俯臥位通氣參考幻燈片.ppt

1、俯臥位通氣(Prone Position Ventilation PPV),重癥醫(yī)學(xué)科,於江泉 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,1,1.概念、歷史及現(xiàn)狀 2.改善氧合的機(jī)制 3.對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響 4.適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥 減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,2,概念,利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯臥位(prone position，PP)進(jìn)行機(jī)械通氣,3,俯臥位通氣重要嗎？,4,1974年Bryan發(fā)現(xiàn)護(hù)理呼吸衰竭患者,取俯臥位對(duì)患者有益 1976年P(guān)iehl首次報(bào)道5例ARDS患者俯臥位通氣氧合顯著改善,歷 史,Piehl MA,Crit Care Med ,1976,

2、4(1),5,PS I 研究,在意大利和瑞士30個(gè)中心RCT 1996.121999.10共304例ARDS病人隨機(jī)分2組 俯臥位組每天進(jìn)行至少6小時(shí)俯臥位通氣，持續(xù)10天,Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573,6,PS I 研究,氧合改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573,7,PS I 研究,Gattinoni L,et al.N Engl J Med, 2001,345:568-573,并發(fā)癥兩組總體上無(wú)明顯差別,8,Sachin Sud , CMAJ,2

3、008,2008薈萃分析病死率比較,9,Sachin Sud , CMAJ,2008,2008薈萃分析機(jī)械通氣效果比較,10,2008薈萃分析呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎比較,Sachin Sud , CMAJ,2008,11,Sachin Sud , CMAJ,2008,2008薈萃分析壓瘡比較,12,PS II 研究,Taccone P.JAMA. 2009;302(18),意大利23個(gè)中心和西班牙2個(gè)中心 2004年1月2008年6月,13,PS II 研究,Taccone P.JAMA. 2009;302(18),病死率包括分層分析均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,每天20小時(shí)PPV是否合適,14,Gattinon

4、i L.Minerva anestesiologica. 2010,76,Gattinoni meta-analysis,15,1.概念、歷史及現(xiàn)狀 2.改善氧合的機(jī)制 3.對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響 4.適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥,16,正常情況下的呼吸生理,跨肺壓（Ptp）=肺泡壓（PA）-胸膜腔內(nèi)壓（Ppl） 肺通氣量由上至下逐漸遞增，肺底部是肺尖部的3倍,17,正常情況下的呼吸生理,直立位及仰臥位：肺通氣主要集中在下垂區(qū) 俯臥位：不同區(qū)域的通氣較仰臥位時(shí)均勻,18,ARDS的病例生理改變,肺毛細(xì)血管內(nèi)皮的損傷， 通透性增加,型肺泡上皮細(xì)胞損傷， 表面活性物質(zhì)缺失,肺泡水腫 肺泡萎縮,透明

5、膜的形成，氧彌散障礙 V/Q比例失調(diào) 微肺不張 肺內(nèi)分流 肺順應(yīng)性 功能殘氣量,呼吸窘迫 難治性低氧血癥,廣泛肺損傷和微循環(huán)障礙,19,ALI/ARDS病人肺通氣和血流分布,多種原因最終導(dǎo)致下垂肺區(qū)內(nèi)的氣體擠向非下垂區(qū),20,ALI/ARDS病人肺通氣和血流分布,ARDS時(shí)，缺氧性肺血管收縮、閉塞，非血管外部受壓等因素導(dǎo)致V/Q比例失調(diào),21,不同V/Q時(shí)的呼吸生理、病理狀況,22,俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制,SP時(shí)前胸向后背部存在胸腔壓力的梯度，負(fù)值逐漸變小，跨肺壓相應(yīng)減少，使背部肺組織容易閉陷，產(chǎn)生通氣不足 轉(zhuǎn)為PP后，則使垂直線上這種壓力梯度減少，跨肺壓力趨向一致，各部分肺的通氣比較均勻

6、低氧性肺血管收縮,血流代償?shù)亓飨蛲饬己脜^(qū)域,同時(shí)由于重力因素的作用，體位對(duì)血流分布的影響很小，因此俯臥位通氣能夠減少肺內(nèi)分流，改善V/Q比,23,PPV改善V/Q比,12例ARDS病人納入研究 監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)變化 MIGET(multiple inert gas elimination technique)技術(shù)測(cè)定Va/Q值的變化,Pappert ,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516,24,Pappert ,D,er al.Chest,1994,106:1511-1516,俯臥位使Va/Q正常區(qū)增加124%，分流減少115%，同時(shí)PaO2/FiO2的改善與Va/Q

7、正常區(qū)變化呈顯著相關(guān)(r=0.81),PPV改善V/Q比,25,2006 The Biochemical Society,26,2006 The Biochemical Society,27,28,俯臥位通氣改善氧合的機(jī)制,其他次要機(jī)制可能有： 功能殘氣量的增加 改善膈肌的運(yùn)動(dòng) 心臟和縱隔對(duì)下垂肺區(qū)的壓迫減少 氣管內(nèi)分泌物由于重力作用得到良好的引流,29,Albert RK,et al.Am Rev Respir Dis, 1987,135:628-633,在油酸致ARDS的動(dòng)物模型中俯位使FRC增加,30,對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)的影響,Krayer認(rèn)為PP時(shí)背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位,使局部肺組織復(fù)張,減少V/

8、Q比例失調(diào) Pelosi通過測(cè)定腹內(nèi)壓發(fā)現(xiàn),體位改變前后無(wú)變化,認(rèn)為體位對(duì)整個(gè)橫隔的阻力、順應(yīng)性無(wú)明顯影響,Krayer S,et al. anesthesiology,1989,70:891-898 Pelosi P, et al. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:387-393,31,心臟和縱隔的影響,Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665,32,仰臥位:左側(cè)從(7士4)%增加到(42土8)%;右側(cè)從(11士4)%增加到(16土4)%俯臥位:左右兩側(cè)增加在1%4%,心臟和

9、縱隔的影響,Albert RK,et al.Am J Respir Crit Care Med,2000 161:16601665,33,1.概念、歷史及現(xiàn)狀 2.改善氧合的機(jī)制 3.對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響 4.適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥,34,對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響,17例擇期手術(shù)的全麻病人中監(jiān)測(cè)仰臥位轉(zhuǎn)為俯臥位后的變化呼吸力學(xué),Pelosi P,et al.Anesth Analg,1995,80:955-960,35,對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393,共16個(gè)病人（ALI

10、 5例/ARDS 11例）納入研究，患者基礎(chǔ)心肺功能良好 分別監(jiān)測(cè)SP（基礎(chǔ)值）、PP 30和120min以及恢復(fù)SP 30min后的一些呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),36,對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響,Pelosi P,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998;157:387393,37,1.概念、歷史及現(xiàn)狀 2.改善氧合的機(jī)制 3.對(duì)呼吸力學(xué)、血流動(dòng)力學(xué)的影響 4.適應(yīng)癥、禁忌癥及并發(fā)癥,38,適合人群,適用于氧合障礙的病人 無(wú)論任何原因的肺水腫，合理使用PEEP仍不能將FiO2降至60%以下，或者氧合指數(shù)100mmHg 在ALI/ARDS早期，即使沒有嚴(yán)重的氧

11、合障礙，也可以使用,39,俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng),俯臥位2小時(shí)后，新的重力依賴區(qū)形成,目前對(duì)俯臥位通氣時(shí)長(zhǎng)問題無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí) 一般認(rèn)為不應(yīng)過長(zhǎng)，兩小時(shí)為宜，但應(yīng)個(gè)體化,40,41,42,43,44,45,禁忌證,血流動(dòng)力學(xué)異常不穩(wěn)定 顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重腹腔高壓 急性出血 脊柱損傷 骨科手術(shù)或不穩(wěn)定性骨折 近期腹部手術(shù) 妊娠 骨科手術(shù) 廣泛皮膚損傷,46,并發(fā)癥,皮膚壓傷、水腫、壞死 外周神經(jīng)損傷 肌肉損傷 角膜潰瘍 低血壓 插管和其他引流管的壓迫和移位 少見：心律失常、視網(wǎng)膜損傷等,47,并發(fā)癥 SP VS PP,Sud S,et al. CMAJ,2008;178:1153-61,48,俯臥位通氣可改善是糾正ARDS患者低氧血癥的重要手段，但對(duì)目前認(rèn)為并不能提高患者生存率 Prone positioning in such patients may prevent imminent death and al