妊娠合并糖尿病診治指南.2016

1、糖尿病與妊娠,妊娠合并糖尿病診治指南（2014）,中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組/圍產(chǎn)醫(yī)學分會妊娠合并糖尿病協(xié)作組,目錄,目錄,妊娠合并糖尿病包括,1) 孕前糖尿?。≒GDM） 妊娠期首次發(fā)現(xiàn)且血糖升高已經(jīng)達到糖尿病標準，應(yīng)將其診斷為PGDM而非GDM 2) 妊娠期糖尿病(GDM):妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,PGDM診斷標準,1、妊娠前已確診為糖尿病患者。 2、妊娠前未進行過血糖檢查,尤其存在糖尿病高危因素者，首次產(chǎn)前檢查時應(yīng)明確是否存在糖尿病，妊娠期血糖達到以下任何一項標準應(yīng)診斷為PGDM。,診斷界值如下：,GDM高危因素包括,GDM診斷標準,1）有條件的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)對所有尚未被診斷為PGDM

2、的孕婦，在妊娠2428周及以后，首次就診時進行75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）。,診斷界值如下：,GDM診斷標準,2）孕婦具有GDM高危因素或者醫(yī)療資源缺乏地區(qū)，建議妊娠2428周首先檢查FPG。FPG5.1mmol/L，可以直接診斷為GDM，不必再做75gOGTT。而4.4mmol/L FPG5.1mmol/L者，應(yīng)盡早做75gOGTT。FPG4.4mmol/L暫不行OGTT。 3）孕婦具有GDM高危因素，首次OGTT正常者，必要時在孕晚期重復OGTT。,GDM診斷標準,4）妊娠早、中期隨孕周增加FPG水平逐漸下降，尤其妊娠早期下降明顯

3、，因而，妊娠早期FPG水平不能作為GDM的診斷依據(jù)。 5）未定期孕期檢查者，如果首次就診時間在孕28周以后，建議首次就診時或就診后盡早進行75g OGTT或FPG檢查。,目錄,一、孕婦血糖監(jiān)測,1、血糖監(jiān)測方法： 1)自我血糖監(jiān)測 新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖7次，包括三餐前30min、三餐后2h和夜間血糖 2)連續(xù)動態(tài)血糖監(jiān)測 可用于血糖控制不理想的PGDM或血糖明顯異常而需要加用胰島素的GDM孕婦,一、孕婦血糖監(jiān)測,B,A,2） 妊娠期 血糖 控制 目標,PGDM 血糖控制,GDM 血糖控制,GDM血糖控制目標,PGDM血糖控制,一、

4、孕婦血糖監(jiān)測,3.HbA1c水平的測定：多用于GDM初次評估，應(yīng)用胰島素治療的糖尿病孕婦，推薦每2個月檢測1次。 4.尿酮體的監(jiān)測：孕婦出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力等不適或者血糖控制不理想時應(yīng)及時監(jiān)測尿酮體。 5.尿糖的監(jiān)測：不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。,二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測,1妊娠期高血壓疾病的監(jiān)測：每次妊娠期檢查時應(yīng)監(jiān)測孕婦的血壓及尿蛋白，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)子癇前期，按子癇前期原則處理。 2羊水過多及其并發(fā)癥的監(jiān)測：注意孕婦的宮高曲線及子宮張力，如宮高增長過快，或子宮張力增大，及時行B超檢查，了解羊水量。 3DKA癥狀的監(jiān)測：妊娠期出現(xiàn)不明原因惡心、嘔吐、乏力、頭痛甚至昏迷者，注意檢查血

5、糖和尿酮體水平，必要時行血氣分析，明確診斷。,二、孕婦并發(fā)癥的監(jiān)測,4感染的監(jiān)測：注意孕婦有無白帶增多、外陰瘙癢、尿急、尿頻、尿痛等表現(xiàn)，定期行尿常規(guī)檢測。 5甲狀腺功能監(jiān)測：必要時行甲狀腺功能檢測，了解孕婦的甲狀腺功能。 6其他并發(fā)癥的監(jiān)測：糖尿病伴有微血管病變合并妊娠者應(yīng)在妊娠早、中、晚期3個階段分別進行腎功能、眼底檢查和血脂的檢測。,三、胎兒監(jiān)測,1胎兒發(fā)育的監(jiān)測：在妊娠中期應(yīng)用超聲對胎兒進行產(chǎn)前篩查。妊娠早期血糖未得到控制的孕婦，尤其要注意應(yīng)用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的發(fā)育，有條件者推薦行胎兒超聲心動圖檢查。 2胎兒生長速度的監(jiān)測：妊娠晚期應(yīng)每46周進行1次超聲檢查，監(jiān)測胎兒發(fā)育

6、，尤其注意監(jiān)測胎兒腹圍和羊水量的變化等。,三、胎兒監(jiān)測,3胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況的評價：妊娠晚期孕婦應(yīng)注意監(jiān)測胎動。需要應(yīng)用胰島素或口服降糖藥物者，應(yīng)自妊娠32周起，每周行1次無應(yīng)激試驗(non stress testNST)?？梢商荷L受限時尤其應(yīng)嚴密監(jiān)測。 4促胎兒肺成熟：妊娠期血糖控制不滿意以及需要提前終止妊娠者，應(yīng)在計劃終止妊娠前48 h，促胎兒肺成熟。有條件者行羊膜腔穿刺術(shù)抽取羊水了解胎兒肺成熟度，同時羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg，或采取肌內(nèi)注射方式，但后者使用后應(yīng)監(jiān)測孕婦血糖變化。,目錄,一、妊娠前,1、一般建議 建議所有計劃妊娠的糖尿病、糖耐量受損(impaired glucose

7、tolerance，IGT)或空腹血糖受損(impaired fasting glucose，IFG；即糖尿病前期)的婦女，進行妊娠前咨詢。 有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為3050，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠2428周再行OGTT。,一、妊娠前,1、一般建議 糖尿病患者應(yīng)了解妊娠可能對病情的影響。妊娠前及妊娠期需積極控制血糖，除高血糖外，早孕反應(yīng)(如晨起惡心)引起的攝食異常也可能增加低血糖的發(fā)生風險。 糖尿病患者需在計劃妊娠前評價是否存在并發(fā)癥，如糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopa

8、thy， DR)、糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)、神經(jīng)病變和心血管疾病等。已存在糖尿病慢性并發(fā)癥者，妊娠期癥狀可能加重，需在妊娠期檢查時重新評價。,一、妊娠前,2、糖尿病并發(fā)癥的評估 1）DR：糖尿病患者計劃妊娠或明確妊娠時應(yīng)進行一次眼科檢查，并評價可能加重或促使DR進展的危險因素。有適應(yīng)證時，如增殖性DR，采取激光治療可減少DR病變加重的危險。妊娠期應(yīng)密切隨訪眼底變化，直至產(chǎn)后1年。妊娠前及妊娠期良好的血糖控制，可避免病情發(fā)展。 2）DN：妊娠可造成輕度DN患者暫時性腎功能減退。腎功能不全對胎兒的發(fā)育有不良影響；較嚴重的腎功能不全患者(血清肌酐265umol/L

9、)，或肌酐清除率50 ml(min173 m2)時，妊娠可對部分患者的腎功能造成永久性損害。因此，不建議這部分患者妊娠。DN腎功能正常者，如果妊娠期血糖控制理想，對腎功能影響較小。,一、妊娠前,2、糖尿病并發(fā)癥的評估 3）糖尿病的其他并發(fā)癥：糖尿病神經(jīng)相關(guān)病變包括胃輕癱、尿潴留及體位性低血壓等，可進一步增加妊娠期間糖尿病管理的難度。如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加患者的死亡風險，應(yīng)在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理。計劃妊娠的糖尿病婦女的心功能應(yīng)達到能夠耐受運動試驗的水平。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 PGDM婦女妊娠前應(yīng)停用妊娠期禁忌藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

10、(angiotensin converting enzvme inhibitor，ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑等。如果妊娠前應(yīng)用ACEI治療DN，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠，應(yīng)立即停用。產(chǎn)前咨詢時應(yīng)告知患者，妊娠前或妊娠期停用ACEI后蛋白尿可能會明顯加重。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 1）糖尿病合并慢性高血壓的孕婦，妊娠期血壓控制目標為收縮壓110-129mmHg，舒張壓65-79mmHg?，F(xiàn)有證據(jù)表明，妊娠早期應(yīng)用拉貝洛爾、鈣離子通道阻滯劑等藥物，均不明顯增加胎兒致畸風險，可在妊娠前以及妊娠期應(yīng)用。ACEI類藥物在妊娠早期應(yīng)用，不增加胎兒先天性心臟病的發(fā)生風險，但妊娠中及晚期禁忌使用ACE

11、I及血管緊張素受體拮抗劑。,一、妊娠前,3、妊娠前藥物的合理應(yīng)用 2）糖尿病患者妊娠前和妊娠早期應(yīng)補充含葉酸的多種維生素。 3）應(yīng)用二甲雙胍的T2DM患者，需考慮藥物的可能益處或不良反應(yīng)。如果患者愿意，可在醫(yī)師指導下繼續(xù)應(yīng)用。,一、妊娠前,4、妊娠前血糖控制 血糖控制不理想的糖尿病孕婦妊娠早期流產(chǎn)及胎兒畸形發(fā)生風險明顯增加，妊娠前后理想的血糖控制可顯著降低上述風險，但目前尚無確切降低上述風險的血糖閾值標準。,妊娠前 血糖控制,HbA1c6.5%,使用胰島素者HbA1c7.0%,一、妊娠前,二、妊娠期,1、醫(yī)學營養(yǎng)治療 目的：使糖尿病孕婦的血糖控制在正常范圍，保證孕婦和胎兒的合理營養(yǎng)攝入，減少母

12、兒并發(fā)癥的發(fā)生。 一旦確診GDM，應(yīng)立即對患者進行醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導，并進行如何監(jiān)測血糖的教育等。醫(yī)學營養(yǎng)治療和運動指導后，F(xiàn)PG及餐后2h血糖仍異常者，推薦及時應(yīng)用胰島素。,二、妊娠期,2、營養(yǎng)攝入量推薦 1）每日攝人總能量：應(yīng)根據(jù)不同妊娠前體質(zhì)量和妊娠期的體質(zhì)量增長速度而定。雖然需要控制糖尿病孕婦每日攝入的總能量，但應(yīng)避免能量限制過度，妊娠早期應(yīng)保證不低于1500kcald，妊娠晚期不低于1800kcald。碳水化合物攝入不足可能導致酮癥的發(fā)生，對孕婦和胎兒都會產(chǎn)生不利影響。,2020/8/14,35,.,二、妊娠期,2、營養(yǎng)攝入量推薦 2）碳水化合物：推薦飲食碳水化合物攝入量占總能量

13、的5060為宜，每日碳水化合物不低于150g對維持妊娠期血糖正常更為合適。應(yīng)盡量避免食用蔗糖等精制糖，等量碳水化合物食物選擇時可優(yōu)先選擇低血糖指數(shù)食物。無論采用碳水化合物計算法、食品交換份法或經(jīng)驗估算法，監(jiān)測碳水化合物的攝人量是血糖控制達標的關(guān)鍵策略。當僅考慮碳水化合物總量時，血糖指數(shù)和血糖負荷可能更有助于血糖控制。,二、妊娠期,2、營養(yǎng)攝入量推薦 3）蛋白質(zhì)：推薦飲食蛋白質(zhì)攝人量占總能量的1520為宜，以滿足孕婦妊娠期生理調(diào)節(jié)及胎兒生長發(fā)育之需。 4）脂肪：推薦飲食脂肪攝入量占總能量的2530為宜。但應(yīng)適當限制飽和脂肪酸含量高的食物，如動物油脂、紅肉類、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕婦飽和脂肪

14、酸攝入量不應(yīng)超過總攝入能量的7；而單不飽和脂肪酸如橄欖油、山茶油等，應(yīng)占脂肪供能的13以上。減少反式脂肪酸攝入量可降低LDL-C、增加HDL-C的水平，故糖尿病孕婦應(yīng)減少反式脂肪酸的攝入量。,二、妊娠期,2、營養(yǎng)攝入量推薦 5)膳食纖維：是不產(chǎn)生能量的多糖。水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠、某些豆類中的胍膠和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。推薦每日攝人量2530g。飲食中可多選用富含膳食纖維的燕麥片、蕎麥面等粗雜糧，以及新鮮蔬菜、水果、藻類食物等。 6)維生素及礦物質(zhì)：妊娠期鐵、葉酸和維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B6的需要量增加了33

15、50，鋅、核黃素的需要量增加了2025，維生素A、B12、C、硒、鉀、生物素、煙酸和每日總能量的需要量增加了18左右。因此，建議妊娠期有計劃地增加富含維生素B12、鈣、鉀、鐵、鋅、銅的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦、奶制品、新鮮水果和蔬菜等。,二、妊娠期,2、營養(yǎng)攝入量推薦 7)非營養(yǎng)性甜味劑的使用：ADA建議只有美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and DrugAdministration，F(xiàn)DA)批準的非營養(yǎng)性甜味劑孕婦才可以使用，并適度推薦。目前，相關(guān)研究非常有限。美國FDA批準的5種非營養(yǎng)性甜味劑分別是乙酰磺胺酸鉀、阿斯巴甜、紐甜、食用糖精和三氯蔗糖。,二、妊娠期,3、餐次的合理安排 少量

16、多餐、定時定量進餐對血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量應(yīng)控制在每日攝入總能量的1015、30、30，每次加餐的能量可以占510，有助于防止餐前過度饑餓。 醫(yī)學營養(yǎng)治療過程應(yīng)與胰島素應(yīng)用密切配合，防止發(fā)生低血糖。膳食計劃必須實現(xiàn)個體化，應(yīng)根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度進行合理的膳食安排和相應(yīng)的營養(yǎng)教育。,二、妊娠期,4、GDM的運動療法 作用：運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)胰島素抵抗，是GDM的綜合治療措施之一，每餐30min后進行中等強度的運動對母兒無不良影響。,二、妊娠期,4、GDM的運動療法 方法：選擇一種低至中等強度的有氧運動(又稱耐力運動)，主要指由機體大肌肉群參加的持續(xù)性

17、運動。步行是常用的簡單有氧運動。 時間：可自10min開始，逐步延長至30min，其中可穿插必要的間歇，建議餐后運動。 頻率：適宜的頻率為34次周。,二、妊娠期,4、GDM的運動療法 注意事項： 運動前行心電圖檢查以排除心臟疾患，并需確認是否存在大血管和微血管的并發(fā)癥。 運動期間出現(xiàn)以下情況應(yīng)及時就醫(yī)：腹痛、陰道流血或流水、憋氣、頭暈眼花、嚴重頭痛、胸痛、肌無力等。 避免清晨空腹未注射胰島素之前進行運動。,二、妊娠期,4、GDM的運動療法 禁忌證：1型糖尿病合并妊娠、心臟病、視網(wǎng)膜病變、多胎妊娠、宮頸機能不全、先兆早產(chǎn)或流產(chǎn)、胎兒生長受限、前置胎盤、妊娠期高血壓疾病等。 防止低血糖反應(yīng)和延遲性

18、低血糖：進食30min后再運動，每次運動時間控制在3040 min，運動后休息30 min。血糖水平139 mmolL者停止運動。運動時應(yīng)隨身攜帶餅干或糖果，有低血糖征兆時可及時食用。,二、妊娠期,5、胰島素治療,二、妊娠期,5、胰島素治療 胰島素應(yīng)用時機： 糖尿病孕婦經(jīng)飲食治療35 d后，測定24h的末梢血糖，包括夜間血糖、三 餐前30min及三餐后2h血糖及尿酮體。如果空腹或餐前血糖53 mmolL(95 mgd1)， 或餐后2h血糖67 mmolL(120 mgd1)，或調(diào)整飲食后出現(xiàn)饑 餓性酮癥，增加熱量攝人后血糖又超過妊娠期標準者，應(yīng)及時加用胰島素治療。,二、妊娠期,5、胰島素治療,

19、二、妊娠期,5、胰島素治療 最符合生理要求的胰島素治療方案為：基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合餐前超短效或短效胰島素?；A(chǔ)胰島素的替代作用可持續(xù)1224 h，而餐前胰島素起效快，持續(xù)時間短，有利于控制餐后血糖。應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果，選擇個體化的胰島素治療方案。 由于妊娠期餐后血糖升高顯著，一般不推薦常規(guī)應(yīng)用預(yù)混胰島素。,二、妊娠期,5、胰島素治療 (1) 胰島素初始使用應(yīng)從小劑量開始，0.3-0.8 U/(kg.d)。每天計劃應(yīng)用的胰島素總量應(yīng)分配到三餐前使用，分配原則是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次調(diào)整后觀察2-3d判斷療效，每次以增減2-4U 或不超過胰島素每天用量的20% 為宜，直至達到血糖控

20、制目標。,二、妊娠期,5、胰島素治療 (2) 胰島素治療期間清晨或空腹高血糖的處理：夜間胰島素作用不足、黎明現(xiàn)象和Somogyi現(xiàn)象均可導致高血糖的發(fā)生。前2種情況必須在睡前增加中效胰島素用量，而出現(xiàn)Somogyi現(xiàn)象時應(yīng)減少睡前中效胰島素的用量。 (3) 妊娠過程中機體對胰島素需求的變化：妊娠中、晚期對胰島素需要量有不同程度的增加；妊娠32-36周胰島素需要量達高峰，妊娠36 周后稍下降，應(yīng)根據(jù)個體血糖監(jiān)測結(jié)果，不斷調(diào)整胰島素用量。,二、妊娠期,6、口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用 大多數(shù)GDM 孕婦通過生活方式的干預(yù)即可使血糖達標，不能達標的 GDM 孕婦應(yīng)首先推薦應(yīng)用胰島素控制血糖。目前，

21、口服降糖藥物二甲雙胍和格列本脲在 GDM 孕婦中應(yīng)用的安全性和有效性不斷被證實，但我國尚缺乏相關(guān)研究，且這 2 種口服降糖藥均未納入我國妊娠期治療糖尿病的注冊適應(yīng)證。 但考慮對于胰島素用量較大或拒絕應(yīng)用胰島素的孕婦，應(yīng)用上述口服降糖藥物的潛在風險遠遠小于未控制的妊娠期高血糖本身對胎兒的危害。因此，在知情同意的基礎(chǔ)上，部分GDM 孕婦可慎用。,二、妊娠期,6、口服降糖藥在GDM孕婦中的應(yīng)用 1格列本脲：是臨床應(yīng)用最廣泛的治療GDM 的口服降糖藥，作用靶器官為胰腺，99%以蛋白結(jié)合形式存在，極少通過胎盤屏障。目前臨床研究顯示，妊娠中、晚期GDM 孕婦應(yīng)用格列本脲與胰島素治療相比，療效一致，但前者使

22、用方便，且價格便宜。但用藥后發(fā)生子癇前期和新生兒黃疸需光療的風險升高，少部分孕婦有惡心、頭痛及低血糖反應(yīng)。 2. 二甲雙胍：可增加胰島素的敏感性，目前的資料顯示，妊娠早期應(yīng)用對胎兒無致畸性，在多囊卵巢綜合征的治療過程中對早期妊娠的維持有重要作用。由于該藥可以透過胎盤屏障，妊娠中晚期應(yīng)用對胎兒的遠期安全性尚有待證實。,三、分娩時機及方式,1、分娩時機 1）無需胰島素治療而血糖控制達標的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。 2）PGDM及胰島素治療的GDM 孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴密監(jiān)測下，妊娠39 周后可終止妊娠；血糖控制不滿意

23、或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機。 3）糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴密監(jiān)護，終止妊娠時機應(yīng)個體化。,三、分娩時機及方式,2、分娩方式 糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征。決定陰道分娩者，應(yīng)制定分娩計劃，產(chǎn)程中密切監(jiān)測孕婦的血糖、宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過長。 擇期剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征為糖尿病伴嚴重微血管病變，或其他產(chǎn)科指征。妊娠期血糖控制不好、胎兒偏大（尤其估計胎兒體質(zhì)量4250g者）或既往有死胎、死產(chǎn)史者，應(yīng)適當放寬剖宮產(chǎn)指征。,四、特殊情況下的處理,1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則 1)使用原則：手術(shù)前后、產(chǎn)程中、產(chǎn)后非正常飲食期間應(yīng)停用所有皮下注射胰島

24、素，改用胰島素靜脈滴注，以避免出現(xiàn)高血糖或低血糖。應(yīng)給孕產(chǎn)婦提供足夠的葡萄糖，以滿足基礎(chǔ)代謝需要和應(yīng)激狀態(tài)下的能量消耗；供給胰島素，防止DKA 的發(fā)生、控制高血糖、利于葡萄糖的利用；保持適當血容量和電解質(zhì)代謝平衡。 2)產(chǎn)程中或手術(shù)前的檢查：必須檢測血糖、尿酮體水平。擇期手術(shù)還需檢查電解質(zhì)、血氣分析和肝腎功能。,四、特殊情況下的處理,1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則 3)胰島素使用方法： 每 1-2 小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖值維持小劑量胰島素靜脈滴注。妊娠期應(yīng)用胰島素控制血糖者計劃分娩時，引產(chǎn)前1d 睡前正常使用中效胰島素；引產(chǎn)當日停用早餐前胰島素，并給予 0.9% 氯化鈉注射液靜脈內(nèi)滴

25、注。,四、特殊情況下的處理,1、分娩期及圍手術(shù)期胰島素的使用原則,四、特殊情況下的處理,2、妊娠合并DKA的處理 1）臨床表現(xiàn)及診斷：惡心、嘔吐、乏力、口渴、多飲、多尿，少數(shù)伴有腹痛；皮膚黏膜干燥、眼球下陷、呼氣有酮臭味，病情嚴重者出現(xiàn)意識障礙或昏迷；實驗室檢查顯示高血糖 13.9mmol/L(250 mg/dl)、尿酮體陽性、血 pH5mmol/L、電解質(zhì)紊亂。 2）發(fā)病誘因：妊娠期間漏診、未及時診斷或治療的糖尿??；胰島素治療不規(guī)范；飲食控制不合理；產(chǎn)程中和手術(shù)前后應(yīng)激狀態(tài)；合并感染；使用糖皮質(zhì)激素等。,四、特殊情況下的處理,2、妊娠合并 DKA 的處理 3）治療原則：給予胰島素降低血糖、糾

26、正代謝和電解質(zhì)紊亂、改善循環(huán)、去除誘因。 4) 注意事項：補液原則先快后慢、先鹽后糖；注意出入量平衡。開始靜脈胰島素治療且患者有尿后要及時補鉀，避免出現(xiàn)嚴重低血鉀。當 pH7.2或二氧化碳結(jié)合力 15mmol/L時停止補堿。,2、妊娠合并 DKA 的處理,監(jiān)測血糖：每小時監(jiān)測 1 次血糖，要求平均每小時血糖下降 3.9-5.6 mmol/L 或超過靜脈滴注前血糖水平的 30%。達不到此標準者可能存在胰島素抵抗，應(yīng)將胰島素用量加倍。,血糖過高者 (16.6 mmol/L）先予胰島素 0.2-0.4 U/kg 一次性靜脈注射,胰島素持續(xù)靜脈滴注：0.9% 氯化鈉注射液 + 胰島素，按胰島素 0.1 U/(kg.h)或 4-6 U/h 的速度輸入,當血糖降至 13.9 mmol/L，將 0.9% 氯化鈉注射液改為 5% 葡萄糖液或葡萄糖鹽水，每 2-4 克葡萄糖加入1U 胰島素,血糖降至 11.1 mmol/L 以下、尿酮體陰性、并可平穩(wěn)過渡到餐前皮下注射治療時停止補液,四、特殊情況下的處理,四、特殊情況下的處理,3、產(chǎn)后處理 1）產(chǎn)后胰島素的應(yīng)用：產(chǎn)后血糖控制目標以及胰島素應(yīng)用，參照非妊娠期血糖控制標準。 a、 妊娠期應(yīng)用胰島素的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后禁食或未能恢復正常飲