鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(兒科)參考幻燈片.ppt

1、疼痛-尚未得到小兒科醫(yī)生關(guān)注的第五生命體征，南京市兒童醫(yī)院PICU流紋量，1，美國(guó)國(guó)會(huì)批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制和研究十年”。歐盟將2000年確定為疼痛年。加拿大疼痛協(xié)會(huì)1997年通過(guò)了疼痛緩解情況報(bào)告。全美衛(wèi)生組織審查委員會(huì)(JCAHO)正式確定，疼痛是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五次生命體征。最近世界各國(guó)大量出版了止痛戰(zhàn)略和林爽實(shí)踐指南。2、目前北美、五洲、疼痛的診療規(guī)定，醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容疼痛和體溫、脈搏、呼吸、血壓-5大生物特征每天臨床輪、鎮(zhèn)靜止痛藥的使用也是醫(yī)療人員需要報(bào)告的內(nèi)容之一。3、我國(guó)兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀；很多醫(yī)生認(rèn)為，不能使用止痛藥，仍然疼痛對(duì)止痛藥的影響遠(yuǎn)

2、遠(yuǎn)小于對(duì)止痛藥的影響。5，還擔(dān)心止痛藥的副作用(如呼吸抑制、依賴性、成癮性)，害怕使用止痛藥后疾病的癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生。6、一種錯(cuò)誤的觀念，上癮性是不可避免的，用長(zhǎng)期止痛藥使孩子平靜的治療，消藥行為本身就表示上癮。成癮性是藥物精神和心理渴望，7，鴉片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的成癮性事實(shí)上也很少見(jiàn)。中毒文獻(xiàn)報(bào)道源于成人。一些嗎啡成癮和耐藥病例也主要與母親藥物中毒對(duì)新生兒的影響有關(guān)，也與接受ECMO治療的兒童有關(guān)。8、鴉片導(dǎo)致的上癮性大部分基于吸毒經(jīng)驗(yàn)。對(duì)鴉片引起的上癮性實(shí)際發(fā)生率的研究表明，醫(yī)源性中毒實(shí)際上很少見(jiàn)。波士頓合作藥品監(jiān)督計(jì)劃研究表明，11882例患者中，對(duì)議員性鴉片柔道成癮性10000例燙

3、傷患者的調(diào)查顯示，接受鴉片類藥物持續(xù)一段時(shí)間后，沒(méi)有中毒病例。9，依賴性往往與成癮性混淆。依賴性被定義為以突然停藥、實(shí)際劑量減少或拮抗劑注射后戒斷綜合癥為特征的生理現(xiàn)象。依賴性往往與成癮性混淆。一些醫(yī)生認(rèn)為這是這些術(shù)語(yǔ)的同義詞。成癮性是對(duì)藥物的精神和心理渴望依賴，對(duì)藥物的生理需求，10，患者定期服用阿片類藥物，幾天后幾乎沒(méi)有成癮性，但會(huì)發(fā)生依賴性。應(yīng)用10d以上天數(shù)阿片類藥物后，幾乎所有人都可能表現(xiàn)出依賴性。不再使用牙齒藥物，在510d內(nèi)避免阿片依賴性個(gè)人的單藥反應(yīng)的癥狀和體征逐漸減少阿片類藥物適應(yīng)證，依賴性成為其應(yīng)用障礙，因此，為了明確藥物依賴性，首先要識(shí)別戒斷癥狀，鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、精

4、神疾病、代謝異常、缺氧、心動(dòng)過(guò)速等類似的臨床表現(xiàn)疾病。12、預(yù)防依賴性發(fā)生的治療，萬(wàn)靈丹是預(yù)防的關(guān)鍵，治療時(shí)間不到5天，可以迅速減輕，每6-8小時(shí)減少10%-15%，約減少時(shí)間為2-4周，13周，需要耐受，約時(shí)間延長(zhǎng)。大劑量或持續(xù)用藥的時(shí)間越長(zhǎng)，用藥的時(shí)間越長(zhǎng)，耐藥發(fā)生率越高，呼吸抑制的可能性越低，14，解決和緩解耐受性，綜合使用輔助藥物加強(qiáng)止痛效果，徐璐交替使用其他類型的止痛藥，緩解后，逐步調(diào)整劑量。15，16，真實(shí)評(píng)估，迄今為止所有患者Ramsay真實(shí)深度評(píng)分平靜和早期評(píng)分表因?yàn)閮蓚€(gè)分?jǐn)?shù)體系都是以肌肉反應(yīng)為基礎(chǔ)的，使用肌肉松劑會(huì)影響分?jǐn)?shù)。17，Ramsay鎮(zhèn)靜深度評(píng)分，18，鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分

5、表(SAS)，19，疼痛評(píng)估，疼痛是主觀感受。對(duì)疼痛的公認(rèn)客觀評(píng)價(jià)不足，目前常用自述、行為觀察、生理測(cè)量三種茄子評(píng)價(jià)方法都處于逐步完善的階段。適用于20學(xué)齡兒童。劇痛，0厘米，10厘米，21，行為觀察評(píng)價(jià)，嬰兒面部表情9茄子差異量表法適用于嬰幼兒，22，A-D表示不同程度的積極影響，F(xiàn)-I表示各等級(jí)的不良影響，E表示中立。根據(jù)真實(shí)鎮(zhèn)痛深度和維持時(shí)間，兒童基礎(chǔ)疾病心肺腦的功能狀態(tài)疼痛和應(yīng)激嚴(yán)重性，“可以入睡但容易喚醒的狀態(tài)”為理想，26，拉姆齊鎮(zhèn)靜深度評(píng)分，27，合理用藥的關(guān)鍵(1)，需要林爽，年齡，藥物特性，只要選擇鎮(zhèn)靜劑，就可以選擇鎮(zhèn)靜劑焦慮脂溶性越高，療效越快，藥效維持時(shí)間：藥品從CNS重

6、新分配到周圍組織的速度是決定藥效維持時(shí)間的主要因素。但是，如果大量使用藥物后周圍組織飽和，這時(shí)藥物作用的維持時(shí)間取決于體內(nèi)藥物排出的速度：半衰期清除，29，商用ICU的鎮(zhèn)靜止痛藥，30，止痛藥，維安止痛藥水楊酸3360阿司匹林，對(duì)乙酰氨基酚3360撲熱息痛鄭智薰甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)鴉片止痛藥：?jiǎn)岱?芬太尼/多冷/麻醉止痛藥3360氯化氨酮(第一類精神藥物)，31，非甾體抗炎藥(NSAID)，32，傳統(tǒng)NSAID -環(huán)氧化酶(C前列腺素抑制-促進(jìn)炎癥形成和阿片能在很多層面阻止疼痛神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)作用。與劑量有關(guān)。少量止痛藥，沒(méi)有明顯的鎮(zhèn)靜和催眠作用，大量劑量用作麻醉主藥，35，經(jīng)典阿片受體

7、的分類和主要作用。相當(dāng)于10毫克嗎啡肌肉注射的劑量，36，嗎啡，嗎啡是目前ICU最常用的鴉片類止痛藥，尤其是術(shù)后患者。無(wú)塵抗焦慮作用在ICU兒童引導(dǎo)氣管導(dǎo)管時(shí)日常使用，劑量可達(dá)100g/kg/co。心血管反應(yīng)很少出現(xiàn)血管擴(kuò)張和組織胺釋放，37，38，39，芬太尼(Fentanyl，40，導(dǎo)冷，鎮(zhèn)痛作用僅列為嗎啡的1/10 WHO癌痛)。如果不推薦使用杜冷丁代謝，可以生產(chǎn)甲帕他汀。麻醉鎮(zhèn)痛藥，對(duì)體表的止痛很強(qiáng)，是低于麻醉劑量時(shí)仍能引起鎮(zhèn)痛作用的唯一靜脈麻醉劑。本產(chǎn)品止痛功效強(qiáng)。特別是對(duì)呼吸循環(huán)抑制使用弱很少引起呼吸機(jī)抑制，經(jīng)常用于影像學(xué)檢查和ICU中的導(dǎo)管。靜脈注射0.1毫克/千克以抗焦慮為主，

8、0.2-0.4毫克/千克具有鎮(zhèn)痛作用1-2毫克/千克時(shí)，全麻作用，42，靜脈注射是最佳途徑阿托品0.01毫克/千克，可以減少唾液分泌，減少喉痙攣的發(fā)生，穩(wěn)定咪唑，減少精神癥狀氯，苯二氮44、氯胺酮止痛藥是必需的，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更有效。使用中等劑量的阿片類藥物(嗎啡)和鎮(zhèn)靜劑(咪達(dá)唑侖)是最常用的方法。絕大多數(shù)患者使用鎮(zhèn)靜止痛藥后，可以避免使用肌肉松弛劑。最好的搭配，讓生病的孩子忘記痛苦，46，鎮(zhèn)靜劑藥理：鎮(zhèn)靜劑和催眠，順應(yīng)性遺忘，抗痙攣，癲癇治療，苯二氮卓類：穩(wěn)定，咪唑穩(wěn)定，短暫效果巴比妥類：硫噴妥鈉腸孝巴比妥類：魯米那麻醉劑：二丙芬類，50，禁忌癥對(duì)這種藥敏感的青光眼閉角型青光眼抗制劑：

9、氟瑪西：每1-2分鐘可注射10ug/kg，每次注射時(shí)間不超過(guò)15秒，總劑量不超過(guò)1mg，約后至少觀察2小時(shí)，防止再次鎮(zhèn)靜。51與多種藥物一起，效果12分鐘，持續(xù)2030分鐘，持續(xù)靜脈注射理想藥物危重患者的半衰期延長(zhǎng)，新生兒1012小時(shí)藥物代謝個(gè)體差異大幅度使用咪唑穩(wěn)定負(fù)荷后，收縮壓力降低的情況也有。患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用要慎重。持續(xù)靜脈輸液很少發(fā)生。52，咪唑穩(wěn)定和穩(wěn)定的比較，53毛細(xì)支氣管炎或阻塞性窒息的兒童對(duì)水合氯醛更敏感，呼吸抑制量過(guò)多或長(zhǎng)時(shí)間使用更有可能導(dǎo)致心律失常。不主張每天定期服用一到兩次。單劑量毒性，主要為2-3歲嬰兒，54，苯巴比妥(lumina)，鎮(zhèn)靜催眠作用比較強(qiáng)，效

10、果較快，癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱骨高壓鎮(zhèn)靜：1-2mg/kg/dose催眠：2-5mg/kg/kg57、李秉芬，不溶于水，為一種茄子注射乳劑同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)，可以選擇的作用與劑量有關(guān)，大量劑量產(chǎn)生麻醉作用，少量鎮(zhèn)靜積累少，去除率高，代謝產(chǎn)物沒(méi)有活性藥，持續(xù)約30秒，因再分配，患者的蘇醒快速作用可以通過(guò)注射速度調(diào)節(jié)需求但是，異丙酚在頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心跳增加、藥典說(shuō)明仍不推薦小兒本產(chǎn)品，59，允許3歲以上兒童使用全麻后，會(huì)發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。錐體外系反應(yīng)，肌肉雙胞胎，痙攣發(fā)作，器官應(yīng)用有代謝酸中毒，心力衰竭，心力衰竭，靜脈刺激作用，與利多卡因1mg/kg或阿片類藥物一起緩解疼痛，或選擇較粗

11、的靜脈，60，會(huì)引起脂肪代謝障礙，呼吸，循環(huán)抑制作用會(huì)引起低血壓，心跳減緩，唾液太多61，61，持續(xù)靜脈阿片類藥物注射(CIV) (CIV)通常在7歲以下，非麻醉狀態(tài)下的第一個(gè)0.05-0.1mg/kg，和10-60g/kg/h持續(xù)靜脈阿片類臨時(shí)劑量的嗎啡(劑量為持續(xù)注射量的50%-100%)，如果需要在6小時(shí)內(nèi)多次給予，則應(yīng)在給予臨時(shí)劑量的同時(shí)增加持續(xù)注射量(5-10 g /kg/hr)。4.早產(chǎn)兒和滿月會(huì)有用嗎啡增加呼吸抑制的危險(xiǎn)，新生兒必須降低輸液率。此外，持續(xù)靜脈阿片類藥物注射會(huì)導(dǎo)致耐藥性。64、鴉片類的鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制和顯量效果有關(guān)，羅老酮0.1毫克/千克可以特異性地對(duì)抗阿片類對(duì)呼吸的抑制，患者穩(wěn)定后，仍可以根據(jù)原量的50%重新開(kāi)始。納洛酮作用時(shí)間短(60分鐘)，需要重復(fù)使用，納洛酮緩解呼吸抑制的同時(shí)，鴉片類鎮(zhèn)痛效果的阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的成癮性事實(shí)上也很少。避免上癮性發(fā)生的關(guān)鍵不是限制阿片類藥物