全膝關節(jié)置換術中的截骨與軟組織平衡PPT課件

1、.,1,全膝關節(jié)置換術中的截骨與軟組織平衡,蚌埠三院 黃明 高明杰 王皓宇,.,2,手術目的,解除疼痛 恢復力線 恢復功能,切除受損關節(jié)面 平衡軟組織 松解攣縮韌帶、關節(jié)囊,截骨矯正畸形 內(nèi)翻畸形 外翻畸形 屈曲畸形 強直畸形,.,3,決定全膝關節(jié)置換效果的因素,1、假體的設計,2、手術操作的技術,3、術后的康復訓練,截骨,軟組織平衡,.,4,截骨的基本要求,屈伸等間隙,恢復力線,.,5,恢復力線,矯正畸形恢復力線,.,6,股骨解剖軸,踝關節(jié)中心,股骨頭中心,脛骨機械軸（解剖軸）,股骨機械軸,510,.,7,股骨解剖軸,股骨機械軸的垂線,股骨機械軸,脛骨解剖(機械)軸,股骨解剖軸與機械軸的夾角

2、,脛骨解剖軸的垂線,.,8,解剖基礎 軟組織平衡,為什么要恢復力線？,標準截骨 松解軟組織,恢復力線,早期負重功能練習 提高人工關節(jié)功能 延長人工關節(jié)使用壽命,.,9,屈伸間隙相等 最小截骨厚度 最薄脛骨墊片,.,10,3,截骨線,.,11,先截哪部分？,股骨？ 擴大工作窗 可以清晰顯示脛骨后部截骨 髓內(nèi)定位準確 脛骨？ 脛骨截骨后以脛骨截骨面為參考確定股骨遠端及后髁截骨量，減少再次截骨可能，節(jié)省時間,.,12,矢狀面 根據(jù)術前X線片在滑車溝中央、后交叉韌帶起點前0.51cm處為股骨髓腔入點,股骨髁截骨：髓內(nèi)定位,.,13,.,14,.,15,.,16,.,17,股骨髁截骨：髓內(nèi)定位,冠狀面內(nèi)

3、外翻 髓內(nèi)定位確定外翻角5-7 髓外導向器輔助定位,.,18,股骨髁截骨：遠端截骨量,一般為11mm。 如有屈曲攣縮，開始即可多截12mm，但不能過多，過多截骨致屈曲中期不穩(wěn)(屈膝1030)。,.,19,靠后髁 貼皮質(zhì) 調(diào)旋轉 勿多截,后髁截骨：外側約8mm，內(nèi)側約1011mm 注意勿損傷側副韌帶與腘肌腱（PCL）,股骨髁截骨：測定前后截骨量,.,20,Patella hypertension,Notching,Good,.,21,標尺的尖端應該放在哪里？,外側嵴的高點； 標尺的尖端的位置就是擺鋸出皮質(zhì)的位置。,.,22,如選小號，前方截骨量固定，后髁多截骨，屈曲間隙增大。屈膝狀態(tài)下,膝關節(jié)不

4、穩(wěn)； 如選大號，則后方截骨量減少，致屈曲間隙變小，屈膝受限。,前方截骨量固定（因此可以避免出現(xiàn)Notching），但是屈曲間隙易受影響。,股骨髁截骨：前參照截骨,.,23,可將鉆孔滑板微調(diào)向上，以增加后方、減少前方截骨量，這樣屈曲間隙加大?？赡苄枳鬈浗M織松解，以平衡屈伸間隙。 模具垂直桿選擇大一號，但換上的截骨模具為小一號。這樣前后方均適當多截。然后放置小一號髁假體。,調(diào)整假體型號時，屈曲間隙不受影響，但前皮質(zhì)可能刻傷，或髕股關節(jié)壓力增加,骨折,股骨髁截骨：后參照截骨,.,24,兩種技術的選用不是一成不變的。應根據(jù)患者關節(jié)端和假體的尺寸以及軟組織張力情況作出綜合選擇。,股骨髁截骨：前參照、后參

5、照？,.,25,后髁線外旋3,內(nèi)外上髁線平行 滑車最深點與髁間凹最高點之間連線垂直,截骨線,股骨前、后髁截骨的旋轉定位,.,26,脛骨近端截骨：髓外定向,近端 脛骨結節(jié)中、內(nèi)13 外側髁間嵴的內(nèi)緣,遠端 內(nèi)外踝中點內(nèi)5mm左右 距骨中點 此軸在腳背的延長線對應第二跖骨,冠狀位,.,27,脛骨假體前方的旋轉對線大約為脛骨粗隆內(nèi)側緣至中內(nèi)1/3線,而非以往所認為的一律以脛骨結節(jié)中內(nèi)1/3線為準。 另外,應對患者膝內(nèi)外翻畸形按程度加以區(qū)別,如內(nèi)翻畸形也可以按Matsui等的方式分為三組,輕度膝內(nèi)翻患者的脛骨假體旋轉定位大約以脛骨粗隆內(nèi)側緣為準,重度的則參照脛骨粗隆中內(nèi)1/3線,而中度的則可以該區(qū)間的

6、中線為標志。,.,28,導向桿與脛骨前嵴平行 脛骨近端截骨要有后傾角（35） 過大后傾屈膝松弛，伸膝受限 導向桿遠端前移可增大后傾角，每前移5mm相當于后傾1,矢狀位,3,5mm1,.,29,關于脛骨平臺的后傾問題：正常情況下脛骨平臺的骨性表面有后傾，一般為7 10。 但在半月板存在的情況下，脛骨平臺整體上無后傾。,.,30,脛骨近端截骨：截骨量,脛骨近端截骨量一般810 mm 多截 10 mm 膝基線下移、髕骨上移髕股關節(jié)壓力增高 薄墊片膝關節(jié)不穩(wěn) 厚墊片假體-骨界面早期松動 少截8mm 膝基線上移、髕骨下移屈膝無力 關節(jié)軟組織膝關節(jié)屈伸受限,.,31,脛骨截骨與脛骨的機械軸垂直。由于生理狀

7、態(tài)下脛骨平臺有3 的內(nèi)翻，因此一般情況下（內(nèi)翻膝和輕度的外翻膝）脛骨近端外側的截骨量要多于內(nèi)側。 具體的截骨量應參照術前計劃。,.,32,在軟組織松解充分的前提下，選用最薄的脛骨聚乙烯墊片，厚的墊片松動率更高,.,33,以缺損較少的一側為準 避免過量截骨 骨缺損以骨水泥、植骨或金屬增厚片填補 大多數(shù)內(nèi)側缺損,骨缺損病例的關節(jié)線水平植骨技術,.,34,資料可以編輯修改使用 資料來源網(wǎng)絡，如有侵權聯(lián)系刪除，不負法律責任謝謝 感謝您的觀看和下載 資料僅供參考，實際情況實際分析,.,35,脛骨平臺內(nèi)側骨缺損植骨,.,36,脛骨近端截骨：髓內(nèi)定位,進入骨髓腔的平臺中心點略前內(nèi)，約居髁間嵴中心 X線片上畫

8、出脛骨中心軸 如中心軸偏移較多，說明脛骨有彎曲，不宜髓內(nèi)定位,.,37,.,38,截骨后屈伸間隙不等的處理,股骨髁后方截骨建立了屈曲間隙， 即涉及到伸膝間隙和屈曲間隙的平衡問題。 基本原則 脛骨上端截骨量的多少同時影響屈膝和伸膝間隙。 股骨截骨可影響屈曲或伸直間隙 股骨遠端截骨量影響伸直間隙 股骨后髁截骨量影響屈曲間隙,.,39,測伸曲間隙,伸直位,屈曲位,.,40,1、伸膝和屈膝間隙都小,臨床表現(xiàn)： 屈伸活動均受限制，兩側軟組織張力大。 原因及處理： 截骨量 脛骨截骨量少加大截骨量 股骨遠端截骨量少加大截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 軟組織攣縮松解,.,41,臨床表現(xiàn)： 伸直位厚度適當?shù)?/p>

9、塑料盤，在屈膝位出現(xiàn)前方翹起的所謂“翻書征”。 原因及處理： 截骨量 股骨后髁截骨量少加大截骨量 軟組織攣縮松解（PCL、后關節(jié)囊） 股骨髁后方骨贅切除骨贅,2、屈膝緊而伸膝合適,.,42,臨床表現(xiàn)： 膝關節(jié)屈曲受限，伸直位不穩(wěn)。 原因及處理： 截骨量 股骨遠端截骨量多股骨遠端加墊片或植骨 股骨后髁截骨量少加大截骨量(選較小假體) 軟組織攣縮松解(PCL、后關節(jié)囊) 股骨髁后方骨贅切除骨贅,3、屈膝緊而伸膝松,.,43,臨床表現(xiàn)： 伸膝受限(屈曲攣縮) 原因及處理： 截骨量 股骨遠端截骨量少股骨遠端截骨 軟組織攣縮松解(PCL、后關節(jié)囊) 股骨髁后方骨贅切除骨贅,4、屈膝間隙好而伸膝間隙緊,.

10、,44,臨床表現(xiàn)： 屈、伸膝關節(jié)運動好、穩(wěn)定性 原因及處理： 各部位截骨量適宜 沒有軟組織攣縮 不需要任何的調(diào)整。 最理想狀態(tài),5、屈伸膝間隙都合適,.,45,臨床表現(xiàn) 伸膝松弛，甚至過伸 原因及處理： 截骨量 股骨遠端截骨量多股骨遠端加墊片或植骨,6、屈膝合適伸膝間隙偏大,.,46,臨床表現(xiàn)： 欠伸(屈曲攣縮)，屈膝時不穩(wěn)。 原因及處理： 截骨量 股骨遠端截骨量少股骨遠端截骨 股骨后髁截骨量多股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體,7、屈膝間隙松伸膝間隙緊,.,47,臨床表現(xiàn)： 伸膝時穩(wěn)定，屈膝時不穩(wěn)，韌帶松弛；伸膝時適當大小的塑料盤，屈膝位易于拉出。 一側加力另側掀開征不超過3mm，可不必處理

11、 原因及處理： 截骨量 股骨后髁截骨量多股骨后髁加墊片，選大一號的股骨假體,8、屈膝間隙松伸膝間隙合適,.,48,臨床表現(xiàn)： 膝關節(jié)屈、伸位均不穩(wěn)定。 原因及處理： 截骨量 脛骨截骨量多加墊片 股骨遠端截骨量多加墊片 股骨后髁截骨量多加墊片 選用較厚的脛骨關節(jié)面即可,9、屈伸膝時都一樣的松,.,49,全膝關節(jié)置換術中軟組織平衡的幾個問題,.,50,.,51,.,52,.,53,.,54,1、內(nèi)側副韌帶（medial collateral ligament） 2、鵝足 （pes anserinus） 3、后十字韌帶（posterior cruciate ligament） 4、關節(jié)囊（capsu

12、le）,內(nèi)側軟組織攣縮,同時伴有外側軟組織松弛,.,55,內(nèi)翻畸形 松解步驟,1、去除脛骨、股骨內(nèi)側增生的骨贅 2、進一步松解內(nèi)側軟組織 3、脛骨骨膜下剝離內(nèi)側副韌帶淺部及鵝足，前內(nèi)側骨膜可以剝離至遠側8-10cm處。,.,56,關節(jié)內(nèi)側增生的骨贅,.,57,去除股骨內(nèi)髁的骨贅,去除脛骨平臺內(nèi)側的骨贅,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,1 、廣泛的后側軟組織松解 1、剝離后側的關節(jié)囊（不能充分松解） 2、切除后側關節(jié)囊 3、切除后十字韌帶 4、骨膜下剝離腓腸肌（股骨髁） 2 、切除骨贅 3 、增加股骨和脛骨截骨 （可能造成肢體短縮和股四頭肌松弛）,屈曲畸形 松解方法,.,63,從內(nèi)到外 后外側關節(jié)囊（伸直外側間隙） 髂脛束（ITB）（伸直外側間隙影響最大） 松