代謝的最主要場所，很多藥物在體內(nèi)發(fā)揮防治疾病作用的同時會不可避免地影響肝臟的結(jié)構(gòu)與功能，導致各種類型的藥物性肝損害。 可分為劑量依賴性肝損傷（直接毒性作用，為A型藥物不良反應，與藥物過量及體內(nèi)蓄積有關(guān)，如撲熱息痛）和 特異質(zhì)性肝損傷（B型藥物不良反應，取決于機體對藥物的反應）。,（四）創(chuàng)傷與手術(shù)打擊,文獻報到創(chuàng)傷后急性肝損傷發(fā)病率2%-47%。補體激活、炎癥介質(zhì)釋放、毒素吸收及創(chuàng)傷失血性休克和缺血再灌注損傷等一系列病理生理變化，導致全身多臟器功能損害。麻醉、手術(shù)時肝功能可發(fā)生暫時性低下。,（五）急性妊娠脂肪肝（AFLP）,妊娠35周以

6、后發(fā)生的以肝細胞廣泛脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為牲的臨床綜合征。目前認為妊娠后體內(nèi)性激素水平的變化與本病有直接關(guān)系。加之處于應激狀態(tài)，使脂肪動員和脂肪酸進入肝臟增加，肝內(nèi)三酰甘油合成增加，糖砂儲備減少，均有利于脂肪在肝細胞內(nèi)沉積。,（六）肝移植及部分肝葉切除,移植肝臟的儲備功能極差； 急性移植物排斥反應； 肝動脈血栓形成伴或不伴門靜脈或肝靜脈血栓； 手術(shù)切除正常肝臟70%-80%可以導致AHF。,（七）其他,文獻報道高熱41持續(xù)6小時肝臟即可出現(xiàn)形態(tài)學改變，主要發(fā)病機制為肝臟循環(huán)功能障礙，DIC以及高熱對肝細胞的直接毒性作用。,* Introduction *,環(huán)境因素,肝損傷,肝臟病變,

7、遺傳因素,肝炎病毒 酒精 化學物質(zhì),好轉(zhuǎn)、痊愈,重型,遷延、進展,廣泛肝細胞壞死,肝硬變,肝功能衰竭,肝功能不全,肝功能衰竭,肝性器質(zhì)性腎衰竭,肝昏迷,肝性功能性腎衰竭,肝性腦病,* Introduction *,（肝腎綜合征）,機制小結(jié),總的來說，是原發(fā)性損害與繼發(fā)性損害兩個方面。 肝細胞急劇壞死的同時肝細胞的再生能力不足以進行代償是AHI/AHF發(fā)生的基礎。 肝細胞通過凋亡和壞死發(fā)生死亡。,三、臨床表現(xiàn),1、全身癥狀 2、消化道癥狀 3、凝血機制異常、 4、肝性腦病 5、肝腎綜合征 6、腦水腫 7、循環(huán)功能障礙 8、肺損傷與低氧血癥 9、內(nèi)環(huán)境紊亂,Hepatic Encephalopat

8、hy,肝 性 腦 病,肝性腦病是繼發(fā)于嚴重肝疾病的、以代謝紊亂為基礎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。 肝性腦病是各種嚴重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。,Concept,Classification,內(nèi)源性肝性腦病 常由重型肝炎所引起，肝細胞多發(fā)生廣泛的變性、壞死或嚴重的脂肪變性，患者經(jīng)短期興奮、躁動等譫妄狀態(tài)后很快進入深昏迷，常在數(shù)日內(nèi)死亡。血氨水平大多正常(59molL)。故也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病。 外源性肝性腦病 常見于肝硬化患者或門體性腦病者（門腔靜脈間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，進

9、人體循環(huán)，結(jié)果導致中樞經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙），它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利尿劑、胃腸道出血、攝入蛋白質(zhì)過多、抽取腹水、外科手術(shù)及并發(fā)感染等誘發(fā)。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復發(fā)性肝性腦病。,常見的誘發(fā)因素（precipitating factors）,上消化道出血和不適當?shù)牡鞍罪嬍?利尿劑 止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當 腎功能衰竭 感染 便秘 其它,圖： 門靜脈與腔靜脈之間的交通支,胃底、食管下段交通支,直腸下段、肛管交通支,前腹壁交通支,腹膜后交通支,臍旁V,胃冠狀V,胃短V,腸系膜下V,Pathogenesis,肝性腦病是在嚴重肝臟病變的基礎上，由多種毒素引起的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用，

10、以及因機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂而導致的中樞神經(jīng)功能紊亂的綜合征。,Ammonia intoxication False neurotransmisson Amino acid imbalance,GABA 2.尿鈉 10mmol/L; 3.尿滲透壓 血漿滲透壓； 4.尿紅細胞 50個/HP,尿蛋白 500mg/24h; 5.血鈉 130mmol/L;,MODS 可能與肝衰竭導致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素-細胞因子軸損傷和血液動力學紊亂有關(guān)。,消化道癥狀 黃疸短期內(nèi)進行性加重 凝血功能障礙、出血傾向，PTA小于等于40%，INR大于等于1.5 AST大于2倍正常值 肝臟進行性縮小,急性肝衰竭診斷,MODS

11、可能與肝衰竭導致毒素大量蓄積、內(nèi)毒素-細胞因子軸損傷和血液動力學紊亂有關(guān)。,膽紅素 膽汁酸 膽固醇 堿性磷酸酶 谷氨酰轉(zhuǎn)移酶 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 血清亮氨酸氨基 肽酶,蛋白質(zhì)（白蛋白、 球蛋白、前蛋白） 凝血因子與凝血 物質(zhì) 脂質(zhì)和脂蛋白 代謝 代謝 膽堿酯酶 血氨 酰基轉(zhuǎn)移酶,轉(zhuǎn)氨酶 （GPT/GOT） ALT/AST及 其同工酶 LDH及其同工酶 乳酸脫氨酶（ADA 及其同工酶 血清谷胱甘肽-s- 芳香基轉(zhuǎn)移酶 （GST） 谷氨酸脫氨酶,血清球蛋白 免疫球蛋白 補體,四、ICU常規(guī)肝臟監(jiān)測內(nèi)容,ALT(丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶)；AST(門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶)。 分布次序： ALT 肝腎心肌肉 AST 心肝 肌肉 腎 酶活性下降可以是疾病恢復的表現(xiàn)，也可提示預后嚴重（酶膽分離現(xiàn)象：肝細胞大量壞死 無能力產(chǎn)生轉(zhuǎn)氨酶，血清中ALT可輕度升 高，而黃疸升高明顯） 乳酸脫氫酶及其同工酶 肝病時其同工酶LDH5增加為主且LDH5 LDH4 心肌病變時LDH1為主。,肝細胞損傷監(jiān)測,正常胃底彎窿部,圖No.4 ：有部分病人可以清晰見到脾臟壓跡，呈外壓性隆起，突出于胃腔內(nèi)，初學者易誤診為腫物。,No.4,圖No.1：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍色不顯著，若被誤為息肉而取活組織，常